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1、1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1C按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到:度、师资与:费落实，做?培训基地建设4严木1.住院医师培训：1 .具备临床住院医师培训基地的电质。有具体实施2 .有住院医师规范化培训计垠、体司实施方案，包括：师资、经费、空空间等支持细则。培巾孑3.课程设计、培训内容、考核符院医师规范化培训要求。定执行住院医师规范化培训计2.定J划，定期评估总结。L资料查阅：）有资质口有口无有计划口有无查看卫生行政部1宁案口有口无方案中包括以下支持细则：培训师资有口无培训经费有无考核记录等）。I空间有口无查看主管部
2、门的评估总结资;住培训率100%是否按时转科是否2.个案追踪：期考核是否合格率N90%口是口否医师，查阅培训的4且有评估总结。有口无转及考核等）。评审要点：4评价要素：11I批爱。看培训的相关资料（计划、排班表、病历、手册等）和档案（轮转的计划、斗。应机抽取1-3名住院1.迹（按计划轮B符合仁，并L定期征定期征求参加培训的住院医师及由送单位对住院医师规范化培训工的意见和建议。求住院医师意见和建议。是否L资料查阅。查看相夕运定期征求输送单位意见和建议。是否作评审要点：1评价要素：2曲料。A符合B”，并L针对浮根据定期总结和征求意腐，续改住院医师规范化培训。现的问题有：L资料查阅：查看相关资料及进
3、记录有口无分析有无明材料。反馈口有无整改措施口有无2.持续改进。口有口无评审要点：1评价要素：5正123将推进规范诊疗、临床路径管理和单病：种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.23.1C将推进规范诊疗、临床$径管理和单病种质量控1.有本院临床路彳qI.根据临床路径管理指导原则（试竹亍），遵循循证医学原则，结合本I文际筛选病种，制定本院临床路径施方案。5.有医疗质有:实施方案有口无2.有单病种质量管理实施方案口有口无彩.有诊疗指南有口无E.有诊疗规范口有口无:管理方案有无L资料查阅：查看相关资料。制作为推动2.根据卫生部发布的单病种质量才医疗质量持，续改进的重点项目。3.示，按自治
4、区卫生厅统一要求结，合本院实际，制定实施方案。矢院有诊疗指南操、作规范以及相关质量管理方案。评审要点：3评价要素：5B符合L,并1.有专门有专门部门和人员对诊疗规菰床路径和单病种管理的执行情况定检查分析，及时反馈，改进。2碧门和人员管理：1.资料查阅：查看相关资料、诊疗规范口有口无临床路径有口无明材料。期）单病种有无对诊疗规范定期检查，有：记录有口无分析有口无反馈口有无持续改进是否3 .对临床路径定期检查，有：记录有口无分析有口无反馈口有无持续改进是否4 .对单病种定期检查，有：记录有口无分析有口无反馈口有无持续改进是否评审要点：1评价要素：15及证1.开展临后完成率符合要求。至少2.心肌梗死
5、、心衰、H髓、膝关节辂换术、冠状动脉旁M植术实行单病种规范管理有，完整管理资料。入组后完J3.有信息化支持临床路径管理、苏A符合B”，并1.开展临床路径试点工作符合：点路径试点专业和病种帙）、专业数N15个。口是口：符合进入临床路径患者入组豕组、病种数60个。1.括以下病种：查看单病种相关管理资料引梗死、肺炎、心血管介入有无神经血管介入有口5F移骨关节植入治疗有无肿瘤性疾病有无历各3份。向符合进入临床路径患者入组率5像o口是否2实地访视：求率A0%。口是口否查看信息系统，了解临床路径力i2.实行单病种规范管理的：病种管理执行情况。L资料查阅：5查看职能管理部门的相关统口是否资料。指导意见三抽查
6、临床路径及各类单病种病种质量控制指随机抽查临床科室标，,单卫生部关于“一计二五”期间推进忖床路径管理工作的桎生部第一批重种管理。心肌梗歹:口是否心衰口是否脑梗死口是口否肺炎口是口否（5籁、膝关节辂换术口是口否冠状动脉旁路移植术口是晒3 .单病种有完整的管理资料。口是口否4 .有信息化支持临床路径管理。是否5 .有信息化支持单病种管理。是否评审要点：3评价要素：17124提高工作绩效，优化医疗服务系统与流，度，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1C提高工作效率，优化医3服务流程，彳短患者诊疗等候时间和住院天数。1.对医疗服务流利1.对医疗服务流程中存在的问题叁了系统调研。3.对影
7、响匕庙2.对影响医院平均住院日的瓶颈题有系统调研。5.缩短患3.有根据调研结果采取缩短患者诊序等候时间和住院天数的措施。?中存在的问题有系统调研。口有无1.对以上调研结果制定相应措施。是否（院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。口有口无入对以上调研结果制定相应措施。口是口否春诊疗等候时间的措施。口是否5.缩短患者住院天数的措施。是否评审要点：3评价要素：6资料查阅：查看调研资料（调年报告）。【B】符合仁，并1.缩短患医院从系统管理流、程再造等方面过多部门协作，落实整改措施，优服务流程，提高工作效率，缩短患诊疗等候时间和住院时间。音诊疗等候时间和住院时间的管理手段：1.资料查阅：查:通有多部门协调机
8、制口有口无七落实整改措施是否皆（3尤化服务流程口是否评审要点：1评价要素：3导相关资料。A符合f,并1.门诊讶时间缩短，无排长队现2.医技普迪3.检验当天出具报告。2医技普J特殊检查缩短预约时间。出具报告，特殊检查缩短预约时口3.近五年住院天数有降低趋势。（:排长队现象。1.门诊等候口是0否1检查当天完成。象。口是否（应检查当天完成检，验当天4.口是否（：。是口否二.近。五年住院天数有降低趋势。是否2.）2022年平均住院日2022年平均住院2022年平均住院02022年平均住院0实地访视：）到门诊实地查看。）随机抽查医技科室，现场访视t者查看电脑及相关记录。调查访谈：访谈相关病人，以确定特殊
9、检查预约时间。3.资料查阅：查看医疗统计报表2022年平均住院S评审要点：3评价要素：5了解近五年患者平均住院天数殳展趋势是否下降。的3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（1.3.1.1C将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支抵社区卫生服:务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施:案，专人负责。（重点11.支援下级医院工1 .支援下级医院工作纳入院长目4责任制管理，有计划和具体实施（案。有实施方案.有专门部门和人员负责下级医像支援协调工作。3.针对受1.针对受援医院的需求
10、制，订重点房学计划并组织实施，在一、二级专。中选择23个重点，实施系统的侦术指导、人材培养及管理帮扶。4 .参预支援下级医院服务纳入各f人员晋升考评内容。进;4.参预支援下级快）1作：木）纳入院长目标责任制管理是否明Z）有计划口有口无口有口无有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。口有口无爰医院的需求：有重点扶持计划口有无42）按计划组织实施口是否有重点扶持的23个一、二级专业口有口无4）实施系统的技术指导口是否勖进行人材培养是否亍管理帮扶口是口否院服务纳入各级人员晋升考评内容。是口否F审要点：4评价要素：111.资料查阅：杳看相关资料及证材料。B符合e”，并L主管南主管部门加强对口支援工作
11、监督理，特别是医院管理、学科建设、疗质量与安全等方，面定期对受援况进行实地检查总结，提高帮扶果。3.帮扶效果得至门对以下工作有监管：L资料查阅：查看相关资木皆）医院管理口是口否学科建设口是口否明材料。吴医疗质量与安全口是否育2定期对以上监管有：勘记录口有口无总结口有口无I提高。口是否评审要点：1评价要素：6及证A符合B”，并L通过三4通过三年对口帮扶使，受援县医E体达到二级甲等医院水平原。来多医院是二级甲等医院的，通过帮fi其重点专科建设取得显著成效。匕对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平资料查1三整口是否:援2.原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建著成效。是否评审要
12、点：1评价要素：29：查看相关证明资料。殳取得153承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.53.1承院医师规范，师培训实施:和县级医院骨干医师培养任务。2L有住院医师规匕培训县、级医院2.有县级医院骨3亍案提，供相应培3.提供相应培训政训条件及资金支持。4.提供2.有专职人员负责培训工作。5应化培训实施方案。担住院医师L有住医师培训实施方案。规范化培训骨干医备设施。书应的资金支持。;专职人员负责培训工作。评审要点：口有无1.口有口无2.是否是否有口无2评价要素：5我料查阅：查看相关资料。实地访视：现场查看培训条件。B符合并1.有主管职能部门和专人负责对培督教。3.为省级卫生行政
13、部门孑年度承担住院医师规范化培训的医生规范化培训基地料。3.有年度承担住院医师规范化培的学科、数量及档案管理等相关料。1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。有1!.有督查、督教记录。有口无查看培训、档案等t准的住院医生规范化培训基地口。是否录。2.为4学科、数量及档案管理等相）香濡省级卫生行政部门批准的有口无住院医生规范化培训基地批文。Ht评审要点：3评价要素：4哥科查阅：汨关资料与记训工作定期督查、f级卫生行政部份批准的住睨.平（八）符合B”，并1.能够不1.能够承担同级（三级）医院卫生技J人员专业培训任务。2.对住I2.有住院医师规范化培训县、医随干医师培养情况的追踪随说、
14、结i价，持续改进培训工作。担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务（如短1,、资料查阅月的各类专题培训班等，并有相关部门授。权）术是否明W医师规范化培训情况有：骨追踪随访口有口无总结评价有口无F培训工作得到持续改进是口否3.对县医院骨干医师培养情况有：追踪随访有口无总结评价有口无培训工作得到持续改进是否评审要点：2评价要素：7查看相关资料及证材料。L54开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1C开展继续医学教育工/作。提11.医院继续医学教1.有继续医学教育管理组缙，理方乏和继续教医学育规划、实施方e供培训条件及资金支持。有2.有专门部门和专人对全院继续育项目实施统一管理、质量监督。育：L资
15、料查阅：查看相关资料。I有管理组织有无有管理制度有无2.实地访视：),有教育规划有口无有实施方案有口无音训条件口有无有资金支持有无司有专门部门有口无专有人管理有口无2.主管部门有质量监督记录。口有无评审要点：2评价要素：9见场查看培训条件。B符合e”，并I.有完善1.有完善的继续医学教育学分管理档案。3.继续教育完2 .有继续医学教育与员工定期考核晋职晋升挂钩。3 .继续医学教育学分完成率90%L上。4 .每年承担省级继续医学教育项h五个以上。学分管理档案。有无L资料查阅：2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。是否查友率*0%o是否查看继续医学教育与员工定J.、承担五个以上省级继续教育
16、项目。是否考核、晋职;料。I查看继续教育完成情况统计。查看自治区级继续教育项目。评审要点：4评价要素：4看相关资料及文件。切学升挂钩的相关证明材A符合B，并L继续教1 .继续医学教育学分完成率95%以上。2 .每年承担国家级继续医学教育可目五个以上。茅完成率a5%。是否L资料查阅：查看相关资料2.承担五个以上国家级继续教育项目。是否件。评审要点：2评价要素：2及文155指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1C担指导和培下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适:L在指导和培训下训下级医院卫建)相关规划彳技术人员提高诊疗水平的相关规实施方案，提供培训条件及资金
17、2持。3.有指定人员茅某.有指定部门和人员对培训项目及医院卫生技术人员提高诊疗水平方面，有：1.资料查阅：查看才无实施方案有口无录。D、培训条件口有无资金支持口有无2.实地访视：现.有指定部门对培训项目实施统一管理。口有口无.培训项目实施统一管理。有口无口对培训项目进行质量监督，并有记录。有无1关资料与记指导和培训L有力场查看培训条件。卫生技术。施统一管理、质量监督。5.有:3.有年度下级医院进修医务人员量、学科等相关资料。巨度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资谷有。无攵评审要点：3评价要素：8B符合并1.选派医1.选派医务人员、管理人员参预M农村、支援西部及社区工作指，W级医院和培养卫生
18、技术人员。3,2.有选派援助人员名单学、科及援项目等相关资料。务人员或者管理人员到如下地方参预支援工作：L资料查阅：:援农牧区有无（2）社区有口无。下2.指导下级医院和培养卫生技术人员是否有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。有口无W评审要点：2评价要素：4查看相关资料。A符合IT,并L有推广1 .有推广适宜卫生技术项目及效身评价。3.对援助工作2 .对援助工作有监管，有追踪、彳估与持续改进。有评适宜卫生技术项目有口无L资料查阅：2有推广适宜卫生技术项目的效果评价。口有口无查看1做到：证明材料及效果评价。.评有监管口有口无有追踪口有口无查看援助工作古口有口无得到持续改进有口无录。查看持
19、续改进的1评审要点：2评价要素：6广适宜卫生技术项目的的相关资料与记E明材料。2.4.1完善月员者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。C1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程2.有部门间协调机制，并有专人1责。2.有下列服务;院、转科、转留观服务流程（措施。出院服务流程有口4.有科室没有空床或者医疗设施限时的处理制度与流，程并告知片者原因和处理方案。4.有月1.有并执行下列制度：（1）留观制度有无入院制度有口无O出院制度口有口无转科制度有口无I转院制发口有口无
20、汽程：3.能为患者入院、出帝无院提供指导和各种便民入院服务流程口有口无无转科服务流程口有口无有转院服务流程有无?3.有部门间协调机制。口有口无人负责部门间的协调。口有口无L资料查阅：查看相关资料。2 .个案追踪：应用追踪法实地考查相关制度落实情况。3 .实地访视：现场查看便民措施。5 .能为患者入院、出院、转科、转院提供指导。6 .有各种便民措施。7 .当科室没有空床或者医疗设施有限时：有处理制度有口无有处理流程向患者告知原因是否有处理方案评审要点：4口是口否口有口无有口无有口无评价要素：18B符合口并1.有对1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变时对相关人员进行再培训。（
21、2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施i工进行服务流程培训的相关制度。有无2 .对员工进行服务流程培训，有：更培训计划有无讲义或者课件有无D签到有无评价有口无3 .当服务流程变更时对相关人员进行再培训。是否14.职能部门对上述工作进行督查，并有：督查记录有口无工作总结口有无督查反馈有口无改进措施有口无评审要点：2评价要素：10L资料查阅:类工作记录C查看职能部门的各【A】符合R”，并1.持续已持续改进服务流程有成效。【进有成效。是否评审要点：1评价要素：1L资料查阅:料。查看相关证明材2.4.2.2为患者提供办理入院出院手续个性化服务和帮助C1.办理入院、1.办理入院、出
22、院、转院手续便,捷，分时段或者床边办理出院手提供24小时服务。4.有为2有为特殊患者（如残疾人、无近1亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民1施。出院、转院手续便捷。是否2.分时段或者床边办理出院手续。是口否卖，3.提供24小时服务。是否等殊患者入院、出院提供多种服务的便民措跋是。否评审要点：2评价要素：4肯L实地访视：现场查看。B符合并L职能职能部门对上述工作进行督、盘查、总结、反馈，有改进措施。用门对上述工作进行督查，并有：督查记录口有口无（2）工作总结反馈有无改进措施要点:口有口无有无1评价要素：4L资料查阅：查看相关资料。【A】符合B”，并1.持续正持续改进入院服务有成效
23、。进入院服务。口是否1.资料查阅：查看相关证I评审要点：1评价要素：1料。月材2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.43.1力口强转诊、转科患者的交接，及时代递患者病历与相关i信息，为痣者提供连续医疗服务。（CJ1.转诊或者转科流程明确实，施患者评估，履行知情允许，做好相关准备，选择适宜时机。2 .经治医师应向患者或者近亲属，知转诊、转科理由以及不适宜的百工转科可能导致的后果，获取患者或者近亲属的知情允许。f3 .有病情和病历等资料交接制度（并落实，保障诊疗的连续性。上述制度与流程。L有转诊或者转科流程。口有口无2 .对转诊或者转科患者
24、实施评,僮评估记录。口有口无3 .履行知情允许手续：经治医师应向患者或者近亲属告知转、漱科理由以及不适宜彳诊、转科可能导致的后果。口是口否382）获取患者或者近亲属的知情允许。口是口否4 .有病情和病历等资料交接制度。口是口否有保障诊疗连续性的措施。是否.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程，知晓盛。口是否4.相关医务人员熟悉并遵循评审要点：4评价要素：7L资料查阅：查看转诊或者转科流程。抽查相关病例，查看病历；KJ转2.抽查考核（提问）：随机抽干-5名相关医务人员进行考核。B符合C”，并1.职能职能部门对上述工作进行督会、查、总结、反馈，有改进措施。用门对上述工作进行督查，并有：督查记录有口
25、无工作总结口有口无反馈口有口无改进措施口有口无评审要点：1评价要素：4L资料查阅：查看相关资料。A符合R”，并L持续进转诊转科服务有成效。攵进转诊转科服务。持续改口是否评审要点：1评价要素：1L资料查阅：查看相关证明材料。2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。（重点）2.6.1.1患者及其近亲属对J病情、诊:断、医疗措施和医疗;风险等具11.有保障患者合*1.有保障患者合法权益的相关制2受并得到落实。3.医务人.医务人员尊重患者的知情选择4/权利，对患者进行病情、诊断、15亍措施和医疗风险告知的同建，是供不同的诊疗方案。身士权益的相关制度。有无1.资料查阅：保障患者合法权益
26、的相关制度得到落实。口有无查看才乩尊重患者的知情选择权利。是否调阅病历。自提供不同的诊疗方案。口是否2.调查访谈：抽查35.医务人员熟知并尊重患者的合法权益包括：员进行访iD知情允许与选择权口是口否隐私权是否本健康权是口否申诉权等是否I关资料。-5名医务人3。有知情选择的权a利。医院举相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）导I.医务人员熟知并尊重患者的合（权益。D有授权委托权是否评审要点：3评价要素：9【B】符合并L医务J.患者或者近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体:见。督查记录2.职能部门对上述工作进行督、检查、总结、反馈，有改进措施。.员向患方充分告知其合法权益。是否2.
27、在病历中体现。口是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：有无工作总结有无3）反馈有无改进措施口有口无评审要点：2评价要素：61 .调查访谈：对2-3名患方进行访谈。2 .资料查阅：查看病历资料。查看职能部门工作记录。A符合并持续改进有成效。1.持续改进。口是否评审要点：1评价要素：1L资料查阅：查看相关证明材料。2.6.2应向白者或者其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处辂，并获得其允许，说明内容应有记录。2.6.2.1向患者或者其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处辂，并获得其允许，说明内容应有记录。L医务人员在诊31 .医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措。施需要3施手术、
28、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明口疗风险、替代医疗方案等情况，取得其书面允许；不宜向患者说的，应当向患者的近亲属说，明说明内容应有记录，并取得其书面k意。2 .相关人员熟悉并遵循上述要。赤亍.活动中应当向患者或者家属说明：病情和医疗措施是否需要实施手术是否式3）特殊检查口是口否特殊治疗是否医疗风险口是口否替代医疗方案是否2上述诊疗活动中应当：取得其书面允许是否说明内容应有记录是否月3.相关人员熟悉并遵循上述要求。口是否评审要点：2评价要素：9L资料查阅：查看相关资料。查看病历资料。2调查访谈：对23名医务人员进行访谈。B符合e”，并L职能职能部门对上述工作进行督、称查、总结、反
29、馈，有改进措施。木门对上述工作进行督查，并有：督查记录口有口无工作总结口有口无反馈有无改进措施有口无评审要点：1评价要素：4L资料查阅：查看相关资料。A符合B，并持续改进有成效。1.工作得到了持续改进。口是否评审要点：1评价要素：1L资料查阅：查看相关证明材料。2.6.3对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。2.6.3.1（对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，J管医师能3够使用患者易懂的方式、语言，与患?及其近亲属沟通，Tt履行书面同意手里续。31.对医务人员进彳.对医务人员进行维护患者合法训权益、知情允许以及
30、告知方面培DHo培训课件2.医务人员掌握告知技巧，采用2:患者易懂的方式进行医患沟通。.对实施手术、麻醉、高危诊疗操乍、特殊诊疗（如化疗）或者输血、吏用血液制品、贵重药品、耗材驾I寸履行书面知情允许手续。贵重药品或彳评维护患者合法权益、知情允许以及告知方面培L资料查阅：,有：查看相关培训资料。）培训计划有无培训签到有无查看病历?口有口无效果评价有无面知情允许手续的情况。医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通是否人员沟通能力。1.对下列项目履行书面知情允许手续：手术是否麻醉是否高危诊疗操作是否特殊诊疗是否俞血、使用血液制品是否自费药品、高值耗材是否审要点：3评价要素：11资料了解履
31、行书同查访谈：问询患者了解医务【B】符合C”，并1.职能部乐能部门对上述工作进行督秘、入总结、反馈，有改进措施。（评审门对上述工作进行督查，并有：L资料查阅：查看相匚督查记录有无工作总结有无）反馈有无改进措施有口无要点：1评价要素：4W资料。【A】符合B”，并1.持续4持续改进有成效。进有成效。是否L资料查阅：查看相关证明评审要点：1评价要素：1料。材264开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家律、法规及部门规章，有审核管理程C1.有开展实生1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。3.对实验上2
32、.有开展实验性临床医疗的审核程序。3 .实验性临床医疗实行个案全程管理。4 .参预实验性临床医疗的患者均能签署知情允许书。:性临床医疗管理的相关制度。有无2.有开展实验性临床医疗的审核程序。有口无口临床医疗实行个案全程管理。是否I.与患者签署知情允许书。是口否评审要点：4评价要素：41.资料查阅：查看相关制度与程序。查看全程管理的相关资料。调取病历，查看知情允许书。序，并征卷患者书面允许。B符合e，并1.患方孑1 .患者和近亲属充分参预诊疗决策。3.监督部门对2 .有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监，督并有效Zf；分参预诊疗决策0口是口否2.有监督部门。口有口无良进行全程监督，并
33、有：督查记录口有口无督查反馈口有口无t行职责。评审要点：2评价要素：41 .调查访谈：与患者及近亲属进行交流。2 .资料查阅：查看开展实验性临床医疗管理的相关文件。查看监督部门的督杳记录。A符合R”，并L有完实验性临床医疗项目档案资料第整，对监管情况有评价，有整改施与持续改进。3.持续退爸的档案资料；有口无2监督部门对监管情况有：措监管评价口有口无整改措施口有口无进。口有口无评审要点：1评价要素：4L资料查阅：查看档案资料.查看监督部门的监管评价与整改措施。查看工作得到持续改进的证明材料。265保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.5.1(保护患者的隐私利权，尊重日族习惯和宗教信仰
34、。CL保护患者隐私1.有保护患者隐私权的相关制度具体措施。2.尊重民族;2.有尊重民族习惯和宗教信仰供相关制度和具体措施。3.1)3 .医务人员熟悉相关制，度J解7同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。4 .医护人员自觉保守患者隐，私掰法律规定外未经本人允许不得他人泄露患者情况。权，有1.资料查阅：D相关制度有口无具体措施口有口无查看保护患习惯和宗教信仰，有制度及具体措施。相关制度口有口无具体措施有口无查看尊重民务人员熟悉相关制度，J解不同民族、种族、国籍以及不伸啦二教患者的不同习惯。口是否2.调查访谈：对2T4.无未经患者本人允许将其隐私向他人泄露患者情况口。是口否a评审要点：4评价
35、要素：6J异隐私权的相关族习惯和宗教信封关制度及具体措施。名医务人员行访谈。B符合e，并L能尽首1.能尽量满足患者特殊合理的需求。3.有主管职能W2.有完善的保护患者合法权益的协调处辂机制。:满足患者特殊合理的需；求是口否L资料查阅：2.有完善的保护患者合法权益的协调处路机制。口是否查门监督检查有，记录。口有口无查看相关的监督记录。评审要点：3评价要素：3导相关的协调机制。3.有主管职能部门监督检查。A符合即，并有监管情况分析评价有，整改措舐与持续改进。4.主管职能部门有对监管情况有：分析评价口有口无整改措施有口无2.持续改进。口是否评审要点：1评价要素：3L资料查阅：查看相关资料及证明材料。
36、3.1.1对就诊患者施行惟一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。（Cl1.有身份标变对门诊就诊和住院患者的身份机识有制度规定，且在全院范围内Z一实施。制度。口是否2.且在全院范围内统一实施。口是否C评审要点：1评价要素：2L资料查阅：查看相关材料。B符合e”，并1.对就i对就诊患者住院病历施行惟一板识管理，如使用医保卡、新型农彳合作医疗卡编号或者身份证号码.学患者住院病历施行惟一标识管理。是口否；惟一标识为：医保卡编号等口新型农村合作医疗卡编号口身份证号码口其他评审要
37、点：1评价要素：11.实地访视：查看医院信息系统。【A】符合R”，并L对以I对提高患者身份识别的正确性4改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）仪用条码管理。重点部门使用条码管理：L实地访视：到各重点急诊有口无新生儿有口无现场查看。（3）1CU口有口无产房口有口无手术室有口无评审要点：1评价要素：5出门进行3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正（超重的骁）作。3.1.2.1（在诊疗活1动中，严格J1.有患者身份确沙.有标本采集、给药、输血或者血f品、发放特殊饮食、诊疗活动时,专的制度。是否L资料查阅：查看
38、相关材料。J2.有患者身份确认的方法。口是否2.实地访视：抽生3.有患者身份确认的核对程序。口是否查看身份核对直相应科室现场情况。执行“查对制度，至少）同时使用姓名、两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）2.者身份确认的制度、方法和核对序。核对时应让患者或者其近亲也患者姓名。识别方式幺2.至少同时使用两种患者身份识L别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。呈4.核对时应让患者或者其近亲属陈述患者姓名。口是否用陈5.至少同时使用两种患者身份识别方式。是否I姓名口年龄出生年
39、月病历号口床号口其它相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。是否评审要点：3评价要素：63.调查访谈：抽查35名医务人员进行进行访谈。B符合并L各科31.各科室严格执行查对制度。：职能部门对上述工作进行督（1）1导、检查、总结、反馈，有改诩施。;严格执行查对制度。是口否.职能部门对上述工作进行督查，并有：卜查记录有口无工作总结口有无措督查反馈口有口无改进措施有口无评审要点：2评价要素：5L资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。【A】符合并1.查对W查对方法正确，诊疗活动中查对i度落实，持续改进有成效。3.法正确。是否L实地访视：抽杳23个科室才对2.查对制度得到落实。是否查查对制度落实任持续
40、改进有成效。口是否2.资料查阅:查看相关i评审要点：1评价要素：3本况。明材1.3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室IC、U、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.L3.1（交接时执彳流程（急制诊、病房、手术室、ICU产房、新生一J1.以下科室患者才:身份识别急诊是否（：度和流程，特别急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之的转接。2.对重点患寻2.对重点患者，如产妇、新生儿、,手术、ICU急诊、无名、儿童专科交接时执行身份识别制度和:流程1.资料查阅：查看相关;）病房口是否程。3）手术室口是口否ICU是口否2.实地访视：到儿和间产房是口否新生儿室之间的转
41、接口是口否科室现场,身份识别和交接流程有明确的制度规定。产妇口是口否新生儿口是否、手术口是口否ICU口是口否U度和流完善关键1.患者转科、神经科等壬看。室之间流程）的患者识别措B施,健全杂科交接登记制度。敢识不清、语言交流障碍、镇静与间患者的身份识别和交接流程有确的制度规定。语言:3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核，流程。4.对新生儿、4.对新生儿、意识不清、语言交障碍等原因无法向医务人员陈戈自己姓名的患者，由患者陪同人陈述患者姓名。急是否无名是否（7）儿童是口否意识不清口是口否E流障碍口是口否镇静期间患者的是口否3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有：HD身份标识方法有口无身份核对流程有口无意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述t自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。是口否八评审要点：4评价要素：19B符合e”，并1.科室有1 .科室有转科交接登记。2.切2 .职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改诩施。转科交接登记。是口否L资料查阅：查看相关材【能部门对上述工作进行督查，
