糖尿病诊断和分型321.ppt

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1、糖尿病的诊断和分型内分泌科 杨文英,高血糖的不同组份,NGT,IPH,0-i-IFG,IFH,0-i-IGT,0-IFG/IGT,IFG/IPH,FPG,PG2h,7.0,6.1,7.8,11.1,5.6,N-IFG-1,诊断来源:Pima印弟安人群中DM性视网膜病变发生与空腹及负荷2小时血糖(包括HbA1C)呈双峰曲线,220 age25 DR 追访年FPG7.8mmol/l 39 5(13%)FPG11.1 60 7(12%)PG2h=6.0%糖尿病性视网膜病变的发病率呈显著增加类似研究还有项,1979年美国国家糖尿病数据组(NDDG)提出1980年 WHO专家组调整并简化、发布糖尿 病分

2、型诊断文件,DM诊断标准中,FPG7.8mmol/L(140mg/dl)和/或 PG2h11.1mmol/L(200mg/dl)由于HbA1C测定的标准化问题比较困难,HbA1C没有作为DM的诊断标准对FPG在6.17.8mmol/L未定义,也未命名,1991年法国研究组织发表“NIDDM的危险因子”巴黎前瞻性研究一文,首次提出IFG(Impaired Fasting Glucose)1997年 ADA 及1999年 WHO专家委员会先后采纳“IFG”并正式命名,定义为:FPG在6.1 7.mmol/L之间 如果测定OGTT，则2小时PG 7.8mmol/L IFG:基础状态糖代谢稳态的异常

3、IGT:负荷后机体对葡萄糖的处理能力,提出IFG的概念1997,1997年 ADA 提出：FPG从7.8mmol/L7.0mmol/l 基于：1.FPG 与 PG2h有较好的相关性FPG也与DR相关，在7.0mmol/l开始PG2h11.1mmol/l相关的FPG介于 6.7-7.0mmol/l之间,同时提出糖尿病诊断标准的下调,对1997年 ADA 提出的标准：同意FPG从7.8mmol/L7.0mmol/l 同意IFG的概念 强调在流行病调查中推荐OGTT,1998 WHO发糖尿病诊断、分型征求意见稿1999 WHO公布文件,2003年 ADA 再次提出：IFG从6.15.6mmol/l

4、基于：1.FPG 与 PG2h有较好的相关性2PG2h7.8mmol/l相关的FPG介于 5.6mmol/l左右,提出IFG诊断标准的下调-2003,高血糖状态不同组份的分布,高血糖的不同组份,NGT,IPH,0-i-IFG,IFH,0-i-IGT,0-IFG/IGT,IFG/IPH,FPG,PG2h,7.0,6.1,7.8,11.1,5.6,N-IFG-1,以FPG 6.1mmol/L为切割点的IGR状态糖代谢异常的构成比(%),IFG/IGT 22%,i-IGT 46%,I-IFG 32%,糖调节受损,IFH/IPH 47%,IFH 29%,IPH 24%,新诊糖尿病,杨兆军杨文英等 19

5、94年全国糖尿病协作组 中华医学杂志 2003(83)24 2128-2131,糖尿病分型的进展,糖尿病分型一.1型糖尿病 经典1型糖尿病（1A)特发型糖尿病(1B)缓慢进展1型糖尿病(LADA)二.2型糖尿病三.妊娠糖尿病四.特殊类型糖尿病 MODY 线粒体突变糖尿病 其他,糖尿病分型的困难,*1型糖尿病抗体阴性(idiopathic T1DM?)*临床 2 型糖尿病伴抗体阳性(LADA;Type 1.5?)*无诱因酮症发病的 2 糖尿病(atypical DM:type 1 or 3?)特殊类型的糖尿病检测手段的困难,青少年2型糖尿病,肥胖.诊断时85%伴有肥胖 糖尿病家族史:45-80%

6、为父母,74-100%一或二级亲属 无明显症状高血糖但大多不伴有酮症,33%有酮症 5-25%可有DKA 有胰岛素抵抗相关的疾病如：黑棘皮病、PCOS 常有血脂紊乱、高血压 抗体阴性、胰岛素或C-P水平相对不低,2型糖尿病的细胞功能,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞功能(%),诊断后年数,UKPDS,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,胰岛素 敏感性,胰岛素 分泌,大血管病变,30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%,2型 糖尿病 糖耐量低减 血糖代谢 受损 正常糖代谢,

7、2型糖尿病的发生（经瑞典S.Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于1997年编著的糖尿病发病的分子机制一书的第22章，131156页。）,妊娠糖尿病,定义GDM为妊娠时发生或首次发现的任何程度的（glucose intoleranceGI）葡萄糖不耐症?糖耐量异常?。患病率：7（114）（ADA）,高危妇女：明显肥胖、有GD史、糖尿病史、强的DM家族史低危妇女：y25y、妊前W正常、GDM发生率低的种族、一级亲属中无DM、无GI病史、无难产史。WHO高危人群：年龄较大的、GI病史、巨大胎儿史、高危种族

8、、任何时点血糖升高者。,危险性评估,筛查时间选择：若FPG7.0mmol/或CPG11.1mmol/L改日 不作OGTT 复测 不达标 作OGTT 高危：尽可能作OGTT；若初筛正常，妊2428W重复。中危：妊2428W作OGTT.低危：不要求作OGTT,达标,WHO：IFG者应作75g-G OGTT；高危者妊初期作75g-G OGTT以发现妊前已有的DM；一般筛查应在妊2428W,筛查方式 一步法：100g-G OGTT.高危者效价比好.二步法：先作50g-G OGTT 若1hPG7.2mmol/L,90%为 GDM 若1hPG7.8mmol/L,80%为GDM,诊断标准（OGTT）ADA(

9、2点以上达标)WHO(IGT+DM,IFG?)100g-G 75g-G 75g-G VPG(mmol/L)VPG(mmol/L)VPG(mmol/L)IGT DM IFG F 5.3 5.3 7.0?7.0 6.0 7.0 1h 10.0 10.0 2h 8.6 8.6 7.8 11.0 7.8 11.0,3h 7.8,预后 GDM妊娠结束后DM发生危险 常为2DM，OB及IR有关因素增加 T2DM发生危险胰岛细胞Ab阳性者易发生TIDMGDM后代在青少年晚期及成人早期 发生OB、GI、DM危险,妊娠期治疗策略 监测 每天SM BG优于间断性门诊PG监测 用胰岛素者PBG可能优于FBG监测,处

10、理 原则：保证营养、不发生酮症 BMI30者 25al/kgw/D 夜间加餐。运动 适宜于无内科及产科禁忌症,胰岛素治疗 指征：FPG 5.8mmol/L 1hPPG8.6 2hPPG7.2mmol/L 种类：人胰岛素（Ins类似物未研究）强调用Ins时作SMBG,特殊类型糖尿病,由线粒体基因突变所致的糖尿病 在糖尿病的病因分型中被列为特殊类型-细胞功能缺陷糖尿病,线粒体糖尿病,家系遗传及临床特征,母系遗传 进行性的胰岛素分泌功能减退 神经性耳聋的合并率高 体重指数多为正常或偏低者 在同一家系中，子代的糖尿病发病年龄 明显低于母辈的发病年龄,线粒体的特性,“第25号染色体”的mtDNA，是细胞

11、内唯一在细胞核外带有遗传物质的细胞器，而能量代谢在人类生命的过程中起着重要的作用mtDNA独特的遗传学特性：细胞周期中mtDNA更新速度较核DNA快10倍几乎不受组蛋白的保护，易受化学性损伤自身的损伤修复功能极差遗传方式母系遗传,临床表现,糖尿病分型：2型4例，1型9例 胰岛素分泌功能低下有9例，12例需用胰 岛素治疗 10/13例合并听力减退(神经性)体重指数：17.61.96 GAD全部为阴性,mtDNA nt A3243G in China,Mainland Chinese Hong KongHospital based Population in Guangzhou,mtDNA nt

12、A3243G in Hospital based Guangzhou population,5/347,1.44%（Randomly selected unrelated subjects)5/148,3.34%（Type 2 diabetes with the family history of diabetes）,治疗原则,患者体型偏瘦，不易过严限制饮食 进行性-细胞功能缺陷型糖尿病，已确诊 的尽早应用胰岛素治疗 血中乳酸增多倾向不宜剧烈运动；应避 免用双胍类药物 辅助治疗辅酶Q10作为呼吸链的载体，还 原后又成为抗氧化剂，可防止自由基对线 粒体膜蛋白及DNA的氧化损害,A.Fagot-C

13、ampagna,J.Ped.Endo.Metab.V13,spl.6,2000,Mody的临床特点：,起病隐匿；累及三代或以上，起病年龄常25岁；呈常染色体显性遗传；胰岛素分泌受损程度不定，胰岛素敏感性正常；自身免疫标志物阴性，无黑棘皮表现，体型非肥胖。,已确认的Mody基因及其定位：,Mody1 20q12-q13.1 HNF-4aMody2 7p15-p13 GCK(common)Mody3 12q24.2 HNF-1a(most common)Mody4 13q12.1 IPF1Mody5 17cen-q21.3 HNF-1 Mody6 2q32 NeuroD1/Beta2ModyX u

14、ndetermined,MODY and mitochondrial gene mutationsin Scandinavian families with early-onset(40 yr)diabetes,Mutations were identified in 15 out of 115 families(13%).,K99fsdelAA,V328-329ins,G72R,IVS3+1GA,IVS3-2AG,133dupY125-D132,L107I,R131Q,R272C,P291fsinsC,S315fsinsA,G375fsdelG,M626K,P441L,D76N,G212R,

15、P239Q,P242L,A241T,G492S,A3243G,A3243G,A3243G,MODY1(1.7%),MODY2(3.5%),MODY3(5.2%),MODY4(?),MODY5(?),tRNALeu(2.6%),MODY3,正常体重,EARLYONSET,胰岛素缺乏,胰岛素敏感性正常,GAD-abNEGATIVE,血脂正常,妊娠糖尿病,视网膜病变,MODY3临床特征,探讨特发性1型糖尿病,临床特征,诊断要点,1.新发糖尿病患者，症状6个月；2.6个月内首次发生酮症或酮症酸中毒；3.酮症或酮症酸中毒无明显诱因；4.排除妊娠糖尿病和继发性糖尿病。,临床：发病年龄、病程、BMI、BP

16、糖尿病家族史生化：血糖、血酮、CO2CP、血气、HbA1c、TG、TC、FCP、PCP2h抗体：GAD-Ab、IA-2Ab、IAA基因：HLADQA1/DQB1,自发酮症起病的DM患者（144/579例）,检测GADAb、IA-2Ab、IAA,自身免疫性1型糖尿病（A组）,特发性1型糖尿病（B组）,HLADQ基因检测,S(+)P(-),S(-)P(+),S(-)P(-),S(+)P(+),B1组,BMI25kg/m2B2组,BMI25kg/m2B3组,Correlation between FCP and duration in HLA-DQ susceptible alleles(-)typ

17、e 1B diabetics,=-0.260 p=0.415 n=12,特发性1型糖尿病 病因未明，与自身免疫无关 有着某些T1DM特征 包括不同类型 不是一个永久不变的名称,讨论,特发性1型糖尿病 是一种边缘或混合类型的糖尿病 1型糖尿病？无自身免疫的证据 SOX13-Ab:8/91(8.8%)2型糖尿病？无诱因酮症（酸中毒）G6PDH/UCP2,讨论,特发性1型糖尿病的研究意义 揭示糖尿病的未知病因 MODY3-HNF-1aR321H(CGCCAC)深入研究已知病因的发病方式 ND1 mt3316 G A 诊断是研究的前提,讨论,A 自发酮症或酮症酸中毒 起病患者的鉴别 胰岛自身抗体 HL

18、A-DQ基因型 肥胖B 有必要对抗体阴性患者进行亚型分析,讨论,抗体阴性、携带HLA-DQ高危单体型但不携带 保护单体型患者S(+)P(-)自身免疫性1型糖尿病？（SOX13-Ab，CPH-Ab）临床特征与经典自身免疫糖尿病有所不同 提示：自身免疫过程的强度、方式、对于发病的 作用可能不同 建议：暂诊断为特发性1型糖尿病中 有自身免疫倾向的亚型,讨论,抗体阴性、不携带者HLA-DQ高危单体型的患者 中非肥胖者 临床特征类似经典自身免疫1型糖尿病 胰岛功能迅速破坏 发病机制与自身免疫无关 诊断：特发性1型糖尿病的经典亚型 病因：病毒感染或化学物质的直接破坏作用？,讨论,抗体阴性、不携带者HLA-

19、DQ高危单体型的 患者中肥胖者 与自身免疫无关 胰岛细胞功能可在一定时间内维持较好水平 与Winter所描述的非典型糖尿病（ADM）一致 诊断：特发性1型糖尿病中的非典型糖尿病 病因：胰岛素抵抗、葡萄糖毒性和脂毒性？胰岛素分泌相关基因的缺陷？,急骤起病伴胰酶增高的1型糖尿病 临床特征 急性酮症起病；严重代谢障碍；血清胰酶增高。中国大陆同样存在这种特殊类型的糖尿病。病因：自身免疫？包含自身免疫性和特发性两种类型，后者应归入特发性1型糖尿病的经典亚型,急骤起病伴胰酶增高的型糖尿病患者的临床和遗传学特征,1型、2型 糖尿病分型诊断,糖尿病,临床特点,1型,2型,抗体,自身免疫性,特发性,阳性,阴性,

20、抗体 阳性,LADA,现代标准：按病因发病学划分（WHO，1999）,临床现状：,特发性1型糖尿病及其三种亚型诊断流程图,自发酮症起病的糖尿病患者,GAD-Ab、IA2-Ab和IAA检测,任一抗体阳性,1A型糖尿病,BMI25kg/m2,所有抗体均为阴性,HLA-DQ基因型,特发性1型糖尿病,携带1型糖尿病HLADQ易感单体型,不携带1型糖尿病HLADQ易感单体型,BMI25kg/m2,非典型特发性 1型糖尿病,典型特发性1型糖尿病,有自身免疫倾向的特发性1型糖尿病,特发性1型糖尿病,临床特点,酮症起病,起病急骤伴胰酶增高,我国是否存在特发性1型糖尿病？状况如何？如何诊断？,胰岛素替代治疗,如何与2型糖尿病鉴别？,是否与自身免疫有关？,1987年Winter非典型糖尿病,需要,不需要,是否存在自身免疫或其他因素？,1999年WHO,2000年Imagawa,代谢紊乱严重,