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1、教学目标：熟练掌握胸部体格检查的手法，内容及顺序-舒勰辉,心肺部检查,教学内容：体表标志胸廓、胸壁、乳房肺和胸膜呼吸系统常见疾病的主要症状和体征心脏检查血管检查循环系统常见疾病的主要症状和体征,心肺部检查,一、体表标志,一、体表标志,胸骨角：两侧分别与左右第2肋软骨相连；腹上角：=胸骨下角；肩胛骨：胸后壁28肋肩胛下角：平第7或第8肋、第8胸椎；脊柱棘突：后正中线，第7颈椎棘突。右主支气管短粗陡直,一、体表标志,一、体表标志,一、体表标志,胸壁：观察有无静脉充盈或曲张、有无皮下气肿、有无胸壁压痛、肋间隙有无回缩或膨隆。胸廓：正常约1:1.5,二、胸壁、胸廓、乳房,胸廓一侧变形：胸腔大量积液、气
2、胸、肺不张、胸膜粘连胸廓局部隆起：皮下气肿、心脏增大、胸壁肿瘤乳房：乳头平第4肋间隙视：乳房皮肤局部有无红肿热痛、有无橘皮样改变、有无皮肤破溃、有无局部皮肤固定 乳头有无回缩、溢乳或其他分泌物,二、胸廓、胸壁、乳房,二、胸廓、胸壁、乳房,触：健侧患侧。注意有无触痛及包块。,（一）视：呼吸运动:正常男性及儿童的呼吸以膈肌运动为主（腹式呼吸），正常女性的呼吸则以肋间肌运动为主（胸式呼吸）。有无三凹征、呼吸困难,三、肺和胸膜,2.呼吸频率（1220次/分）：呼吸过速超过20次/分 呼吸过缓小于12次/分 呼吸深度变化浅快、深快 3.呼吸节律 潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸,三、肺和胸膜,
3、（二）触诊 1.胸廓扩张度：正常：两侧对称 异常：大量胸腔积、大量气胸、胸膜增厚、肺不张、肺实变,三、肺和胸膜,三、肺和胸膜,注意事项：双手置于肋缘拇指指向剑突双手对称,三、肺和胸膜,三、肺和胸膜,注意事项：双手置于第10肋水平拇指与中线平行双手对称将皮肤向中线轻推,三、肺和胸膜,2.语音震颤：,三、肺和胸膜,注意事项：上下内外前后前3后4,3.胸膜摩擦感：当急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面粗糙，呼吸时两层胸膜摩擦，发出类似皮革相互摩擦的感觉，检查者双手置于胸廓的前下侧部（胸廓动度最大的区域）可触及。,三、肺和胸膜,（三）叩1.叩诊手法：直接叩诊法、间接叩诊法2.叩诊顺序：前胸壁
4、：锁骨中线、腋前线(锁骨上窝开 始，避开心脏)侧胸壁：腋中线、腋后线(腋窝开始)背部：肩胛线（避开肩胛线）注：叩诊是板指置于肋间隙与肋骨平行 左右、上下、内外对比,三、肺和胸膜,3.叩诊内容：听叩诊音 正常：清音、相对浊音（与邻近脏器重叠时）异常：过清音 鼓音 浊音 实音 叩肺边界 肺上界：斜方肌前缘中央向两边叩 5cm 肺前界：右侧胸骨线 左侧胸骨旁线 肺下界：6、8、10（左侧锁骨中线受心脏的影响不做肺下界叩诊）（右侧清浊实）肺下界移动度 68cm,三、肺和胸膜,三、肺和胸膜,（四）听诊 听诊的顺序：肺尖 自上而下 前胸部、侧胸部和背部 上下、左右对称的部位进行对比,三、肺和胸膜,正常呼吸
5、音：1.气管呼吸音：空气进出气管所发出的声音 胸外气管 无临床意义2.支气管呼吸音：吸入的空气在声门、气管或主支气管 形成湍流所产生 的声音。喉部+锁骨上窝+背部6、7颈椎及1、2胸椎 3.支气管肺泡呼吸音：混合呼吸音 胸骨两侧1、2肋间隙+肩甲间区3、4胸椎+肺尖4.肺泡呼吸音：叹气样/柔和吹风样fu-fu声 大部分肺野,三、肺和胸膜,异常呼吸音：1.呼吸音的位置、性质、时项、音调、持续时间等异常。2.湿罗音：=水泡音 气过水声 局限性：提示局部病变 如肺炎、肺结核、支扩等 两侧肺底：肺淤血（心力衰竭）、支气管肺炎 双肺满布：急性肺水肿（急性左心衰）、严重支肺3.干啰音：哮鸣音干啰音 空气经
6、过狭窄处发生湍流 双侧：支哮、慢支炎、心源性哮喘 局部：局部支气管狭窄（肿瘤）、结核,三、肺和胸膜,4.语音共振：声响响亮清晰、音节含糊难辨。气管及支气管处声音最强。实变时增强，积液、积气及水肿时减弱。5.胸膜摩擦音：同胸膜摩擦感。前下侧胸壁（腋中线）,三、肺和胸膜,1.大叶性肺炎：受凉后 铁锈色痰2.慢支炎并肺气肿：慢性咳嗽咳痰每年3个月，2年 桶状胸 过清音（肺气肿）3.支气管哮喘：变态反应为主的慢性气道炎症 可逆性4.胸腔积液：300ml症状不明显,500ml 胸闷、气短 追溯病因（心衰、肿瘤、结核等）浊音5.气胸：瘦长体型 鼓音,四、常见疾病的主要症状和体征,1.视：心前区肥大：先天性
7、心脏病 心尖搏动：第五肋间 左锁中线内0.51.0cm 直径2.02.5cm,五、心脏检查,2.触：全手掌小鱼际肌一/两指指腹 内容：心尖及心前区搏动 震颤（猫喘）心包摩擦感：心前区或胸骨左缘3、4肋间,五、心脏检查,3.叩：确定心界大小、形状 手法：板指置于肋间 顺序：左右 外内（左侧自心尖搏动外2-3cm处）逐个肋间向上（肝上界第2肋间）,五、心脏检查,正常成人心脏相对浊音界：,起点为胸骨中线,五、心脏检查,五、心脏检查,狭窄？关闭不全？,五、心脏检查,4.听诊：,五、心脏检查,听诊顺序：二尖瓣区：心尖区 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨有缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨
8、左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨左缘4、5肋间,五、心脏检查,听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。额外心音：第四心音 病理性舒张期 奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音收缩期 早期喷射音、中晚期喀刺音,五、心脏检查,心脏杂音 最响部位、时期、性质 传导、强度 体位、运动、呼吸的影响 n/6 心包摩擦音 心前区或胸骨左缘第3、4肋间,五、心脏检查,房颤的听诊特点：1.心律绝对不齐 2.第一心音强弱不等 3.脉率少于心率,五、心脏检查,1、水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水 见于主闭、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血等。前臂高举过头2、交替脉：强弱交替 左心室收缩力强弱交替 见于主闭、左
9、心衰（重要体征）、高心病等 3、奇脉：=吸停脉，吸气时脉搏明显减弱或消失 左心室射血量减少4、无脉：脉搏消失 休克、大动脉炎,六、血管检查,周围血管征：1.枪击音：大动脉表面闻及与心跳一致的短促枪击声2.Duroziez双重杂音：大血管表面闻及的双期吹风样杂音3.毛细血管搏动征：用手指轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇黏膜，使局部发白，当心脏收缩、舒张时，发白的局部边缘发生有规律的红白交替。主闭、甲亢、严重贫血静脉血流方向检查,六、血管检查,1.二狭：呼吸困难、咯血、咳嗽、声音嘶哑（左房压迫喉返神经）杂音：二尖瓣面容、心尖区低调隆隆样舒张中晚期2.二闭：心尖区全收缩期吹风样杂音3.心包积液：心尖搏动减弱或消失 颈静脉怒张4.心力衰竭：左心衰：（肺淤血）劳力性呼吸困难、夜间阵发性 呼吸困难、端坐呼吸困难 右心衰：（体循环淤血）颈静脉怒张、水肿,七、常见疾病主要症状和体征,
