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1、糖尿病诊断与治疗,安凤霞,我国糖尿病防治仍面临巨大挑战,患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万成为我国主要致残致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强,惊人的数字！,目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达8%左右，亦即每12个成人中就有一人患糖尿病按IDF的估算，我国每年将有新发糖尿病患者101万，亦即每天有新发糖尿病患者2767人，或每小时有新发糖尿病患者115人,糖代谢的分类,血糖值为 mmol/L,*为单纯性 IGT或 IFG,高血糖异常的类型,DM：糖尿病 IFH：单纯
2、性空腹高血糖 IPH：单纯性餐后高血糖 CH：复合性高血糖IGR：糖调节（稳态）受损 IFG：空腹血糖受损 IGT：糖耐量减低 IFG+IGT(CGI)：复合性糖耐量受损NGT：糖耐量正常,高血糖异常与糖尿病分期,IFG 空腹血糖受损,CGIIFGIGT,IGT,FPG(mmol/L),75g OGTT 2小时血糖值2hr PPG(mmol/L),7.0,（5.6）6.1,7.8 11.1,DM,NGT,IGR(糖调节受损):IFG和/或IGT CGI(复合型糖代谢受损):combined glucose impairment,IFH,单纯空腹高血糖,IPH 单纯负荷后高血糖,空腹血糖,糖尿病
3、诊断标准,就临床诊断而言，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，若没有明确的高血糖病史，就不能以此诊断为糖尿病，须在应激消除后(?)复查,糖尿病诊断标准,如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值 上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值,理想调查,指南,欧洲/中国心脏调查仅查FPG糖尿病的漏诊率较高,人群比例(%),人群比例(%),欧洲心脏调查漏诊2/3,中国心脏调查漏诊80,糖尿病的分型(WHO,1999),1.1 型糖尿病1.1 免疫介导1.2 特发性2.2 型糖尿病3.其他特殊类型糖尿病3.1
4、 细胞功能遗传性缺陷3.2 胰岛素作用遗传性缺陷3.3 胰腺外分泌疾病3.4 内分泌疾病3.5 药物和化学品所致糖尿病3.6 感染所致3.7 不常见的免疫介导糖尿病3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征4.妊娠糖尿病(GDM),基本原则,近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导,血糖控制目标及状态分类,糖尿病的管理血糖控制应重视血糖总体达标,基本原则：五驾马车理论,自我血糖监测,糖尿病教育,药物治疗,饮食控制,运动治疗,血糖达标,血糖监测时间,餐前血糖监测血糖水平很高
5、者有低血糖风险者餐后2小时血糖监测空腹血糖控制良好,但 HbAlc 仍未达标者睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,夜间血糖监测胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者出现低血糖症状时应及时检测血糖剧烈运动前宜监测血糖,我国糖尿病防治仍面临巨大挑战,患病人数居世界第二位，2025年将达到5930万成为我国主要致残致死原因2006年位居住院患者病因第10位城市居民死亡原因第6位相对于庞大的患者人群，合格的糖尿病专业防治队伍依然匮乏，防治的规范性亟待加强,饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳
6、食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%-10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,维生素、无机盐要充足,合理的饮食结构,蛋白质占15-20%,脂肪占25-30%,碳水化合物占50-60%,控制总热能 饮食均衡 合理搭配,体力活动,运动频率和时间为每周至少150分钟中等强度的体力活动,包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为轻或中度,运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病
7、人调整食物及药物，以免发生低血糖,糖尿病的治疗：降糖药的种类,口服降糖药物单药治疗降低糖化血红蛋白(随机对照研究),磺脲类0.9-2.5%二甲双胍0.8-3.0%-糖苷酶抑制剂0.4-1.3%噻唑烷二酮1.1-1.6%非磺脲类素胰岛素分泌剂(瑞格列奈)1.7-1.9%(那格列奈)0.6-1.0%,糖尿病治疗史上口服降糖药物的里程碑,磺脲类 1957餐时血糖调节剂 瑞格列奈(1997),那格列奈(2000)双胍类1957-糖苷酶抑制剂1990 噻唑烷二酮类1997,口服降糖药物,磺脲类(SUs),作用机制:增加胰岛素分泌优点:疗效确切，降低微血管危险性，方便每日服用，可用于单药治疗或联合治疗缺点
8、:低血糖，体重增加，高胰岛素血症（对机体影响未知）,非磺脲类促胰岛素分泌剂,作用机制:增加胰岛素分泌优点:作用于餐后高血糖，与磺脲类相比低血糖和体重增加的危险较小，可用于单药治疗或联合治疗缺点:低血糖，体重增加，给药方案可能相对复杂，缺乏长期观察资料,双胍类(二甲双胍),作用机制:减少肝糖生成，增加外周组织的胰岛素敏感性优点：该药较成熟，可以降低体重，不发生低血糖，可以减少微血管和大血管并发症的危险，方便每日服用，可用于单药治疗或联合治疗缺点:胃肠道不良反应，有一些禁忌症（肾功能正常时很少发生乳酸酸中毒）,-糖苷酶抑制剂,作用机制:延缓肠道碳水化合物吸收优点:作用于餐后血糖，不发生低血糖，局部
9、作用，可能刺激GLP-1,可用于单药治疗或联合治疗缺点:胃肠道不良反应，服药方法较复杂，降糖作用较磺脲类等其他药物弱，缺乏长期观察,小 结,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式餐时胰岛素+基础胰岛素,胰岛素治疗,诺和锐与人胰岛素相比,诺和锐30和人胰岛素30R的药代动力学,胰岛素治疗的适应症,1 1型糖尿病 2 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中 毒伴高血糖时3 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中4 因存在伴发病需
10、外科治疗的围手术期5 妊娠和分娩6 2型糖尿病患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制 7 全胰腺切除引起的继发性糖尿病,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白HbA1c仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,胰岛素的起始治疗,对新诊断的与 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的 2型糖尿病患
11、者)，出现无明显诱因的 体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素是口服药物失效时OHA+胰岛素治疗的首选用药使用方法：继续OHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量为0.2单位/公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，根据血糖的水平每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,使用对象：在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c 较高的 2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使
12、用预混胰岛素2-3次/天注射使用方法：起始的胰岛素剂量一般为 0.4-0.6 U/kg体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每 3-5天调整一次，每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,多次胰岛素注射治疗(胰岛素强化治疗),使用对象：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者使用方法：根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3-5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1-4单位，直到血糖达标,根据患
13、者体重选择治疗方案,超重、肥胖患者,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,3个月血糖未达标,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,正常体重患者,饮食、运动、控制体重+加用以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、-糖苷酶抑制剂,3个月血糖未达标,加用胰岛素,2007年新版中国指南口服降糖药治疗流程,中国人体型比不上西方人肥胖,我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白种人糖尿病患者平均BMI多超过30 kg/m2 中国2型糖尿病防治指南（2007）,指南：-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食
14、物成分和餐后血糖升高的患者,拜唐苹适合以碳水化合物为主的患者,拜唐苹适合中国人的口服降糖药,适合华人饮食结构,以及华人餐后血糖升高为主的特点拜唐苹目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药由于Glucobay特殊的作用机制，可与其它任何降糖药联合使用无继发失效，可全程应用克服低血糖，提高达标率降低心血管事件和心肌梗死发病危险老年糖尿病患者发病率高，餐后血糖升高明显,并发症多,拜唐苹更适合IDFWPR糖尿病治疗指南将阿卡波糖列为2型糖尿病治疗的一线用药,因此，拜唐苹可作为优化华人降糖方案的基础用药,老年糖尿病,指年龄60岁的糖尿病患者(西方65岁)，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。老年糖
15、尿病的特点绝大多数为T2DM。流行病学资料表明，T2DM患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的T2DM和IGT的患病率为 10%20%多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等,老年糖尿病治疗的注意事项,老年人常伴多器官功能减退。肾、心、肝功能不全者，忌用二甲双胍心功不全者避免使用噻唑烷二酮类药物避免首选作用强且作用持续时间长的某些磺脲类降糖药如格列本脲等以避免低血糖可选择-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促泌剂，根据血糖变化逐渐调整剂量血糖控制标准应遵循个体化
16、原则，治疗中重点避免发生低血糖,低血糖,低血糖反应的定义,低血糖反应是一个临床名词，指患者有与低血糖相应的临床症状及体征；诊断：静脉血浆葡萄糖3.9mmol/L；伴有或不伴有饥饿、心悸、出冷汗、手抖及神经精神症状等；老年人的低血糖表现常为行为异常和甚至无临床症状；低血糖是2型糖尿病可能发生的一个潜在的严重并发症。,降糖药物与低血糖,拜唐苹与磺脲类合用减少低血糖发生率,Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.,Glucobay、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较,格列本脲组,拜唐苹(Glucobay)+格列本脲组,拜唐苹(Glucobay)组,0%,5
17、%,10%,15%,20%,25%,30%,29,10,0,低血糖发生比例（）,N84 2型糖尿病患者阿卡波糖(acarbose)100 mg/日;优降糖3.5 mg/日,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒。,来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961）,Bartnik M,et al.Europ Heart J 20
18、04;25;1880-90,欧洲心脏调查超过2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中国心脏调查约80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu.European Heart Journal(2006)27,25732579.,77%,中国7个城市52家医院（n=3513）,拜唐苹降低IGT人群的糖尿病发病风险在中国更显著,8.2%,87.8%,76.8%,糖尿病的发生率（%）,Chin J Endocrinol Metab 2001;7:131.,中国6中心临床研究,拜唐苹适应症广泛,配合饮食控制，用于2型糖尿病IGT人群国家药监局于2002年正式批准增加IGT适应证是全球唯一经政府批准用于干预I
19、GT的降糖药物 配合胰岛素治疗，用于1型糖尿病,内分泌学2004人民卫生出版社,新指南的特点,明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病诊断标准，空腹血糖异常的切点仍采用 6.1mmol/L 而非ADA推荐的5.6mmol/L突出预防为主的方针，对于糖尿病及其并发症的一级预防、二级预防和三级预防提出了明确的目标和措施重视管理，推荐医师、糖尿病教育师、营养师、患者等多方参与，组成糖尿病治疗单位的团队式管理糖尿病的预防措施更强调有效性 T2DM的预防中除了生活方式的干预外，必要时可采用药物干预,治疗策略更符合中国2型糖尿病的发病特点对于新诊断的2型糖尿病患者在生活方式的干预下，先按体重指数分为超重/
20、肥胖患者和非超重患者超重/肥胖患者首选双胍类口服药物，3个月后如果HbA1c6.5%，即需联合使用其他不同作用机制的口服药物；再经过3个月的治疗，如果仍然没有达到上述目标，应该联合胰岛素治疗非超重的患者，可以选用任何一种或多种降低血糖的口服药物；3个月治疗后，如果HbA1c6.5%，再联合其他不同种类的药物，包括胰岛素,新指南的特点,新指南的特点,胰岛素治疗中强调了三个步骤基础胰岛素是口服药物不能达标时首选的联合方案当糖基化血红蛋白较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择当上述方法都不能把血糖控制在合理范围时，应该使用多次餐前和基础同时补充的方案强调早期达标的重要性新诊断的患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗，而不需要3个月的观察等待在任何治疗阶段，只要血糖控制未能达标，即应采用更积极的药物治疗方案,新指南的特点,血糖控制目标更为严格在安全的前提下尽可能把所有血糖参数（HbA1c、空腹及餐后血糖）降至接近正常特别提出了餐后血糖的严格控制标准，也明确妊娠、儿童糖尿病、围手术期等特殊情况的血糖控制标准强调血糖、血压、血脂的全面管理，尤其加入了抗血小板治疗章节结合中国2型糖尿病特点、社会经济水平等综合因素来处理糖尿病,THANK YOU,
