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1、新生儿肠内营养,肠内营养的目标：达到宫内营养的生长速度,主要内容,早产儿肠道喂养营养需求新生儿肠道发育特点喂养方式和方法配方奶介绍母乳喂养特殊疾病肠内营养营养素添加,第一部分,早产儿肠道喂养营养需求,蛋白质能量碳水化合物脂肪,蛋白质,早期蛋白质摄入能改善神经系统的预后ELBW中早期蛋白质摄入和生长有关 胎龄越小早产儿蛋白质需求越高 肠道营养中蛋白质需求比静脉营养量要多，因为只有大约85%的肠内蛋白质被吸收为了获得最佳生长，肠内蛋白质摄入,蛋白质需求,加拿大儿科协会 出生体重 1000 g 3.54.0 出生体重 1000 g 3.03.6生命科学研究室 3.44.3AAP 营养委员会 3.54
2、.0ESPGHAN,2010 体重 1000 g 4.04.5 体重1000-1800 g 3.54.0,能量,在宫内，胎儿利用糖和氨基酸作为能量来源 能量摄入不当，蛋白质利用率不足 氮累积不足能量摄入过多，过多脂肪沉积，体重过快生长和预后不良有关 肠道喂养早产儿能量推荐为110-135kcal/kg/天 早产儿需最高的蛋白/能量达到最佳生长肠道摄入最佳蛋白质/能量达到最佳体重增长和身体构成,kcal/kg/d能量消耗 静息代谢率 4060 活动 05 体温调节 05 合成/生长能量消耗 15能量储存 2030能量释放 15总能量需求 90120,碳水化合物,母乳中糖水化合物主要是乳糖，一半的
3、总热卡早产儿配方奶中为多聚葡萄糖-半乳糖苷酶是将乳糖水解成葡萄糖和半乳糖，早产儿小肠乳糖酶含量较低，能有效消化乳糖-半乳糖苷酶水解多聚葡萄糖，该酶活性比-半乳糖苷酶更快达到成人水平理论上早产儿对多聚葡萄糖比乳糖更易吸收多聚葡萄糖增加热卡而不增加渗透压早产儿碳水化合物推荐量为11.6-13.2 g/kg/天,脂肪,早产儿胰腺酶、胆汁酸和脂肪酶含量低母乳能提供多种脂肪酶，包括脂蛋白酶、胆盐酯酶和非活性脂肪酶脂肪链长度越短以及饱和度越低，脂肪酸的吸收越多中链甘油三脂（6-12碳链长度）比长链甘油三酯水解更充分推荐早产儿肠道营养脂肪摄入量为4.8-6.6 g/kg/d，中链脂肪酸应少于脂肪总量的40%
4、长期喂哺含较高MCFA（80%）的配方乳，可能会导致必需脂肪酸的缺乏,第二部分,早产儿消化系统特点,食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-胃食管返流 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟-胃潴留胃排空和体位因素影响大,早产儿肠道相对较长，血管丰富肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟早产儿易发生腹胀、呕吐、胃潴留、排便无规律,小肠动力足月儿,From:C.L.Berseth,J P
5、ediatr 1990;117:777,近端十二指肠,十二指肠中段,十二指肠远端,近端空肠,小肠动力 32周早产儿,From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777,胃十二指肠结合部,十二指肠中段,近端十二指肠,远端十二指肠,肠道与肠内营养,肠道是吸收营养的主要场所肠道是主要的免疫器官胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要,各种喂养方式的小肠质量,新生儿,7天肠内营养,7天肠外营养,第三部分,胃肠内营养制剂的选择,母乳:最佳选择配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDF奶水解蛋白配方乳：纽太特、蔼尔舒、纽康特特殊早产儿奶：雅培高蛋白、雅培101,母乳,营养丰富：乳清蛋白，钙磷
6、比例，乳糖，不饱和脂肪酸铁：50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好 增强免疫：大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白发育智商：氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育谷氨酰胺是一种对细胞的生长，特别是肠上皮细胞的生长很重要的氨基酸，提高早产儿的喂养耐受，由于稳定性的问题在配方乳中几乎不存在,母乳脂肪酶具有对热不稳定性，所以只有给于未经加工的母乳才能达到对脂肪的充分吸收 脂肪在母乳中不是匀质化的，所以母乳静置一端时间后，脂肪就会分离出来，会黏附在容器、喂养管壁上而造成脂肪的丢失，供给能量不足 脂肪在母乳中是以脂肪小球的形式存在的，分布在甘油三酯的分子牛乳中缺乏脂肪
7、酶和母乳中独特的甘油三酯结构，配方乳中含有较多的中链脂肪酸（MCFA）,24,母乳喂养的功效,感染率:47%vs 29%-Hylander et al.Pediatrics 1998坏死性小肠结肠炎的发生率 6x-Lucas et al.,Lancet 1990肠内营养的耐受性改善-Schanler et al.,Pediatrics 1999出院后的再入院率-Vohr et al,.Pediatrics 2006,母乳和配方奶在8岁时预后的影响,Lucas et al.Lancet 1992,母乳,初乳：产后7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子
8、过渡乳：产后7-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加成熟乳：产后14天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质2-3%，脂肪4%，乳糖8-9%,母乳,前奶：外观较稀薄，富含水分、蛋白质后奶：外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素,早产儿母乳,蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者泵出母乳中蛋白质和能量的变异很大，即使强化后这种变异仍然明显个体化强化母乳可优化蛋白质和能量摄入,早产儿母乳,早产儿母乳和足月儿母乳不同适合早产儿,减少喂养不耐受冷藏后的母乳部分活性
9、细胞减少,脂肪丢失仍不能满足早产儿追赶生长的需要,早产儿人乳中的蛋白质含量,母乳强化剂（human milk fortifier）,AAP和ESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确保满足VLBW或ELBW的营养需求发达国家使用HMF产品已有20余年历史,母乳强化剂,促进生长降低代谢性骨病的发生率降低微量元素缺乏症的发生不增加危险性在肠道喂养量达到100ml/kg/天，并且日龄超过10天的患儿考虑开始添加母乳添加剂,我科母乳喂养实施,极低出生体重儿或医嘱注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）放置冰块，冷冻运送书面告知
10、和宣教,母亲疾病母乳喂养,不主张母乳喂养大三阳艾滋病母乳中药物浓度较高药物（苯巴比妥、乙琥胺)心功能不全III-IV巨细胞病毒感染接受放射性治疗乳房局部单纯疱疹感染活动性结核,可以母乳喂养小三阳：母乳DNA(-),但乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养SLE肾脏疾病甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶(PTU)：125-300mg/天、他巴唑：10mg/天相对安全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养正规治疗后梅毒母亲,早产儿配方乳的特点,蛋白含量高：乳清蛋白热卡高（液量少）脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）
11、,多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低脂溶性维生素含量高微量元素和钙，磷含量高 渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml),PDF,Preterm Discharge Formula营养素介于早产儿奶和足月奶之间 蛋白质含量比足月儿奶高补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸生长满意可换普通奶粉,增加热卡能量，只增加碳水化合物和脂肪会导致蛋白质含量显著少于早产儿需要量高热卡喂养（大于24 kcal/oz）只在标准配方早产儿奶（或标准强化母乳）喂养下体重增长不满意者需考虑在这些情况下需成分生长而不仅仅是体重增长,早产儿出院奶粉选择,B
12、W40W,Wt2Kg PDF 至9-12月BW1000g，P5 PDF 至9-12月 90%改足月儿奶,头围和体重的增长与神经系统发育正相关！,体重增长18g/KG/D身长1cm/周头围 0.9cm/周,第四部分,微量喂养,生后早期给予:总量10-15ml/kg/d微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿 非营养性促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境,喂养方式,1.经口喂养：34周以上,吸吮/吞咽功 能协调2.管饲喂养：适应症：60次/分；神经系统受损；吸吮/吞咽不协调；方式：推注法；间歇输注法；持续输注法,喂养时间,
13、开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁围产期窒息肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定内环境紊乱：低血糖,间隔时间：足月儿奶 Q3H(5ML的倍数)早产儿奶 Q2H 特殊配方奶粉 Q3H/Q2H,加奶方法,胃潴留任何潴留必须查体,潴留液形状：未消化、半消化、胃液潴留量：50%停奶一顿禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病,主要营养素添加,铁剂维生素A/DDHA,铁,铁的添加：时间：一般生后2周1月,足量
14、经口喂养剂量：补充量24mg/kg/day 治疗量 46mg/kg/day注意点：近期输血者（2周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；,维生素A/D,ESPGHAN 2010推荐钙：120140mg/kg/d磷：6090mg/kg/dVitamin D:8001000 IU/dVitamin A:4001000 IU/kg/d,DHA,DHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员DHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50%对胎婴儿智力和视力发育至关重要1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA 早产儿配方奶中推荐量为
15、11-27 mg/100 kcal 以及 16-39 mg/100 kcal,EVIDENCE ENOUGH?,Infantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials,J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84,DHAalso has
16、significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process;rhodopsin activation,rod and cone development,neuronal dendritic connectivity,and functional maturation of the central nervous systemAnalysis of the randomized comparisons(DHA-supplemente
17、d formula vsDHA-free formula)showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age,Lipids.2001 Sep;36(9):885-95,Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.,第五部分,坏死性小肠结肠炎,重新开奶时喂养制剂的选择：母乳最佳水解蛋白配方乳喂养的加量：开始宜慢 10ml/kg.d耐受后可增加到1520ml/kg.d,慢性肺病,特点生长发育迟缓喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食电解质紊乱：利尿剂矿
18、物质失衡：代谢性骨病，肾钙化,慢性肺病,营养支持适当限制液体提供充足的营养维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复,慢性肺病,治疗限液：150 ml/kg/d及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/d高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓奶，添加蛋白或MCT）其他：维生素A 20003000IU/d，维生素D、E等，矿物质，铁,先天性心脏病,特点营养不良和生长发育迟缓对液体量的变化敏感高代谢状态体循环缺血药物的影响并发症：肺炎，心衰,先天性心脏病,营养支持监测生长发育状态液量：容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d,胃食道返流,常见的临床问题早产儿中发生率更高可能引起
19、：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿猝死综合征等慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）,胃食道返流,治疗1.改变喂养方式减少单次喂养量延长喂养时间跨幽门喂养,2.改变配方乳加浓配方乳增稠配方乳：喂养不便特殊配方乳：抗返流配方,胃食道返流,3.体位疗法：头部抬高，左侧卧位4.药物：促进胃肠动力（吗叮啉）制酸剂(西米替叮)5.手术治疗：Nissen折叠术,外科术后,特点分解代谢旺盛：负氮平衡液体丢失或重分布：液体替代肠道消化和吸收功能障碍：短肠、造瘘治疗加强氨基酸的补充液量胃肠内营养和静脉营养,胆汁淤积,胆汁作用：脂肪乳糜化，脂肪吸收 脂溶性维生素吸收：A/D/E/K特殊配方奶粉：纽太特补充脂溶性维生素补充肠道微生态制剂,谢 谢！,
