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1、神经外科手术能否戒毒,安徽省立医院神经外科 汪业汉,一、戒毒（任重而道远）,1.历史告诉我们一定要戒毒鸦片战争。2.毒品对我国危害太严重 我国每年缴获毒品达7吨，经济价值达700亿 人民币；未缴获多少吨呢？不知道？价值多少？不知道？破坏社会治安人所共识；损害个人健康；给公共卫生问题带来危害AIDS病。3.我国有一定人群吸毒。,二、手术能否戒毒,什么叫药物依赖性 药物依赖（drug dependence）在此指毒品成瘾，是一种慢性复发性脑病，其特征是强迫性的觅药与用药。药物依赖性通常表现为身体和精神两方面。身体依赖性（physical dependence）是指长期使用药物造成的机体一种病理稳定
2、状态，一旦撤药，这种稳定状态难以维持，导致以戒断为主要表现的生理机能严重紊乱。,精神依赖性（psychic dependence）是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，精神上这种不能自制的强烈欲望，驱使滥用者周期性地或连续地用药。研究证实药物的身体依赖和精神依赖有着复杂且不同的神经生物学基础。,世界卫生组织（WHO）曾对比各种药物依赖成瘾有一个定义：非医疗用途的长期、反复、并且不断增加剂量为特征，强性自行药物摄入行为。综合分析凡具备以下的3条者皆可认定为药物依赖者。,1.在较长时期内，时常滥用其本人所愿使用的较大剂量 的药物或物质。2.具有持续滥用药物的意愿或经历一次或数次戒除的努 力又失败时。
3、仍然持有用药愿望。3.经常消费时间与努力（如偷窃、说谎）来获取滥用物质,以重复体验其瘾癖。4.经常出现成瘾物质的毒性反应或戒断症状，因而无从致 力于工作、学习或家务劳动，照料子女。,5.由于滥用物质而减少或丢掉重要的社交、职业和文体 活动。6.尽量洞悉纵欲于物质滥用已连续影响工作及身心健康，但仍持续干下去不能自制。7.产生了药物耐受性，需增加滥用药量。8.出现有特征性的各种戒断综合征。9.为避免（8）而重复滥用药物。,依赖性的分子机制 药物身体依赖的形成是一个需要多个脑区参与的过程，动物实验发现与戒断症状有关的部位最敏感的是蓝斑和导水管周围灰质，室周皮质是药物造成身体依赖的首要作用部位。蓝斑、
4、中缝大核、导水管周围灰质、杏仁核及内侧前脑束是参与戒断表达的重要中枢部位。去甲肾上腺素是其主要神经递质。人们研究阿片慢些长期给药，蓝斑核、苍白球、杏仁核、海马下丘脑处、骨髓脊根神经节。延髓部都可以发现CAMP系统上调现素，它代表了阿片在身体依赖性的一种机制。,药物身体依赖的发生机理示意图,通过药物精神依赖性动物模型及临床研究，阿片类药物还具有精神依赖性，他是促使成瘾者反复用药的关键因素。从对中脑边缘多巴胺系统，中脑腹侧被盖区、杏仁核、海马、杏仁核隔区伏核等研究。得到中脑边缘多巴胺系统是药物奖赏效应产生的神经解剖基础。如果用阿片慢性给药的动物实验发现，DA能神经元的萎缩，神经纤维蛋白减少以及神经
5、胶质细胞增生，使VTA-NAc通路的DA 能神经元结构发生变化，使酪氨酸羟化酶（TH）在VTA蓄积，而在NAC减少。VTA-NAc脑内信息传导通路变化构成了药物强化装置效应的生化基础，这是阿片精神依赖性的分子机制。,药物精神依赖发生机理示意图,阿片精神依赖的发生机制示意图,外科手术治疗药物依赖戒毒理论依据 1动物实验证明，脑内蓝斑核（Locus coeruleus,Lc）以及其他脑内核团（苍白球、杏仁核、丘脑、海马等）是阿片身体依赖性调控重要部位。VTA-NAC通路是阿片强化效应（奖赏效应）的主要调控部位。,2中脑边缘多巴胺系统（meolimbic dopamine system MLDS）是
6、公认的与成瘾有关的最重要脑区，损伤NAC可以显著降低可卡因、苯丙胺、吗啡、尼古丁的自身给药，有力支持MLDS是药物成瘾产生的关键脑区理论（图19-3）。,3国内外利用立体定向方法，从1964年以后，Foltz、Kanaka、王铁英、高国栋等就利用脑内某些核团毁损进行戒毒治疗，已有一定经验及教训。4利用立体定向毁损术治疗恶痛、精神病有了60多年历史，已经被医生、家属、患者所接受。,5我国1998年北京香山科学会议上，众多学者在对药物成瘾的医学防治对策中，也明确指出，行神经核团毁损术治疗药物依赖。,6几乎世界上所有国家都有药物依赖方面的研究机构，从整形行为到神经通路，细胞、分子、基因等多层次研究。
7、并指出戒毒工作是一个系统工程，必须采用综合治疗办法，各方面协组配合，才能取得良好的效果。,7根据目前对药物依赖的神经解剖学机制的研究进展，毁损靶点伏核，杏仁核及扣带回前部。各国学者在此方面进行大量的研究，并在动物实验上获取成功。表明了伏核毁损可减轻吗啡依赖的大鼠戒断反应，而对大鼠的运动探索能力及空间学习记忆影响不大。,8.在灵长类动物（通过海洛因成瘾的恒河猴动物模型）研究中，也得到一致的结果。结合立体定向毁损术治疗伴有攻击行为的精神病的临床成功经验，应用立体定向术毁损伏隔核治疗药物依赖是安全的，可行的。,术前脱毒方法 1自然脱毒法 如果用毒品（阿片类，如海洛因、度冷丁等）剂量不大，或用毒时间短
8、或用毒次数少者可用自然脱毒，即阻断再用毒，让毒品在人体内自然排除，约57天左右，可基本脱毒，即身体方面的戒断症状消失。,2美沙酮（methadone）替代法 用量大则病人难以接受，甚至出现很严重的戒断症状，此种情况时则不宜直接脱毒，须用替代疗法。美沙酮也具有成瘾性，也是一种毒品，其毒性相对较小，可用于替代海洛因以及吗啡、阿片、杜冷丁、二氢埃托啡等依赖。初始量须参考成瘾者用毒量、毒品的纯度、用毒方式以及体重、身体状况。,3其它脱毒方法 可乐定(clonidine)又称可乐宁或苯胺咪唑啉（降压药）为2肾上腺素受体激动剂，可抑制蓝斑和中枢神经系统交感能神经元活性，从而控制阿片戒断期的自主神经症状与情
9、绪变化，起到戒毒作用。,4中药脱毒 情况比较复杂，因为很多人都声称某某中药疗效如何，事实上，有的并不令人满意。以前也发现某中药效果很好，后来发现该药含有美沙酮。当然也不能排除确有其效的药，须要经过国家批准的药。,5.韩氏刺激仪等,6全麻辅助快速阿片类脱毒 全麻辅助快速阿片类脱毒法(anesthesiaassisted opioids detoxification,AAOD),指在全身麻醉下,在短期内给于阿片成瘾者大剂量阿片受体拮抗剂,使之在无意识状态下快速(46h)、平稳、无痛苦地度过脱毒期,从而避免或减轻清醒时难以忍受的戒断症状。,手术适应证1药物依赖符合CCMD-R诊断标准。2经各种途径应
10、用毒品每日超过400mg以上，时间超过 3年，经系统戒毒3次以上的吸毒者。3.患者自愿要求手术戒毒，承诺配合手术治疗。4.家属自愿要求戒毒。5.术前已完成生理脱毒过程。,手术禁忌证1.伴有明显智能障碍，脑退行性病变及严重的精 神衰退者。2.儿童、高龄及合并有全身重要器官（如心、肝、肾、肺）严重损害者。3.有传染性疾病（如艾滋病等）。4.迫于社会、家庭压力而要求手术戒毒者。,术前注意事项1详细了解患者所用毒品的种类、剂型、数量、途径、时间等。2详细记录患者的症状及体征，包括早期戒断症状及稽 延性戒断症状。3有条件行PET或SPECT及阿片类毒品代谢物检查。4心理检测：以便术后对比。5手术前由戒毒
11、医院住院，行相关检查并行脱毒治疗，一般710天，待早期戒断症状明显缓解后行立体定向 毁损术。,术中注意事项 戒毒选用毁损靶点大多数属于边缘系统，多数靶点在电刺激时可观察到植物神经系统变化，主要表现为呼吸节律、频率、脉搏及前臂血流量变化等，通过这些电生理技术来帮助确定靶点，增加靶点精确性。同时注意到毁损带来的危险性和并发症。,术后注意事项-1 1 继续使用脱毒药物治疗，防止复吸（如纳曲酮等）。2 按开颅手术后常规处理，应用抗生素，观察生命体征 变化。3 双侧扣带回毁损术后，注意有无扣带回综合征出现，如高热，拒食或无动性缄默症，要对症处理。,术后注意事项-24术后出现暂性尿失禁，给予指导、定时排尿
12、。5在脱毒治疗的基础上，针对稽延性症状应用相应药物。6帮助患者树立彻底摆脱毒品的信心及决心，克服自悲、焦虑、抑郁等情绪。7术后2周、1个月、3个月、6个月、1年随访。定期检测 血、尿阿片类毒品代谢产物，观察疗效。,评价-1 应用立体定向毁损术治疗药物依赖，目前还处于探索阶段。虽然，有前人的一些成功经验，由于药物依赖的形成机制非常复杂，其本质尚不清楚，加之存在社会伦理学的因素，我们必须科学地对待手术戒毒治疗。,评价-2 近年来，随着对药物依赖形成的神经解剖学、神经药理学及神经生物机制的广泛深入研究，特别在药物依赖的神经解剖学方面有所突破，并发现伏核在参与药物依赖的众多神经核团中起着关键作用。伏核
13、在摄食、性、奖赏和自我给药行为起重要作用，是把情绪动机转化为运动和活动的神经界面，是边缘运动的接口，是众多神经核团和神经纤维投射的汇集点，是成瘾性药物奖赏性效应的最后通路，是毒品精神依赖的神经解剖学基础，通过立体定向毁损伏核，切断与致成瘾关系密切的神经核团联系，治疗药物依赖，为戒毒提供了一个新的治疗手段，有待进一步总结探讨。,评价-3 戒毒治疗是一个系统工程，必须采用综合治疗办法，各方面协和配合，特别是手术戒毒治疗后，回归社会，积极运用“治疗社区，才能取得良好的效果。结果禁绝毒品，功在当代，利在千秋。,三、目前我们医务人员需要做什么,1.从理论上和实践上分析，我们一定要科学的方法对待这一科学性问题，相信戒毒通过手术能达到满意效果。2.一定要用实践来验证这一真理。3.严格规范，严格量表4.综合性手段（药物、手术、心理、基因表达、人工疫苗和抗体）来进行戒毒。,5.开展此项工作当前正处在研究阶段，不能 广泛开展，严格方案，确定好靶点，要经受同行和其他学科戒毒学者考验。6.戒毒是否成功最大问题是回归社会不复吸，因为我国正处在经济改革开放中，社会很多问题在变革中；精神文明有待加强；各方面要加强协调，铲除引诱环境，才能保证戒毒手术后成功的关键。,
