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1、梁芳,护理文书,护理文书的概念,临床护理文书是指护士在临床活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断病人护理问题，及为解决病人问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,临床护理文书书写基本原则1,1.符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求2.符合护理工作管理规范（广东省卫生厅编）、3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4.客观、真实、准确、及时、完整5.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平,临床护理文书书写基本原则2,7.护理文书书写的时间：护理文书书写应当
2、体现实时性，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写8.护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着流动护理工作站（车）前移到病房或任何护理场所。护士在哪里工作就在哪记录，随时做随时记9.护理文书的书写方式要体现和适应临床还是分层管理、连续排班和责任制全人护理工作模式10.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责11.健全临床护理文书书写和管理制度12.在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进,护理文书书写基本要求1,1.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2.护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译
3、名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清析、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上，再改正，并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。,护理文书书写基本要求2,4.护理文书应当由相应的护士签全名，并清晰容易辨认。实习生或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅后签名方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改后并签名。5.护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘制用
4、蓝色及红色。,护理文书书写基本要求3,6.为确保病人安全而设计的各种安全警示，如药物过敏，防跌倒，防坠床，防烫伤，防自杀等，提供给病人时要在护理记录中写起始时间。7.实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8.因抢救而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6小时内及时据实补记。,护理文书管理制度1,1.危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。2.护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能量的培养，重视护理文书书写过程质量控制，护理文书质量控制权限下放到组长，高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。,护理文书管理制度2,3.护士应熟悉护理记
5、录单、专科护理单等各种类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。4.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己 的法律权利，做好住院病历的管理，病理车加锁，注意防止病历被盗、抢夺。,护理文书管理制度3,5.护理文书解决争议过程中的重要举证资料，护理文书或记录必须按照医疗机构病历管理规范的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保证其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。6.可复印的护理资料：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单；不可复印的护理资料：首次护理记录单、专科护理单、交班本。,护理文书管理制度4,
6、7.各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签字”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序排放，以利查询。8.各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意备案后，方可在临床使用。,护理文书质量的分级管理,科室护理文书质量分三级管理：一级为责任护士、二级为护理组长、三级为护士长及专科护士。各级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析、总结，并提出改进意见和跟进实施效果。各层级人员的职责应在护理实践中得到良好的体现，并反应在相应的护理文书 上。临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程，护
7、士记录的质量取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否 得到上级护士的及时指导，获得充分的培训和带教。,体温单的记录法：,楣栏及日期、日数、时间的填写要求：一、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期填写格式为年-月-日，例如：2003-01-10。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭号“”并写上转至的病区/床。例如：病人从消化内科转入胃肠外科，病区：消化内科 胃肠外科，床号：15 30二、日期：每页一日填写格式为年-月-日（例如：03-3-28），其余6天，只填表写日期；如遇到新的月份，应填
8、月日（例如：4-20)，遇到新的年度，填写年-月-日 三、住院日数：从入院当天起为第一天，连续写至出院。,四、手术或产后日数：（用红笔填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一次手术日期，改写为II0，依次填写到手术后10天止。五、时间：体温单绘制一般4小时为一间隔。如：4-8-12-4-8-12或2-6-10-2-6-10。上午、下午隔开。六、体温单总体要求：均统一用蓝（黑）笔书写，除指定用红笔的部分；没涂、刮，版面整洁。,40横线以上的内容填写（红笔）：在相应的时间内，纵向顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术不写时间外，其它均应写出相应时间，要
9、求具体到时和分，转入时间由转入病区填写，转入与转入时间之间的竖折号占一格。时间用24小时制。,40横线以下的内容填写：体温记录法：1、体温每小格0。2。2、体温用黑（蓝）签字笔填写，黑（蓝）圆点表示口温，黑（蓝）叉表示腋温，黑（蓝）圆圆表示肛温。3、相邻两次体温之间用黑（蓝）线相连，若体温在粗线上不必连接。,4、物理降温30分钟后测得的体温，以红圆圈表示，并用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次再测的体温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化情况记录在“记理记录单”中。,5、如体温低于35，则在35以下用黑（蓝）笔写“体温不升
10、“。6、患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用黑（蓝）笔以一小写英文字母“V”表示核实。7、患者如拒测或因外出进行诊疗话动以及请假而未测体温，在34-35之间用黑（蓝）笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。,脉搏记录法：1、脉搏记录每小格表示4次。红圆点表示脉搏率（次/分），红圆圈表示心率（次/分）。2、相邻两次脉搏率之间用红线相连，若脉搏率在粗线上不必连接。3、脉搏率与其它生命体征重叠时的表示法：脉搏率与体温重叠时，用黑叉外画红圆圈的符号表示；脉搏率与肛温重叠时，用黑（蓝）圆圈表示心率，红圆点的符号表示；脉搏率与口温重叠时，用黑（蓝）圆点外画红圆圈符号表
11、示。4、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘结果，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾用红线相连。,呼吸记录法：1、呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。2、呼吸次数用数字表示，在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下，新启页也应先上后下。3、人工辅助呼吸的病人用黑（蓝）笔在35以下，相应的时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。,下栏内容的填写：1.下栏内容包括：总入液量、排出量(大便、尿量、其它)、血压mmHg、体重kg、皮试、其它等。2.下栏各项除皮试阳性用红笔填写（十）外，其余各项均用黑（蓝）笔填写，因己注明单位，只填写数
12、字即可。,3.总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量”栏内。观察、测量和记录时，保证时间和量的准确。4.尿量记录法：如为导尿，尿量则以“/c”记录之。小便失禁时用“*”字表示。,大便记录法：大便每24小时统计一次，统计前一天15：00至当天15：00时的大便次数或量，并将大便次数或量填写在体温单下栏相应表格内。如大便失禁或假肛，用“*”记录之。根据护理常规或医嘱分次记录时，可将次数、量和性状记录在“护理记录单“内。,灌肠后排便的记录方法：1、灌肠后排便1次，记录为：1/E2、灌肠后无大便，记录为：0/
13、E 3、灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次,记录为 4、清洁灌肠后大便多次，记录为：*/E,血压、体重：按护理常规、病情或医嘱测量并记录，每周至少一次。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。新生儿每周称体重2次，需增加年龄7天。14岁以下的儿童可不测血压（或遵医嘱）。,其它：根据医嘱或病情需要可将24小时 痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入其它栏内。住院周数：用阿拉伯数字填写。,T、P、R、BP 测量常规,1.T、P、R:新入、手术、体温在37.5-38.9的患者，常规测量4次（8-12-16-20），连测3天正常后改每日1次
14、；2.体温39及危、重患者每4小时测量1次（或遵医嘱），体温恢复正常3天或停病危重后改每日1次。3.测得的体温记录在体温单上，相邻两次用蓝（黑）笔相连，如因手术、外出、巨测而漏测则相邻两次断开不连。,4.手术病人T、P、R、BP测量常规：局麻术后常规测量1次；全麻或其他麻醉病人每30-60分钟1次，直到病人清醒或血压稳定为止（或遵医嘱）。5.由急诊送入手术的病人：体温单上的入院时间以入病房的时间为准，体温单上的入院、手术由病房护士填写（入院写第一格，手术写第二格）.6.BP的记录方法：QD/BID测得的血压记录在体温单上,TID以上的除早7、晚7的血压记录在体温单上，其余血压受体温单格式的限制
15、，应记录在护理护理单上。,医嘱单,1.使用蓝（黑）笔书写2.眉栏填写完整，无涂刮，页码连接正确3.同一时间的医嘱可封头、封尾，中间用直线连接，签全名，双人签名以分子为老师，分母为学生或下级护士4.取消医嘱医师、护士在空白处签名5.采用24小时制6.对有疑义或不符要求的医嘱，必须问清楚再执行,护理记录单,根据各专科选择，有1.内科（心血管、消化、呼吸、血液、内分泌、肾病等专科）2.外科（普外、骨外、泌外、神经外、心胸外等专科）3.妇产科（妇科、产科）4.儿科（普儿、新生儿）,护理记录单书写说明1,1.眉栏填写完整，统一使用蓝（黑）笔书写2.日期按“年-月-日”的格式填写，如2013-7-18，时
16、间采用24小时制，具体到分钟，如“20：16”。3.T、P/HR、R、BP按常规或遵医嘱记录，只写数字，不写单位4.意识状态：以“清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄”来描述,护理记录单书写说明2,5.出入量：在“出/入”栏内记录内容可简化，可不必写具体药名，只写“静滴”“500”、“稀饭”“200”、“尿”“800”就可；每天7:00进行24小时总结或根据医嘱4小时、12小时小结。,护理记录单书写说明3,6.自选部分:病情观察和护理措施可根据医嘱和病情在空格处添加，责任护士或高级责任护士应该根据专科特点和患者的实际要求提出观察的项目，以指导各班护士观察记录，保证护理工作的连续性，护理措施应根据观察的项目，正确落实，并有效果观察。,护理记录单书写说明4,7.特殊情况记录栏：使用医学术语，顶格书写，体现“实时性”、“连续性”、特殊检查、治疗、倾入性护理操作要有记录，或有告知书（导尿、插胃管、中心静脉置管等）。各种警示有记录，并注明起止时间（病危、重、禁食、一级护理等）,专科护理单的选择,1.ADL评估单2.压疮评估单3.跌倒护理单4.疼痛护理单5.DVT护理单6.输血护理单7.侯产记录单等。根据专科特点自行选用,入院评估单、出院小结,1.由责任护士当班完成2.内容完整、无缺项、漏项、无涂改3.资料收集准确、完整，体现专科特点4.有签名和时间,各科护理记录单,谢谢各位！,
