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1、血栓与止血功能检查,新乡医学院第一临床学院诊断学教研室,主讲人：贺立山,近年来，随着基础医学 和检验医学的发展，血 栓与止血的检测也有了重大进展，它对临床诊断、鉴别诊断、病情观察、治疗监测和预后判断都有重要作用。,学习要点,止血有关的病理生理血小板及其功能检查一期止血功能检测二期止血功能检测纤溶功能检测抗凝功能检测,第一讲 止血 病理生理,血管壁血小板凝血机制凝血系统抗凝系统纤维蛋白溶解系统,血栓与止血的病理过程,血管壁受损,血肿压迫,血管收缩,血流变缓,血栓形成,止 血,胶原暴露,TF 释放,激活血小板,启动内源凝血,启动外源凝血,释放5-HT，TXA2,血小板血栓,一期止血功能,二期止血功
2、能,血栓与止血调节机制,出血,血栓,血管壁血 小 板凝血机制,血管壁损伤,血管壁受损,出血 血栓形成,血管壁损伤后，最初期的止血反应来自血管壁血管壁收缩,血小板数量与活性,血小板数量与活性,升高,血栓形成,降低,出血,血管壁、血小板的止血功能称为一期止血功能。,血管壁损伤、内皮下胶元纤维暴露，激活血小板，血小板立即发生黏附、聚集，数秒钟内形成白色血栓，构成初期止血屏障。,凝血机制紊乱,凝血活性,升高,血栓形成,降低,出血,从血管壁损伤，到纤维蛋白网形成，需经一系列的酶促反应，需经数十秒甚至数分钟，因此为二期止血功能。,抗凝机制紊乱,抗凝活性,升高,出血,降低,血栓形成,纤溶调节机制紊乱,纤溶活
3、性,升高,出血,降低,血栓形成,血栓调节示意图,凝血,抗凝,纤维蛋白溶解系统,第二讲：血管壁功能检测,血管壁功能致密的组织结构血管壁平滑肌的收缩反应柔软而光滑的内皮细胞内皮细胞合成并释放止血因子组织因子内皮素血管性血友病因子（vWF）血栓调节蛋白（TM）,一、毛细血管抵抗力试验,别名：毛细血管脆性试验，束臂试验。方法：血压计袖带在上臂加压，使其静脉血流阻断8分钟，观察前臂5cm范围内新出血点数。判断标准：成年男性5个为阳性 女性及儿童10个为阳性意义：阳性血管壁功能缺陷或血小板质或量的异常，如遗传性毛细血管扩展症过敏性紫癜维生素C或P缺乏血小板减少症或血小板功能缺陷血管性血友病。,二、blee
4、ding time（BT）,原理：在一定条件下，用锐器刺破皮肤毛细血管，观察血液自然流出到出血停止所需时间。参考值：Duke法4分（13分）IVY法7分（26分）出血时间测定器法9分（6.92.1）意义：延长提示一期止血功能异常血小板减少或功能缺陷vWD、DIC遗传性毛细血管扩展症或过敏性紫癜口服抗血小板制剂,三、血管因子测定,vWF抗原量测定TM抗原量测定血浆内皮素-1测定意义：增高提示有血管壁损伤，见于血栓性疾病或血栓前状态。减低提示机体有出血倾向。,四、血小板计数及其功能测定,血小板计数血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验血块收缩试验,（一）血小板计数,Platelet count
5、 PC或Plt参考值：（100300）109/L血小板减少：PC 100109/L生成减少：再障、白血病、巨幼细胞性贫血血小板破坏加速：ITP、脾功能亢进、噬血细胞综合征。血小板消耗过多：TTP、DIC、出血热等。血小板增多：PC400109/L，见于：骨髓增殖性疾病急慢性感染恶性肿瘤应激,（二）血小板平均容积,MPV：711 fl。增高：提示年轻的血小板比例较高，功能良好。减低：提示衰老的血小板比例较高，功能较差，骨髓血小板生成衰竭。,（三）血小板分布宽度,PDW：反映血小板容积的离散度。参考值：15%17%增高：见于巨幼细胞贫血、骨髓增殖性疾病、血栓性疾病、脾切术后等降低：无临床意义,（四
6、）血小板形态观察,正常血小板圆形或类圆形，直径23m，染淡蓝色或淡红色，内含细小的嗜天青颗粒。大小异常：巨大血小板：直径可达2050m，见于巨大血小板综合征。大小不均：见于ITP、MDS分布异常：正常血涂片上血小板成簇分布，血小板无力症时血小板散在分布，无聚集现象。,（五）血小板功能测定,血小板黏附试验原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面，当一定量的血液与一定量的异物接触后，即有一定量的血小板黏附于异物表面，分别检测黏附前、后的血小板数，黏附后血小板减少的量除以黏附前血小板的量即为黏附率。目前尚无统一的正常考值、不同的实验室、不同的方法其正常参考值亦不相同。血小板黏附
7、性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向；减低提示有出血倾向，见于巨大血小板综合症、血小板无力症、vWD等。,血小板聚集试验：原理：ADP、胶原、肾上腺素、瑞斯托霉素等可诱导血小板聚集，在富血小板血浆中加入该类物质，即可诱导血小板聚集，使被检血浆变浊，应用比浊仪记录其透光度的变化，并描记到图纸上即获得血小板聚集曲线。血小板聚集功能低下见于血小板无力症、巨大血小板综合症、尿毒症、肝硬化、抗血小板治疗期间。增强见于血栓性疾病或血栓前状态、如心肌梗塞、糖尿病、妊高症、粘性血小板综合症、口服避孕药等。,正常血小板聚集曲线,血小板储存池病聚集曲线,血小板无力症聚集曲线,五、血小板因子测定,血浆-血小板球蛋白
8、及血小板第4因子血小板颗粒膜球蛋白-140测定血小板第3因子测定血浆血栓烷B2测定意义：以上均为血小板激活的分子标志物，其活性或抗原量增高提示有血小板被激活，用于血栓前状态的诊断，或中风预报。,附：血块收缩试验,原理：血凝块中的血小板可释放血栓调节蛋白使其纤维蛋白发生收缩，血凝块中的血清即被析出，当血小板严重减少或释放功能缺陷（如血小板无力症）血块收缩功能低下，血清析出障碍。,方法：富血小板血浆中加入Ca+使其凝固，24小时后观察血清析出量。参考值：48%64%。意义：收缩不良见于：严重血小板减少血小板无力症纤维蛋白原严重减少红细胞增多症,第三讲：凝血功能测定,正常的凝血过程内源性凝血功能检测
9、外源性凝血功能检测纤维蛋白形成功能检测抗凝功能测定纤溶功能测定,一、正常的凝血过程,凝血活酶形成期内源性凝血途径外源性凝血途径凝血酶形成期纤维蛋白形成期,2凝血与抗凝的关系,4、凝血、抗凝与纤溶的关系,凝血,抗凝,纤维蛋白溶解系统,二、内源性凝血功能检测,凝血时间Clotting time CT活化的部分凝血活酶时间Activated partial thromboplastin time APTT,1、CT测定,定义：离体血液自然凝固所需的时间。原理：离体血液中的F 被容器内表面的负电荷所激活，启动内源性凝血系统，导致血液凝固。参考值：试管法：612min 硅管法：1532min意义：为反映
10、内源性凝血功能的筛选试验之一，目前基本上被APTT取代。,2、APTT测定,原理：被检血浆中加入凝血活酶磷脂悬液，激活F，观察血浆凝固时间。参考值：3243秒较正常对照延长10s、缩短5s以上为异常意义：延长：提示内源性凝血功能缺陷：血友病严重肝病应用抗凝剂。纤溶亢进缩短：高凝状态、血栓性疾病,凝血试验原理模式图,APTT,三、外源性凝血功能检测,血浆凝血活酶时间Prothrobin time PT原理参考值凝血酶原时间比值国际标准化比值临床意义,1、PT测定,原理：被检血浆中加入组织因子及Ca+，观察血浆凝固时间。参考值：1113s 较正常对照延长（或缩短）3s以上有意义。,凝血试验原理模式
11、图,PT,2、凝血酶原时间比值,定义：prothrombin time radio PTR被检血浆的PT值与标准血浆的PT值的比值。标准血浆：20份以上的不同年龄、不同性别健康人的混合血浆。（试剂公司有出售）,3、国际标准化比值,定义：International normalized radio INR意义：PTR 解决了对照血浆的标准化问题，但不同的试剂公司，或同一公司不同时间生产的组织凝血活酶的活性有差异，为了使全世界所有的实验室所测的结果有可比性，WHO规定所有的实验室必须对其测得的PTR值进行校正，INR即为PTR的校正值，经大量的实验结果及数学处理，得出如下公式：INR=PTRISI
12、ISI：international sensitivity index 国际敏感指数：WHO规定所有试剂公司在其产品出厂前必须用布鲁塞尔WHO标准实验室生产的人脑凝血活酶进行校正。其校正值即为ISI，ISI值应接近1。,4、PT的临床意义,延长：维生素K缺乏严重肝功能损伤口服抗凝药纤溶亢进循环抗凝物，如肝素、FDP、狼疮抗凝物等。缩短：高凝状态及血栓性疾病。,四、纤维蛋白形成功能检测,血浆凝血酶时间Thrombin time TT纤维蛋白原量测定Fibrinogen FG,1、TT 测定,原理：受检血浆直接加入标准量的凝血酶，观察血浆凝固时间。参考值：1618s 较正常对照延长3s 以上有意义
13、。意义：延长提示纤维蛋白原质的异常或量明显减少。被检血浆中有肝素样抗凝物质。,凝血试验原理模式图,APTT,PT,TT,2、纤维蛋白原测定,方法：加热沉淀法、双缩脲法、免疫扩散法、凝血酶比浊法等。原理：被检血浆中加入足量的凝血酶（凝血酶比浊法）使血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，利用比浊法推算出纤维蛋白原的含量。参考值：24g/L。意义：增高：见于老年人，糖尿病、恶性肿瘤、感染、妊娠、心梗、脑梗塞等。减低：严重肝病、DIC、溶栓治疗、原发性纤溶亢进等。,五、抗凝功能检测,AT-活性及抗原量测定PC活性及抗原量测定PS活性及抗原量测定血浆游离肝素时间测定,六、纤溶功能检测,纤溶的病理生理优球蛋白
14、溶解时间FDP测定D-二聚体测定,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白 碎片X 碎片Y 碎片E,小分子肽链A、B、C 碎片D 碎片D,1、纤维蛋白溶解系统,纤溶酶原激活物,纤维蛋白降解产物（FDP）,附：纤维蛋白聚合体的溶解,A B C D Y X,A B C D,X E Y D,A B C D A B C D A B C,A B X E,A Y C D X B E D,D-dimer DD,肽A 肽C 肽Y 肽X,肽B 肽D,Fibrin degradation products（FDP）,2、优球蛋白溶解时间,优球蛋白溶解时间Euglobulin lysis time ELT原理：将血浆中加入稀醋酸
15、，使其Ph值调节到4.5左右，血浆中的大分子蛋白（主要成分为纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物）发生沉淀，其沉淀的蛋白称为优球蛋白，将其加入缓冲液中加Ca+使其纤维蛋白原凝固，37条件下观察凝块溶解的时间。参考值：120min意义：缩短提示纤溶亢进，如DIC的纤溶亢进期。,3、FDP与D-二聚体,参考值：FDP：5mg/L，10mg/L为增高。D-二聚体：乳胶凝聚法（）ELISA法200g/L意义：增高：提示纤溶亢进，见于肾病综合征、重症肝病、恶性肿瘤、DVT、溶栓治疗等。单纯FDP增高提示原法性纤溶，合并 D-二聚体增高提示继发性纤溶。,第四讲：血栓与止血检测项目的选择及应用,一、筛选试验
16、,（二）确诊试验,血管壁病变血小板异常凝血机制异常抗凝机制异常纤溶功能,1、血管壁 病变,出血时间延长、毛细血管脆性试验阳性提示血管壁功能异常或血小板异常，而血小板计数、血块收缩试验均正常者提示血管壁功能异常，可进一步作毛细血管镜检查、血vWF及TM测定等；,血小板异常,出血时间延长、血块收缩不良,血小板计数正常,血小板功能测定,血小板计数减少,骨髓检查血小板抗体测定,2、血小板功能测定,血小板形态观察血小板粘附试验血小板聚集试验其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、b/a及血浆vWF含量等。,3、凝血功能试验,APTTPTTTFg,APTT纠正试验,*已知血友病甲患者
17、血浆或正常血清。*已知血友病乙患者血浆或硫酸钡吸附血浆。,PT延长,PT延长提示外源性凝血途径异常，往往为复合凝血因子缺陷，见于慢性肝病、维生素K缺乏、口服抗凝药治疗期间、敌鼠钠中毒等。少数情况下可为单因子缺陷（遗传性），可作PT纠正试验鉴别之。,TT延长,见于血浆抗凝物质增多或纤维蛋白原异常，可用甲苯胺蓝纠正试验鉴别之。甲苯胺蓝纠正者为血浆抗凝物质增多，不能纠正者提示纤维蛋白原异常。,纤维蛋白原异常,临床上较常见的为纤维蛋白原的量异常，减低见于严重肝病、营养不良、DIC，增高见于老年人、慢性感染、肿瘤、应激、口服避孕药期间等，高纤维蛋白原血症为心脑血管血栓形成的独立危险因素。,PC系统可能,AT,FV Leiden凝固法缺FV血浆,PC凝固法,PS凝固法,阳性,纯合子或杂合子,发色法免疫法,总PS免疫法,阳性,正常,PC缺陷症,PC缺乏,基因分析,阳性,正常,PS缺陷症,游离型PS免疫法,正常,阳性,PS缺乏,C4b结合蛋白增高,阳性,正常,AT缺陷症,FXII凝固法,PC、PSFV Leiden结果正常,狼疮抗凝物APTT+dRTT磷脂依赖性研究,FVIII凝固法,阳性,阳性,阳性,可能为获得性缺乏时,抗凝指标选择,Thanks!Good bye!,
