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1、糖尿病的营养治疗阿勒泰地区疾控中心慢性病科余华峰,一、糖尿病分型、病因及发病机理 1、分型胰岛素依赖型（IDDM）I型：10%发病年龄20y，脆性糖尿病，不稳定型 依赖胰岛素，否则易酮症酸中毒。非胰岛素依赖性（NIDDM）II型：80-90%成年人发病,发病缓慢，“三多一少”不明显 胰岛素分泌不少,但效应差 其他类型:妊娠糖尿病,2、病因 原发性：遗传、自身免疫、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、风疹IDDM遗传基因多种病毒感染 NIDDM遗传基因环境因素(诱因：肥胖、多次妊娠、精神创伤、持久性精神紧张、饮食因素、缺Zn、Cr),继发性：1）胰腺损害(炎症、手术切除等)2）内分泌疾病（肢端肥大症、嗜铬
2、细胞病）3）医源性 长期用药（肾上腺皮质醇激素）,正常机体内的血糖平衡,葡萄糖摄取、肝脏糖异生、肝糖原储存,胰岛素刺激葡萄糖摄取,抑制脂肪分解,脂肪组织,碳水物化合,血糖,消化酶,胃肠道,胰腺,肌肉,肝脏,胰岛素,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Franz,Diabetes 1988;37:667687.,胰岛素抵抗综合征,Clinical Manifestations,向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血压动脉粥样硬化多囊卵巢综合征,生化指标异常,临床表现,糖类:胰岛素抵抗高胰岛素
3、血症,脂类:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL颗粒,纤维蛋白溶解:PAI-1增加,局部脂肪代谢,I,G,G,过多的脂肪酸,过多的游离脂肪酸,I,I,G,G,G,脂肪体积,皮下脂肪组织,内脏的脂肪组织,After P.Arner,脂肪体积,脂肪分解率,肌肉,肝脏,游离脂肪酸氧化,游离脂肪酸氧化,糖异生,葡萄糖利用,高血糖,脂肪,脂肪分解,游离脂肪酸动员,Boden G.Proc Assoc Am Physicians 1999.,游离脂肪酸在高血糖中的作用,美国糖尿病人推荐营养结构变化（E=2000kcal/d）,3、发病机理：绝对或相对缺乏胰岛素全身代谢紊乱，酸
4、碱平衡失调酮症酸中毒a.碳水化合物代谢异常胰岛素，葡萄糖肝糖原，饭后高血糖严重，蛋白质、脂肪分解代谢 糖原异生肝糖原输出,b.蛋白质代谢异常蛋白质合成，分解，糖原异生，酮体负氮平衡失水、酸中毒c.脂肪代谢异常脂肪合成减慢，分解，血浆脂质增多。,二、临床表现和诊断无症状期：症状期：尿糖阳性、空腹血糖葡萄糖耐量并发症、酮症酸中毒、昏迷三多一少：多饮多尿多食、体重减轻眼科:视力障碍外科:多发性疥肿妇产科:阴部搔痒泌尿科:尿路感染神经科:手足麻木、皮肤搔痒、四肢酸痛、,诊断：家族史、病史、体检及化验尿糖阳性、空服血糖=7.2mmol/L 正常:4.4-7.6mmol/L 或70110mg%）糖耐量试验
5、,国内糖尿病诊断标准：,注：有典型三多症状，包括酮症酸中 毒等，空腹血糖125mg/dl和/或餐后2h160mg/dl，可不必做糖耐量试验。2)1/2或1h血糖作为1点，其中4点中有3点上述标准。3)血糖值超过正常，但未达到上述诊断标准者，为糖耐量异常。,世界卫生组织糖尿病诊断标准：,长期的健康问题,肾功能衰竭,三.营养治疗糖尿病治疗方法：一般对症治疗 饮食治疗口服降糖药:双胍类（降糖灵）磺脲类：D860、优降糖、达美康胰岛素治疗 饮食治疗是基础治疗,(一)营养治疗目的：控制高血糖 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 保障儿童生长发育 提高生活质量,DM常见并发症：冠心病 脑血管病
6、肾脏病变 视网膜病变,（二）DM 饮食营养治疗原则：1,限制总热量 热能供给取决于治疗开始时病人的营养状况、体重、年龄、性别、体力活动情况及有无并发症等 以维持正常体重或略低于正常体重为宜肥胖者减少热能，降低体重消瘦者增加热能热能需要量：按体重及劳动情况计算,成人糖尿病热能需要与体重的关系,DM 饮食营养治疗原则：2.在控制总热能基础上 适量放宽主食单纯用饮食治疗：开始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d药物治疗者 血糖控制不好200-250g/d 病情稳定250-350 g/d年老者不超过300 g/d 碳水化合物最低150-250 g/d,否则易 酮症酸中毒,合理选择碳水化合物碳水化合
7、物脂肪蛋白分解酮症酸中毒以复合碳水化合物为主少甜食糖果增加含纤维素多的蔬菜水果多用血糖指数低的食物：乔麦、玉米、燕麦,主要的食物碳水化物的分类,血糖指数：Glycaemic Index,GI血糖指数=进食后2h内血浆葡萄糖曲线的总面积 X100 等量葡萄糖食后2h血浆葡萄糖曲线的总面积,GI 图示,血糖指数分类-以葡萄糖为参考食物,常见淀粉食物的血糖生成指数（均值）,DM 饮食营养治疗原则：3.保证优质蛋白质供给 病人蛋白消耗量大，尿丢失蛋白多,肾功能允许应增加蛋白摄入1g/kg.bw/d,1/3来自动物蛋白,占总E 15%儿童、孕妇、乳母及营养不良者可增加到20左右。合并肾病尿毒症，肝昏迷限
8、制蛋白摄入每天不超过3040g,DM饮食营养治疗原则：4,限制脂肪摄入防止或延缓心脑血管并发症脂肪占E25%,量60g/日限制饱和脂肪酸:动物性脂肪P/S=1-1.5限制胆固醇300mg/日,糖尿病人三大营养素比例CHO 55-60 蛋白质15-20脂肪20-25少量多餐，4-6餐/日,美国糖尿病人推荐营养结构变化（E=2000kcal/d）,DM饮食营养治疗原则：5,高纤维饮食 40g/d蔬菜含DF20%60%、水果谷类含10%缓慢胃排空，减慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、减少对细胞的刺激,提倡高纤维膳食 豆胶(16g)、果胶(10g)进食后3090分钟内血糖，30 120分钟
9、内胰岛素 豆胶25g/日（57天）尿糖 4050,天津市河东医院：果胶25g(一个月)空腹血糖，24h尿糖定量，血清胰岛素水平，胰岛素释放试验改善。,果胶降血糖机制：吸收水分在肠道形成凝胶过滤系统果胶水溶液有一定粘滞度对胃肠道激素的影响“胃抑多肽”分泌，血糖，血清胰岛素水果是果胶的主要来源，果胶在各种水果中约占食物纤维的40，溶于水。,豆胶：丛生豆类植物中所储存的 一种多糖物质，遇水形成胶体。魔芋：降血糖作用半纤维素，粘度大，自胃排空慢，所含淀粉属缓慢性碳水化合物，吸收慢，含某种酶抑制因子，抑制吸收。,DM饮食营养治疗原则：6,保证维生素供给补充B族维生素：改善糖代谢和神经症状VB1：丙酮酸氧
10、化脱羧必需物质VB6 改善葡萄糖耐量VB12:营养神经细胞抗氧化营养素防止并发症：VC:防止微血管病变VE:抗氧化,抑制氧化应激 预防和延缓CVD并发症 VA、胡萝卜素:抗氧化，防止视网膜病变,DM饮食营养治疗原则：7,保证矿物质、微量元素供给锌：协助葡萄糖在C膜转运、与胰岛素活性有关镁：镁从尿中丢失低镁血症胰岛素抵抗Cr：激活胰岛素，改善糖耐量，防止视网膜病变 含Cr丰富：牡蛎、蛋黄、啤酒酵母 钙：预防骨质疏松、骨骼异常和风湿样病变,DM饮食营养治疗原则：8.根据病情，少量多餐。,糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜点含糖高的：土豆、红薯、藕、洋葱、胡萝卜肥肉、内脏、高油脂坚果水果可以
11、限量吃，但要相应减少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果,糖尿病建议多选用的食物：大豆及其制品：蛋白质量多质好 降血脂、防止心血管病粗杂粮：含微量元素、维生素、膳食纤维 改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黄瓜-）,每天膳食摄入量计算：1.热能计算：身高cm105标准体重(kg)按体重及劳动情况，计算出热能需要量2.碳水化合物占60，蛋白质占15，脂肪占25，结合病情计算需要量。3.安排进餐餐次、时间、能量分配4.计算食品种类及数量。,DM 饮食计算方法概括为三种：细算法（食物成分表计算法）食品交换份数法统一菜肴法:固定菜肴，主食补足剩余热能.,DM 饮食计算方法：1。细算法:确定每日
12、总热能 总E体重/劳动按需热卡数 三大营养素比例:碳水化合物 55-60 蛋白质15-20 脂肪20-25确定餐次和食物比例按食物成分表制定一日食谱,DM 饮食计算方法：2.食品交换法:确定每日总热能确定三大营养素比例和重量确定餐次和食物比例等值食物交换交换表制定一日食谱,食品交换法营养素含量比较,不同热能饮食治疗分配结果,食品交换份表,供糖尿病人用的食品交换法：1份牛奶交换单位：蛋白质8g，碳水化合物12g，脂肪10g，热能170kcal 折合：,四.医师在治疗时需提醒病人的几项原则：1.每例病人均需控制饮食：轻症=单纯采用饮食控制重症/并发症=饮食控制胰岛素治疗2.肥胖患者的饮食控制从低热
13、能 开始，且必需严格,3.必需能维持正常代谢及营养需要 蛋15，脂2025，碳6070 充足VB、VC及无机盐4.进餐次数和进餐时间具体情况，具体安排，随机应变。,胰岛素依赖型病人不能食用固体 食物，或不能吃完所有食物时，应以含糖10饮料补充。餐后23小时内6.预防糖尿病合并高血压、冠心病，胆固醇300mg/日，脂肪4060g/日为宜，少用动物油，采用植物油。,糖尿病人出院后均应携带饮食处 方。8.将糖尿病治疗知识教给病人及家属，学会做糖尿试验，根据活动量调节食谱，认识低血糖反应，减少复发。,关于饮食控制中的几个问题,1.糖尿病人主食是否吃得越少越好？2.饮食控制后吃不饱该怎么办？3.病人为什
14、么要少吃肥肉与动物脂肪？肥胖者一定要把体重减轻下来吗？4.糖尿病患者能不能吃糖和水果？5.糖尿病人少吃多餐有什么好处？,代谢性酸中毒、酮症酸中毒、糖尿病性昏迷,一.病因、症状：感染、胰岛素水平低、进食过量都可能使病者体内碱储量耗尽。昏迷之前可出现极度口渴、恶心、呕吐、视物模糊、呼吸困难、呼气带丙酮味。,二.饮食目的：1)使高血糖降低，糖尿减轻 2)补充耗竭的电解质，促进病人恢复，病人在酸中毒之前数天，很可能身体状况已经很差。,三.推荐膳食：1)如果病人出现昏迷，立即以静脉方式同时输入胰岛素、电解质和液体。2)随着治疗的好转，高血糖及糖尿减轻，通常可用5的葡萄糖补 液。如果高血糖及糖尿没有减轻,
15、可试给茶或带咸味的清汤，而后给予果汁及含钾丰富的饮料。,胰岛素分泌过多症（功能性低血糖）,一.要点：胰岛素分泌过量，为病者进食 高碳水化合物食物的反应，病者在餐后24h出现软弱无力和烦躁不安。,二.饮食目的：1)减少碳水化合物摄入 2)必要时可让病人减重,三.推荐膳食：1)限制每日碳水化合物的摄入量 在100g左右，可食用低碳水化合物的水果和蔬菜，淀粉也不应过 量，避免食用糖类及蜜饯果干。,2)限制牛奶摄入量在每天1杯之内，以减轻乳糖对胰岛素的激发效应。禁止用含酒精和咖啡因的食物或饮料。3)每日蛋白质摄入量增加至100200g以上，其余的热量由脂肪供给。4)膳食包括每日3餐正餐及3餐小吃。,痛
16、 风(Gout)一、定义：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少 体内尿酸痛风,二、痛风临床表现：高尿酸血症急性关节炎反复发作，尿酸盐形成痛风石沉积 关节炎、关节破坏4.肾尿酸结石，痛风性肾病(尿酸盐在肾间质沉积引起),尿酸来源：嘌呤代谢的终产物体内嘌呤的来源：1.体内核酸代谢2.外源性摄入,尿酸排泄：2/3经肾，1/3经肠道尿酸生成 或 肾尿酸排出体内尿酸,三、痛风分型：1,原发性：先天性或特发性嘌呤代谢紊乱 尿酸生成2,继发性：慢性肾脏病、血液病、内分泌疾病和食物、药物,四、治疗：尚无根治方法但控制血尿酸使病情逆转。饮食与痛风：高尿酸血症主要由于嘌呤代谢紊乱，非高嘌呤饮食。但高嘌呤饮食-血尿酸常导致急
17、性关节炎反复发作,五、痛风营养治疗目的：限制嘌呤食物减少外源性尿酸促进尿酸的排出防止痛风急性发作,六、营养防治原则：1,限制嘌呤饮食急性期：嘌呤摄入量150mg/日减少外源性核蛋白摄入。含嘌呤丰富的食物：瘦肉类、动物肝、肾、胰、心、脑及肉馅、肉汁、肉汤，鱼类有鲭鱼、鲥鱼、鱼子、小虾、淡菜等。,2,低热量、低脂肪、低蛋白、少盐低热量：减肥，热能较正常少1015低脂肪：脂肪50g/日低蛋白：控制嘌呤摄入，可选牛奶、鸡蛋为蛋白质主要来源少盐：痛风多伴高血压,3.补充铁剂及多种微量元素，补充维生素，特别是VB、VC。多选用蔬菜水果等碱性食物 4.多饮水，禁酒,痛风复习思考题痛风的发作与哪些饮食因素有关
18、？高嘌呤的食物有哪些？痛风的饮食营养防治措施有哪些？,肥 胖 症的营养治疗,一.肥胖定义 体重超过标准体重20 体质指数(BMI)25(超重)BMI28(肥胖)或体脂肪占体重%大于30%（女）大于25%（男）,30岁以下 30岁以上体脂%女 男 女 男 正常 17-24 14-20 20-27 17-23 超重 25-30 21-25 28-30 24-25肥胖 30 25 30 25,二.分类 单纯性肥胖症、继发性肥胖症三.病因 遗传、饮食习惯、体力活动、精神神经及内分泌代谢。,肥胖症导致的健康问题1.CVD 肥胖加重CVD危险因素2.糖尿病 发病率是非肥胖者的10倍3.血脂 代谢紊乱 脂肪
19、合成增加，分解减少 肝摄取FFA，血TG升高 HDL降低，CVD危险增高,肥胖症导致的健康问题4.高血压 肥胖伴高胰岛血症 交感N兴奋5.呼吸系统疾病 CO2潴留 肺源性高血压，心脏扩大，充血性心衰,儿童期发胖症的严重合并症,心肌并胰腺炎睡眠呼吸暂停颅内高压胆结石2型糖尿病,四.营养治疗原则：控制热量：每周减肥0.11.0kg2.限制碳水化合物：占总热能40553.保证蛋白质供给：占总热能2030,4.严格控制脂肪：占总热能2530，胆固醇 A300mg/日5.补充维生素，提倡戒酒6.预防为主，增加运动。,减肥前后脂肪细胞变化,禁止用于减肥的药物,利尿剂、导泻剂、人绒毛膜促性腺激素(HCG)无效果。安非他命、右旋安非他命、甲状腺素 可致死亡。芬氟拉明、右旋芬氟拉明 心脏瓣膜肥大、致人死亡。,肥胖干预程序,对肥胖及其危险因素进行评估,开始干预：行为调整、饮食治疗、体力活动,3-6个月,无明显体重减轻(27kg/m2,采取药物治疗,体重持续减轻(6kg)继续饮食与运动疗法,再评估，若无体重减轻或BMI27kg/m2,重新考虑药物治疗、极低热量疗法、强化药物治疗,3-6个月,肥胖的复习思考题肥胖的评判指标有哪些？营养防治原则和主要的饮食措施？预防肥胖最有效的措施是什么？,1.糖尿病的营养治疗原则有哪些？2.痛风的营养治疗原则有哪些？3.肥胖症的营养治疗原则有哪些？,思 考 题,
