心脏传导(谢燕萍).ppt

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1、心脏传导阻滞,谢燕萍,心脏传导阻滞,心脏传导异常包括：病理性传导阻滞、生理性干扰脱节、传导途径异常,激动传导异常,生理性传导障碍：干扰与脱节,病理性,窦房传导阻滞、房内传导阻滞,房室阻滞（一、二度、三）,室内阻滞(左右束支，左束支分支),意外传导（超长传导、裂隙现象）,传导途径异常：预激综合征,（一）与传导异常有关的心脏解剖：心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,窦房结 SA node结间束 internodal atrial pathways房室结 AV node希氏束 AV bundle右束支 right bundle

2、 branches左束支 left bundle branchesPurkinje 纤维网 Purkinje system,心电信号传递和传导阻滞,第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断,(二)、病因与分类,病因：1.传导系统的器质损害。2.迷走神经张力 功能性抑制。3.药物的影响,分类：,部位分,窦房传导阻滞、房内传导阻滞,房室阻滞（一、二度、三度）,室内阻滞(左

3、右束支，左束支分支),阻滞程度分：一度(延缓)二度(部分中断)三度(完全中断),1.窦房阻滞,概述：1.常规不能直接描出窦房结点位看不到一度。2.三度难与窦性停搏鉴别。3.二度出现心房/心室漏搏(.P-QRS-T波t脱落)，才能诊断。,心电图特点：1.I二度I型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数2.二度II型窦房传导阻滞：P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期倍数,心内电图与体表心电图,心脏起搏传导系统某部位的病变可引起该部位传导异常,部分可由体表心电图诊断。结合心内电图可以对体表心电图所表现出的传导异

4、常进行更准确的评价。,心內电图与体表心电图,窦房结电位 心内电图可纪录到窦房结电位。体表心电图看不到窦房结电位，但规律出现且电轴正常的窦性P波提示激动起源于窦房结。,心內电图与体表心电图,心房电位 心内电图心房电位A波对应体表心电图的P波。,心内电图与体表心电图,房室结电位 心内电图中心房电位A波至希氏束电位H波之间的传导时间AH间期代表房室结传导时间 房室结传导阻滞可引起AH间期延长.体表心电图PR间期与房室结传导相关。,心内电图与体表心电图,希氏束电位 体表心电图看不到希氏束除极电位，但P波下传QRS波群提示希氏束除极。心内电图与希氏束除极对应的是微小顿挫波-H波。H波与心室电位V波之间的

5、 间期为HV间期。AH间期与HV间期之和等于PR间期。,心内电图与体表心电图,束支电位 由左束支与右束支除极引起的心室除极电位V对应体表心电图的QRS波群。,二度I型窦房传导阻滞：,P-R间期固定，P-P周期缩短直至出现长P-P周期，长P-P周期非最短P-P周期倍数,二度II型窦房传导阻滞,P-R间期固定，P-P周期固定，突然出现长P-P周期是短P-P周期倍数,2.房内阻滞,概述：,心电图特点：1.不完全性房内阻滞多见：P波增宽0.12s，出现双峰，切迹间距0.04s2.完全性房内阻滞少见：窦性P外，还可见，与其无关的P波/心房颤动波、扑动波，自成节律,前、中、后结间束,房室结,窦房结,右 房

6、,上、下房间束,左 房,一般不产生心律不齐，以不完全性房内阻滞多见，主要是上房间束障碍,3.房室传导阻滞,定义：房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断 称为房室传导阻滞,临床、生理特点：1.临床最常见的一种传导阻滞，常分析P&QRS波的关系了解房室传导2.发生在不同水平：结间束(尤其前结间束)PR延长房室结/希氏束最常见阻滞部位越低，危险性越大多数为器质病变，少数为迷走神经张力希氏束电图,(1)一度房室传导阻滞,1.机理：房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。2.心电图特点：1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期延长，时限0.20s(老年人时限0.2

7、2s)3.两次结果对比：心率不变，P-R间期延长0.04s4.可随年龄、心率而变化,P,P,P,P,P,P,P-R间期0.28s,一度房室传导阻滞,绝对不应期,相对不应期,反应期,P,P,P,P,(2)二度房室传导阻滞,机理：1.房室传导系统既有相对不应期的延长，又有绝对不应期的延长。2.既有房室传导延缓，又有房室传导的中断，出现部分P波后QRS波群 脱漏。3.根据阻滞程度的不同，又可分为两型：二度型 二度型房室传导阻滞,二度 I型(Morbiz I型)：,1.P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；2.脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如

8、此周而复始（文氏Wenckebach现象）,A:V=4:3 3:2,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞1、二度I型（文氏）房室传导阻滞 体表心电图-PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,QRS波群成组出现;因PR增量逐渐减少,故RR间期逐渐缩短。希氏束电图-AH逐渐延长直至H 波脱落,HV间期一般正常。,房室传导系统以 相对不应期延长为主 绝对不应期也有延长 既表现为传导延缓也有传导中断。,二度I型房室传导阻滞发生机制,P,P,P,P-R间期正常,P-R间期延长,P波后QRS脱 漏,二度 型(Morbiz 型),1.P-R间期固定（正常或延长）2.间断出现P波后QRS波群脱漏,房室传导阻滞,2、二

9、度II型房室传导阻滞 体表心电图-P波下传的PR 间期固定不变,间断出现QRS波群脱落,QRS波群成组出现。希氏束电图-AH间期基本不变,间断出现V脱落。,二度II型房室传导阻滞发生机制,房室传导系统以绝对不应期延长为主 相对不应期基本正常或轻度延长 主要表现为传导中断,P,P,P,P-R间期正常,P-R间期正常,P波后QRS脱漏传导中断,三度房室传导阻滞,定义、机理：1.定义：指来自房室交界区以上的激动均不能传入心室，形成房室分离。2.机理：房室传导系统绝对不应期无限延长。房室传导完全中断，出现房室分离现象。,阻滞区以上的最高节律点发出的激动控制心房,阻滞区以下的最高节律点发出的激动控制心室

10、,房室分离,阻滞区以下的最高节律点(潜在起搏点)发放激动,逸搏,交界性逸搏：QRS形态正常，频率40-60次/分,室性逸搏：QRS形态宽大畸形，频率20-40次/分,心电图特点：1.P波与QRS波群无关,各有其规律性 2.P波频率 QRS频率若偶尔出现P波下传心室，称几乎完全性房室传导阻滞,房室传导阻滞,三度房室传导阻滞 所有心房激动都不能下传心室,形成完全性房室分离:心房-由窦房结或房性异位起搏点控制;心室-由位于交界区或心室的逸搏点控制;心房率大于心室率。逸搏心律:源于交接区-交界性逸搏心律：QRS波 群不宽（合并室内传导阻滞除外）；4060次/分；源于心室-室性逸搏心律：QRS波群宽大

11、畸形；20-40次/分；,三度房室传导阻滞,1、P波与QRS波群无关，P波频率（60bpm）QRS频率，PP间隔与RR间隔各自规则2、QRS波群时间，形态正常，为交界区逸搏心律,1、病因治疗。2、I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。3、度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。4、如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,房室传导阻滞,总结一度房室传导阻滞通常是由AH 间期延长引起。二度I型房室传导阻滞（文氏现象）通常由AH间期逐渐延长引起。二度II型房室传导阻滞通常由HV传导间断中断引起。三度房室传导阻滞通常

12、由HV传导完全中断引起。,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞和二度I型房室传导阻滞通常由引起AH间期延长的房室结传导延缓引起，一般代表患者病情尚稳定，预后良好；二度II型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞通常由引起HV传导功能丧失的房室结远端阻滞引起，一般代表患者病情不稳定，需要植入永久心脏起搏器。,房室分离,当心房律与心室律无关时，即表明存在房室分离。房室分离的类型：1、病理性房室传导阻滞 由于高位起搏点前向传导异常，改由低位起搏点起搏-三度房室传导阻滞即为此类房室分离的代表。,房室分离,2、干扰性房室脱节 由于低位起搏点的自律性加速并超过高位起搏点，改由低位起搏点起搏-室性心动过速时的房室分离属于

13、此类型。,定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。室内三分支：右束支、左前分支和左后分支。,4.束支、分支阻滞,束支、分支阻滞,分类：1.右束支(完全性、不完全性)2.左束支(完全性、不完全性)3.左前分支 4.左后分支,机理：一侧阻滞后，激动从健侧心室跨越室间隔后再缓慢地激动阻滞侧心室。,根据QRS波时限是否 0.12S,完全性、不完全性,所谓完全性：两束支传导时间差别超过 40ms 健侧激动阻滞侧，表现出完全完全性的图形,右束支传导阻滞,一、解剖、临床：1.解剖：右束支细长，单侧冠状动脉供血不足，不应期比左束支长，传导阻滞多见2.临床：各种器质性心脏病，也见于正常人二、机理：激动沿左侧束支下

14、传，心室除极顺序初始正常此后异常，出现特征性的心电图改变。,右束支传导阻滞,1.正常情况：室间隔大部分靠左束支激动，右束支只引起间隔右侧面小部分除极2.阻滞时：除极无明显改变，但时间显著延缓因右束支阻滞必须靠间隔、右室壁心肌本身传导 时间延长：常左壁结束而右壁才开始除极 除极终末向量偏向右前初始向量1：右、前 瞬间向量2：左、后 终末向量3：右、前,右束支传导阻滞,心电图表现：1.V1V2导联呈rsR型，R宽大有切迹；V5V6导联呈qRs型或Rs型，s波宽钝；2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）3.V1导联R峰时间（VAT）0.05s4.继发性ST-T波改变：V1、V2导

15、联ST段轻度压低，T波倒 置；V5、V6导联ST段抬高，T波直立。,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,一、解剖、临床：1.解剖：左束支双侧冠状动脉供血，不易阻滞2.临床：多为器质性心脏病二、机理：激动沿右侧束支下传，心室除极顺序从一开始即不正常，出现特征性的心电图改变。,左束支传导阻滞,阻滞时：只能沿右束支传导间隔右侧、临近的右壁先除极，右室壁较薄，综合向量指向左、前 随后，在左室壁内迂回、缓慢传导时间延长，综合向量更偏左右前综合向量1：左、前 终末向量2：左、后（缓慢）,左束支传导阻滞,心电图表现：1.V1、V2导联呈宽大的QS型或rS型，r波极小，S波深而宽大；V5、V6呈宽阔的R波，其顶端

16、粗钝或有切迹；2.QRS时间0.12s（完全性），0.12s（不完全性）3.V5、V6 导联R峰时间（VAT）0.06s4.继发性ST-T改变：V1、V2导联ST段抬高、T波直立；V5、V6导联ST段压低、T波倒置。,左束支传导阻滞,左前分支传导异常,心电图表现：1.、avF导联呈rS型，且SIIISII2.、avL导联呈qR型，且RavLR3.电轴显著左偏-45具有肯定价值4.QRS时间一般不明显增宽,左前分支传导异常,左前分支传导异常,心电图表现：1.QRS波群右偏，在120以上2.、aVL呈rS型3.、aVF导联呈qR型，SIIISII4.QRS波群时间正常或轻度延长5.诊断还需排除其它

17、电轴右偏的情况：如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等,非特异性室内传导阻滞（IVCD）,（一）QRS波群时限=120ms（二）QRS波群形态既不符合右束支传导阻滞，也不符合左束支传导阻滞,谢谢,房室阻滞的心电图诊断热点,房室阻滞是心脏传导阻滞中最常见的一种；心电图是最常用的重要检查方法；临床心电图的进展和希氏束电图的临床应用，对心电图不断提出新的要求。,现将临床关注的有关问题讨论如下,如何认识ECG在AVB诊断中实用性和局限性一度AVB中如何分析PR间期延长的临床意义二度AVB中如何认识型 和型如何分析房室分离和诊断三度AVB,一、心电图诊断AVB的实用性和局限性,实用性,清楚记录P波和QRS波群，

18、准确测量PR间期，P与QRS关系；不仅可做出诊断，并可依程度分为三度两型，有助病情分析；希氏束电图能准确定位，但属有创检查，限制了临床广泛应用。不仅没改变心电图的重要性，反而促进了临床心电图的发展。,局限性,P与QRS的传导关系：不仅取决不应期；还受PP间期、逸搏间期和不应期生理变化影响。现有的诊断标准：没有考虑PP间期和逸搏间期对诊断的影响（见图1）,（1）AVB诊断标准需进步完善,心电图分析中应注意：,不应期明显延长，但如仍小于PP间期，不能作出诊断（图1 A）；逸搏间期2倍PP间期可造成阻滞程度加重的假象（图1 B、C）；睡眠中心率40-50bpm时出现二度型AVB，白天活动时心率达14

19、0bpm以上，房室传导正常，与自主神经影响有关（图2）。,图1 A图为常规描记行L和L，示1：1房室传导；B图为走回病房（活动）记录，示2：1AVB;C图为用阿托品后记录，示几乎完全房室分离,夜间睡眠状态出现2度I型房室传导阻滞,白天活动后（130bpm）房室传导正常,图2,（2）对阻滞区不能做出准确定位,房室阻滞的预后和治疗，不仅决定于阻滞程度，更重要的是阻滞部位 如发生在双束支水平的一度AVB，肯定有器质性病变，同时易发展成二度和三度AVB 从预后和治疗角度阻滞部位比阻滞程度更重要,（3）有些心律失常中AVB尚无诊断标准,心房颤动中如何诊断房室阻滞；预激综合征的患者如何分析正路的房室阻滞。

20、这些问题都待进步解决,二、一度房室阻滞与PR间期延长,PR间期延长是一度AVB基本ECG表现 PR间期正常不能排除一度AVB PR间期延长也不都是一度AVB PR间期能延长到何等程度？T波（或R波）前的P波能否下传心室？PR间期延长是否需要治疗？,1PR间期正常的一度房室阻滞,房内、希氏束及希氏束下的一度AVB：当传导时间轻度延长时，PR间期可在正常范围。个体差异影响：如原PR间期0.13s，PR间期延长0.05s，此时PR间期仅0.18s，却已有一度AVB。,2PR间期延长不都是一度房室阻滞,必须排除干扰引起的“生理性一度AVB”（如房速）；隐匿性早搏引起的“伪一度AVB”（见图3）；房室结

21、双径路中的蝉联现象引起的“假性一度AVB”（见图4）。,图3 隐匿性交界区早搏可酷似房室阻滞,图4 房室结双径路中，快径路被逆行隐匿除极，持续经慢径路下传,3PR间期延长的程度及意义,延长程度：多在0.210.35s，偶达1.0s显著延长（0.40s）：常提示阻滞部位在房室结 P可重在T波、ST段、甚至R波前,易误认 可影响心功能,4发生在R波前的P波能越过R波下传心室吗？,只代表正常时ERP上限（相当PR上限0.20s），有助房早未下传的临床意义分析；决不能误认为发生在T波顶峰前的P波均不能下传心室。,1,正确理解“房室交界区ERP相当于P波顶峰到T波顶峰”,PR间期延长时不能依P波与T波及

22、R波的位置关系判定P波能否下传心室 PR间期延长，相当于QRS-T后移 PR间期延长交界区ERP时，R波后移到ERP之外，在R波前存有可激间期，此期出现的P波可越过R波下传心室,2,PR间期延长QRS-T后移,图5 示AVNRT，RR为400ms，用S1S1为350ms心房起搏，发生越过R波的房室传导,图6 急性下壁心肌梗死，二度型AVB。在PR间期明显延长时，P7、P8、P14均越过R波下传心室。RR间期不等，有助排除交界区逸搏心律,5PR间期延长是否需要治疗,决定于PR间期延长的程度和对心功能的影响 PR间期0.35s，对心功能无明显影响。PR间期持续、过度延长（0.35s），可引起PR间

23、期过度延长综合征，引起二尖瓣返流及心功能不全，这时需要对PR间期过度延长给以治疗。,三度房室阻滞与房室分离,房室分离是三度AVB的基本心电图表现但房室分离三度AVB 房室分离按产生原因可分：干扰性房室分离 干扰+阻滞房室分离 三度AVB 房室分离,1干扰性房室分离,是由于心室提早激动，使本能下传的P波因遇提早激动产生的生理不应期而不能下传。心电图特点：房室分离，室率房率。,2干扰+阻滞性房室分离,（1）室率房率符合干扰性房室分离，寻找阻滞的证据。T波结束后的P波仍不能下传心室（图10）。T波结束后下传的PR间期延长（图11）。房室分离前、后心电图有一度或二度AVB表现。,图10 室率房率，符合

24、干扰性房室分离，但P3、P4远离T波却不能下传，示并存阻滞,图11 A图示不完全房室分离，室率（77bpm）房率（60bpm），P3、P6在T波结束之后下传心室，PR间期延长（0.24 s和0.28s）。B图示窦率加快时房室分离消失，出现一度房室阻滞，PR间期0.24s。,（2）房率室率，注意识别干扰的可能：逸搏间期2倍PP间期（存在干扰的可能）房室分离前后有2：1AVB（病情无变化），为二度 AVB并干扰（见图12）,图12 A图示完全房室分离，房率（73bpm）室率(44bpm)，心室为室性逸搏心律,酷似三度AVB，但逸搏周期2PP间期。B图为同日描记示2：1AVB,证实A图为2:1AVB伴干扰致完全房室分离,3三度房室阻滞的诊断,三度房室阻滞意指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），产生完全房室分离:房率室率，心室必须为缓慢的逸搏心律。严格条件：逸搏心律需45bpm；逸搏周期2倍PP间期（有助排除二度AVB）；并要求房率135bpm（以排除生理不应期影响）。,