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1、术后镇痛治疗管理,世界卫生组织,将疼痛定为一种疾病人类第五大生命体征呼吸脉搏体温血压疼痛微创无痛：医患双方的共同追求,无痛医院,现代医学确立了以患者为中心的医学模式。“无痛治疗”已成为医学发展的一个方向。“无痛医院”体现的是新时代医务工作者更高的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀。让患者的治疗、检查、手术等感到轻松无痛苦。在医院听不到呻吟和尖叫，要改变人们对医院的认识，在医院里无需再承载疾病所带来的疾苦。,问题,无痛医院观疼痛评估范围与程度完善镇痛管理,改善麻醉后恢复质量防治术后恶心与呕吐,治疗术后寒战与躁动治疗中重度疼痛,NS 150ml格拉司琼2支 Vit B6 2支曲马多 10支舒芬尼7
2、5ug,静脉电子泵,静脉机械泵,NS 90 mlVit B6 1支芬太尼 1支曲马多 5支 注意事项：用于中小手术（腹腔镜，耳鼻科，颌面外科等）或周末、节假日,学术分享,疼痛管理规程再学习术后镇痛管理体会它山之石之启示,一.疼痛控制管理规程,彭磷基编著：国际医院管理标准（JCI）与中国医院实践指南临床医护人员为疼痛病人提供医疗服务所遵守的管理规程目的：所有疼痛患者都应得到积极妥善评估和治疗及时有效的预防和缓解病人疼痛对疼痛病人进行疼痛相关知识的宣教,二.职责,医务部、护理部：评价医护人员评估和控制疼痛的能力对新员工培训药学部：止痛药物的购入和贮存、供应临床科室主任、护士长：督导医护人员积极为病
3、人提供缓解疼痛的治疗服务医护人员：按照疼痛控制管理规程评估、控制疼痛,三.相关文件,疼痛评估表及疼痛处理记录单护理文书书写与管理规程危重病人处理规程住院患者初始护理评估单,四.标准,熟悉疼痛管理宣言尊重和支持患者对疼痛获得适当评估和处理的权利根据国际和国家通用诊疗指南或共识制定管理政策员工的教育和培训疼痛评估疼痛处理疼痛宣教与出院前辅导和随访,1.疼痛管理宣言,患者的权利获得有关疼痛和止痛手段的信息由熟练医护人员预防和控制疼痛对疼痛主诉，医护人员应迅速采取措施相信患者的疼痛主诉接受疼痛管理专家的治疗,1.疼痛管理宣言,患者的责任向经治医生或护士说明希望了解疼痛和疼痛管理知识的愿望详细了解止痛方
4、法，交流对止痛药的顾虑配合经治医生和护士确定疼痛管理计划协助疼痛治疗效果的评价出现疼痛或疼痛不缓解时，应及时报告,2.疼痛评估,评估流程,患者,疼痛初筛,评估,治疗教育心理辅导,再评估,相应检查,诊断,1）疼痛程度分级：5级/10分 轻度：注意时有察觉 中度：有感觉，可以忍受，不影响生活 较重：感觉明显，对生活和工作有一定影响 重度：疼痛不能忍受 剧痛：疼痛根本无法忍受,2.疼痛评估,疼痛程度量表,请用阴影在上图中标出疼痛部位，并在最痛部位打“”,无痛,轻度注意时有觉察,中度有感觉可以忍受不影响生活,较重感觉明显对生活和工作有一定影响,重度疼痛不能忍受,剧痛疼痛根本无法忍受,2）评估记录：护士
5、对所有门诊、住院病人患者疼痛情况进行初筛对有疼痛者，进行评估，并分别记录于门诊患者护理评估记录表住院患者初始护理评估单疼痛评估量表及疼痛处理记录单医生负责记录病程记录：疼痛病因、病情、处理原则、方法、教育内容,主管医生或值班医生接到护士报告后，10min内查看患者按照医疗常规做出相应处理再评估并认真记录、签名伴有异常的病情变化治疗方案的调整药物效果、心理辅导、增加教育内容等,3）再评估护理人员对所有疼痛病人都要进行再评估评估内容：疼痛部位、时间、性质、程度等直至疼痛消失或病人出院终止评估时间：应在疼痛记录单上注明并签名,对癌症等长期使用止痛药物或镇痛泵者护士应建立疼痛评估单常规每8小时评估、记
6、录一次有疼痛主诉时，应随时评估、记录评估记录要规范对于出院时仍有疼痛者应进行教育和辅导疼痛病因、预防、自我控制方法、休息、饮食止痛药物应用方法和注意事项等告知何时、什么情况复诊,护士再评估及记录时间表,医生再评估及记录时间表,3.疼痛处理,对初筛1-6分的疼痛病人护士在1小时内报告主管医生或值班医生医生应及时根据情况进行相应处理对于7分以上疼痛（重度）护士应立即报告医生按照诊疗常规在30min内进行处理对于7分以上的门诊病人应及时转急诊科或优先进行诊疗,1）不予止痛药治疗,轻微疼痛，可以忍受者拒绝止痛治疗者诊断不明者止痛治疗可能延误或加重病情者,2）止痛治疗,病情需要不违背医疗救治原则及时足量
7、使用止痛药缓解或控制疼痛向使用药物或镇痛泵的病人进行必要宣教出现疼痛时及时报告或调整剂量或药物必要时，结合镇静治疗措施及时评估疼痛停止后止痛治疗应立即终止，记录时间,3）特殊情况的疼痛治疗,对产妇的疼痛由护士或助产士观察、评估、记录尊重孕妇对无痛人流或分娩的意愿签署相关知情同意书对小儿的疼痛按照面部表情、哭声、睡眠、肢体活动度进行评估对意识障碍病人的疼痛按照面部表情、动作体态进行判断与评估对各类检查或诊疗期间产生的疼痛应给予关注和尽可能避免、减轻必要时给予相应处理,4.教育与心理治疗,医护人员有责任对病人及家属针对疼痛有关问题进行教育根据病人的个体差异、文化、宗教信仰结合相应心理治疗告知病人及
8、家属对出现疼痛时及时报告和治疗的必要性解释疼痛的病因、预后、预防和控制方法、疼痛病情的关系等,5.控制疼痛的常用方法,慢性疼痛治疗药物治疗神经阻滞神经轴药物镇痛阿片类药物甾体类药物神经刺激经皮电针刺激针灸神经手术镇痛神经疗养,术后镇痛治疗预先镇痛全身性阿片类药物镇痛椎管内药物镇痛病人自控镇痛（PCA）PCEAPCIA区域阻滞或局部麻醉神经丛或外周神经阻滞伤口局部浸润胸膜间镇痛其他疼痛治疗方法,5.控制疼痛的常用方法,分娩镇痛硬膜外间隙阻滞骶管阻滞腰-硬联合阻滞笑气吸入镇痛宫颈旁神经阻滞+会阴部神经阻滞,癌性疼痛治疗三级阶梯药物治疗甾体类非阿片类阿片类椎管内药物镇痛神经损坏术,6.注意事项,不论
9、使用何种镇痛药物都必须仔细观察镇痛治疗的效果和副作用追求达到满意的治疗效果掌握疼痛的影响因素，合理选择止痛药物与方法社会、家庭、精神、心理等,抛砖引玉,术后镇痛管理必要性.现状,一.术后疼痛治疗方兴未艾,术后重度以至极度疼痛的患者比例尚在增加，1995年报道为31%，2003年为39%。,1Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83（5）:1090-1094.2Apfelbaum JL,et al.Anesth Analg.2003;97（2）:534-540.,19%,49%,23%,8%,47%,21%,18%,13%,二.非住院病人镇痛遭遇冷落,
10、1966-2000,156 篇文献Wu CL et al，Anesthesiology 2000;96:994-1003,疼痛 恶心 呕吐 嗜睡 头晕 疲乏,三.术后持续疼痛需要重视,下肢截肢手术 50-80%Fisher 1998开胸手术 50%Bertrand 1996乳房手术 11-57%Jung 2003腹腔镜胆囊切除 3-56%Povourville 1997腹股沟疝手术 12%Aasvang 2005,四.病人自控镇痛技术,静脉自控镇痛硬膜外导管留置自控镇痛周围神经置管自控镇痛切口和关节腔内自控镇痛阿片类病人自控镇痛其他路径（鼻内，经皮）,ITS=离子导入透皮给药系统,五.非阿片类
11、药物镇痛技术,镇痛药物对乙酰氨基酚NSAID类(包括COX-2抑制剂)NMDA拮抗剂(氯胺酮、右美沙芬)2受体激动剂(可乐定，右美托咪啶)其他(加巴喷丁、皮质类固醇、辣椒碱、烟碱、新斯的明等)区域技术(包括置管技术)中枢阻滞(EDA、脊麻、CSE)周围神经阻滞切口浸润关节腔内阻滞非药物技术,六.术后硬膜外镇痛优点,出色的镇痛效果 缩短术后肠梗阻时间减少肺部并发症的风险减少术后心肌梗死的风险减少持续术后疼痛的风险 减少癌症复发风险的某些证据（？）,七.切口置管用于术后镇痛,该技术在国际上广泛应用循证医学数据显示，其在下列手术中有效：矫形外科（肩部、膝部、髋部、脊柱、髂嵴取骨术）腹部手术（结直肠、
12、疝气、子宫切除术、剖腹产手术）乳房手术开胸手术其它手术（数据有限）目前为止尚未出现大的问题成为许多机构门诊手术后疼痛管理常规方法 一些问题尚有争议，有必要进一步研究,大坪医院术后镇痛工作量,管理模式,组长：药物配方设计医生：宣教，术前谈话期间预约护士：根据预约或临时需求配泵早期由一名医生承担兼顾妇科、泌尿外科等用泵科室手术上午配制，下午巡查；夜间值班医生负责；电子泵（周一至周五）机械泵（周末或节假日）夜间预备机动医助：巡泵（参数调整，药量补充，药泵回收）,术后疼痛治疗评估记录单,现状分析,麻醉科主管一名副教授：负责药物配方二名医生：按周交替巡泵，镇痛评估，兼顾带泵病人术后随访二名护士：药泵配制
13、，送达手术间，麻醉医师装泵；回收药泵，残液登记、销毁；兼顾麻醉药品、处方、安瓿管理；上午、下午、夜间药泵巡查一次，疼痛治疗服务与评估；值班医生处理相关问题。病房参与度：低,评估记录,残液登记,夜间服务,随访质量,术后疼痛管理影响元素,麻醉医生自身是否有足够认识与宣教力度病人对疼痛控制是否具备基本理念和了解病人自控镇痛（PCA）设备和技术掌握程度是否到位对镇痛效果的评估周期是否合适昼夜值班和巡查工作人员是否保证PCA泵费用是否纳入医疗保险报销目录病房护理人员是否参与评估和管理外科医师是否合作和认同阿片类药物使用政策和规定是否产生限制专用处方与药品管理的繁琐,它山之石,瑞典rebro大学医院管理经
14、验之启示,疼痛小组任务,疼痛程度定期评价疼痛干预治疗后再评价疼痛评分的文件记录：使疼痛可见疼痛管理的标准化方案镇痛方法患者信息常规审查与信息反馈外科医师、麻醉医师、护士和管理人员,全院目标（1991）,手术患者疼痛的VAS评分不超过3分每3小时监测一次VAS在某些科室频率可能较少或更多干预前后监测VASVAS实施困难时采用口头报告量表或观察员量表静止和运动时监测VAS记录于患者图表中,急性疼痛服务小组,麻醉医师负责全院疼痛诊疗工作急性疼痛护士（由麻醉医师培训和指导）白班护士一名夜班护士一名疼痛代表每间病房的责任护士每病区一名外科医师疼痛代表每3个月举行一次会议,疼痛小组季度与年度总结病区讲评会,平日1-2名护士护理6-8名患者。夜间和周末护理的患者数量可达到平日2-3倍多。,术后疼痛治疗：病房护士职责,硬膜外导管内注射药物静脉注射阿片类药物在规定范围内调节镇痛药物剂量管理PCA泵或参数调节对副作用进行标准化处理VAS评估、监测与记录,rebro模式,预先确定目标患者满意度（VAS3）患者信息记录，收集整理病房护士培训提升护理职能护士、外科医师、标准化方案以麻醉医师为基础与外科医师协作术后康复将疼痛管理规程与外科临床整合年度审查评价成功和失败目标完成情况,谢谢分享,
