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1、教学查房-慢性阻塞性肺疾病伴急性加重,南昌市第三医院 呼吸科第三医院 呼吸科南昌市第十,Case,一、一般情况患者，罗XX，男，84岁，已婚，湾里区人，家住湾里区磨盘山北路22号，住院号377042。床号06床。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘20年余，再发伴加重2天。既往史：有冠心病史，规律服用立普妥、阿司匹林治疗，有胃炎史，无外伤及手术史，无药物食物过敏史。有吸烟史50年，平均每天20支，戒烟约10年。家族史：无家族性遗传病。,入院查体：体温：36.5 脉搏：96次/分 呼吸：24次/分 血压135/76mmHg，神志清楚，表情痛苦，扶入病房，急性病容。唇无发绀，桶状胸，肋间隙增宽，触觉语颤减弱
2、，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及干湿性啰音。心前区无隆起，可见剑突下搏动，心率96次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢呈凹陷性水肿。生理放射存在，病理放射未引出。,实验室检查,血液分析：WBC 6.67109/L，N%78.3%，L11.8%，Hb 107g/L。CRP 2.0ug/ml动脉血气：PH 7.320 PO2 65mmHg,PCO2 26mmHg,HCO3-13.4mmol/L，BE-12.7mmol/L，sO2 90%肝肾功能正常血脂：TG 0.41mmol/L痰培养：甲型链球菌及非致病奈瑟菌,肺功能
3、检查,肺部CT,入院诊断,1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染2.慢性肺源性心脏病3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.心功能II级5.慢性胃炎,诊治经过,入院后给予低流量氧疗行抗感染（头孢美唑钠）、平喘（多索茶碱、甲强龙）、改善循环（丹参酮）、利尿（呋塞米）及清热解毒（喜炎平）等治疗现患者胸闷、气喘等症状较前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，无畏寒、发热，夜间可平卧。,讨论,慢性阻塞性肺疾病（COPD）现状,慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。2017年进行的一项大型流行病学研究显示，我国40岁以上人
4、群COPD患病率为13.7%，全国约1亿。且每年COPD患者反复出现COPD急性加重即AECOPD者约有几百万，因COPD死亡者每年达100万以上。,何谓慢性阻塞性肺疾病（COPD）,慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。GOLD2018沿用GOLD2017的定义”慢阻肺是可防可治的常见病，以持续性呼吸道症状和气流受限为特点，常与有毒颗粒或气体的显著暴露引起的气道和/或肺泡异常有关”,COPD的临床表现有哪些？,临床表现,体征,早期可无异常，随疾病进展出现以下体征：视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严
5、重者可有缩唇呼吸等；触诊：双侧语颤减弱。叩诊：肺部呈过清音，心浊音界变小，肺下界和肝浊音界下降。听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。,COPD常见并发症有哪些？,慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和（或）高碳酸血症，可具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。自发性气胸 如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑自发性气胸，通过X线检查可确诊。慢性肺源性心脏病 由于COPD肺病变引起血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全。,诊断标
6、准,根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析。肺功能是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70，确定存在持续性气流受限，诊断为COPD。GOLD2018更新内容：在利用肺功能检查评价气流受限时，考虑到某些患者在下一次测量时FEV1/FVC会随生理性变化而改变，若使用支扩剂后FEV1/FVC介于，应在另一场合再次测量以确诊。,COPD病情综合评估(GOLD2017),鉴别诊断,支气管哮喘：早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，哮喘家族史，气流阻塞大部分可逆。,充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻细湿啰音，胸部X线示
7、心脏扩大、肺水肿，肺功能测定示限制性通气障碍。,支气管扩张：大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音、杵状指，胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。,其他：如肺结核、弥漫性泛细支气管炎等。,GOLD2016，提出治疗的目标是：减少症状（缓解症状、改善运动耐量、改善身体状况）、降低风险（预防疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率）、防治和治疗合并症，防止或尽量减少治疗的副作用。目前在我国临床针对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的药物治疗尚不规范，存在过度治疗、不合理用药等现象。,COPD的治疗,COPD的治疗,稳定期治疗 一、教育与管理：二、控制职业性或环境污染，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体
8、吸入三、药物治疗1.支气管舒张剂：受体激动剂（短效有沙丁胺醇、长效有沙美特罗和福莫特罗）抗胆碱药：短效有异丙托溴铵、长效有塞托溴铵。茶碱类药物：2.糖皮质激素,3.其他药物：如祛痰药、抗氧化剂、免疫调节剂、疫苗及中医中药等。四、戒烟治疗五、氧疗六、康复治疗七、外科治疗：包括肺容量减容术、微创肺减容术、肺大疱切除术、肺移植术。,COPD的治疗,思考题：1、COPD患者长期家庭氧疗的指征2、COPD患者为什么需要低流量、低浓度给氧,1、PO2 55mmHg或SaO288%,有或没有高碳酸血症PO2 5560mmHg或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55）2
9、、COPD是导致呼吸衰竭常见的呼吸系统疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通气功能不良的结果。慢性高碳酸血症患者呼吸中枢的化学感受器对CO2反应性差，呼吸主要靠低氧血症对颈动脉体、主动脉体感受器的刺激来维持。若吸入高浓度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激，便会抑制患者的呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2上升。,急性加重期治疗一、控制性氧疗二、抗生素三、支气管舒张剂四、糖皮质激素五、无创性机械通气 轻 中度呼衰(PO245 FiO200)六、有创性机械通气,COPD的治疗,COPD患者如何进行呼吸功能锻炼？,进行呼吸功能锻炼的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。缩唇呼吸：病人闭
10、嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出，深吸缓呼，吸气与呼气时间比未1：2或1:3，每次10-20分钟，每天两次，争取成为自然习惯。膈式或腹式呼吸：经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起，呼气时腹部下陷。,总结,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种重要的慢性呼吸系统疾病，其患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻止病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。,课后思考,COPD与支气管哮喘的异同？,建议阅读书目,协和呼吸病学（第二版）慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 2012版2018GLOD慢性阻塞性肺疾病指南,Thank You!,欢迎各位指正！,
