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1、从案例分析看药师的抗感染思维,贺州市中医医院 张欢,2023/7/19,案例1,患者女性，60y，既往体健，9月28日因劳累后出现畏寒发热，当时自测体温T38.5，伴头痛、咽痛，偶有咳嗽咳痰，痰量少色白，无胸痛、胸闷、气促、心悸等症状，门诊给予“氨苄西林针”等药物治疗3天病情无明显好转，仍发热，最高温度达39.4。10月1日门诊血常规：WBC 13.6109/L，中性分叶：79.8；胸部正位片提示“右中肺病灶，考虑炎性病变”；CT平扫结果：右中肺炎症；遂以“肺炎”收住心肺内科。,2023/7/19,入院后给予利巴韦林、布洛芬、复方氨基比林等对症治疗，抗菌治疗为：10月1日4日：克林霉素0.6/
2、250ml，qd，静脉滴注10月1日6日：氨苄西林3.0g，bid，静脉滴注,2023/7/19,治疗结果：,最高体温由10月1日的39降至10月3日的38.2，10月4日停止解热镇痛药后体温骤升致39.9,此后改用地塞米松控制。10月4日复查血常规：WBC 16.6109/L，中性分叶：88.310月6日WBC 17.8109/L，中性分叶：92.510月7日肥达氏结果：阴性；PPT试验：阴性,2023/7/19,回顾第一阶段治疗：9.2810.6,2023/7/19,10月7日停氨苄西林、克林霉素，改用：10月7日16日：头孢曲松2.0，bid静脉滴注10月7日16日：左氧氟沙星100ml
3、，bid静脉滴注10月9日10月11日：复方新诺明片2粒，bid口服,2023/7/19,治疗结果：,经激素类药物控制，最高体温在38.6左右。10月16日复查胸部正位片：仍见左中肺叶办片状密度增高影，较10月1日右中肺炎有所吸收，病灶缩小。10月16日WBC 15.2109/L，中性分叶：82.410月16日，大便常规：烂，找到少许霉菌10月17日第二次肥达氏试验：阴性,2023/7/19,10月16日下午停原来所有抗生素，改用：10月1618日：氯霉素1.0g，bid静脉滴注10月1719日：伊曲康唑，易蒙停、贝飞达口服（腹泻）结果：停激素依然发热，最高39以上 10月19日应家属要求主治
4、 医师请药师会诊调整用药,2023/7/19,回顾第二阶段治疗：10.710.17,2023/7/19,药 师 会 诊 19日会诊情况：血压 130/80mmHg，呼吸21次/分，体温38.6，R 89次/分，患者精神尚可，面色略显苍白，诉四肢乏力，有少许咳嗽，无痰，发热前畏寒，查体：口咽部未见异常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。,2023/7/19,药师建议：停解热镇痛、激素类药物，维持原支持治疗方案，改抗生素为10月1923日磷霉素4.0g，tid，静脉滴注10月1923日头孢唑啉2.0，tid，静脉滴注10月1923日伊曲康唑 200mg，qd，空腹口服,2023/7/19,治疗结果,1
5、0月20日晨测体温36.221日10月36.8,22日、23日36.210月22日复查WBC 9.3109/L，中性分叶：7810月23日，大便常规：正常24日查房：患者体温36.2，R76次/分，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，精神好，二便调，请求出院，准许出院。,2023/7/19,回顾药师会诊治疗过程：10.1910.23,2023/7/19,体 会,药师应熟悉感染部位的常见病菌谱，熟悉抗菌药物的抗菌谱和抗菌特点；药师应尽可能详细了解患者的用药史，并结合患者临床症状、相关检查判断可能遗漏致病菌，再确定最佳治疗方案。,2023/7/19,案例2,患者女性，50岁，因车祸致“左小腿碾压伤”于2008
6、年12月15日入院，入院时专科检查：左小腿前侧见一面积约4516cm2伤口，伤口较多泥沙污物，伤口皮肤由内向外掀起，可见肌肉外露，内部肌肉糜烂，左外踝处可见左腓骨下段骨折及骨折部分缺损，距骨外露，左踝关节异常活动，左足趾活动受陷。,2023/7/19,治疗过程：,12月15日入院当天予行“左小腿碾压伤清创探察逢合术+左踝关节开放性骨折清创复位内固定术”（类切口手术）术后给予头孢呋辛、克林霉素、培氟沙星静脉用药抗感染治疗。,2023/7/19,治疗结果：,术后患者体温一直波动在37.238.4间，血常规WBC正常，由于伤口持续渗出，虽多次输血，补充蛋白，但患者的血红蛋白仍仅有65g/L，白蛋白2
7、5g。1月1日改头孢呋辛为头孢哌铜钠舒巴坦钠治疗数日，体温始终徘徊在38.5左右，病情无明显改善，伤口渗出物仍然很多，左小腿肿胀严重。,2023/7/19,1月5日给患者行“小腿碾压伤清创手术”，术后当晚患者即高热不退，体温高达39.8，此后患者每日最高体温均在39.640.1之间，细菌培养及药敏结果多次回报：培养出“铜绿假单胞菌”1次、“产碱假单胞菌”3次，产酶，对所有抗菌药物耐药（包括碳青酶烯类药物）。,2023/7/19,2023/7/19,2023/7/19,2023/7/19,2023/7/19,1月12日请药师会诊 药师根据药敏结果选择了磷霉素+环丙沙星+庆大霉素三联治疗，用药如下
8、：1.0.9%氯化钠注射液100ml+磷霉素4.0g，bid静脉滴注2.环丙沙星0.4，bid，静脉滴注；3.0.9%氯化钠注射液250ml+庆大霉素80mg，bid，静脉滴注，注意监测尿量、听力等变化，要求隔天复查一次肾功、尿常规检查。,2023/7/19,用药结果：,用药后第二天体温开始回落，最高体温38.8-38.6-38.2-37.4，用药一周后患者体温仍然在37.438.4之间徘徊，血象无明显变化，患者精神较前好转，左小腿肿胀变化不大，但疼痛较前减轻，渗出液仍较多，但较前有所减少，低蛋白血症，病情趋于稳定。,2023/7/19,2月4日患者行“左小腿碾压清创植皮术”（类切口手术），术
9、后当晚患者出现畏寒发热，体温再次升至39.9，此后数日体温最高在39.240.4间波动，伴腹疼，烂便，厌食，复查血常规：WBC 3.5109/L，中性比例：70.1，血红蛋白67g/L，大便常规：霉菌+，伤口分泌物淡黄色，培养菌仍为“产碱假单胞菌”，对所有抗菌药物耐药，血培养：阴性。2月13日再次请药师会诊,2023/7/19,药师分析患者此次感染是在植皮之后，伤口创面增大，皮肤手术最常见的重要致病菌为葡萄球菌属，虽然多次培养出“产碱假单胞菌”，但绷带渗出液颜色淡黄，高度怀疑可能存在耐甲氧西林葡萄球菌感染。患者一直使用抗G-菌的药物，所用药物对单胞菌属、不动杆菌属有一定效果，G-菌突然致体温升
10、高的可能性不大，不应属于此次发热的罪魁祸首，应另有它菌！患者目前出现腹痛、烂便，大便出现霉菌+，说明已出现菌群失调、混合感染，失调程度如何？肠球菌感染可能！？,2023/7/19,处理措施：急查大便涂片“球杆比值”，下午结果回报：G+球菌占绝对优势，球/杆为8：2，考虑肠球菌感染！药师意见：患者可能同时存在葡萄球菌、肠球菌、真菌、产碱假单胞菌等混合感染，其中，葡萄球菌、肠球菌很可能为此次高热的元凶。鉴于患者体内G-菌极度贫乏，虽然伤口多次培养均为“产碱假单胞菌”，但应先抓主要矛盾，先控制主要感染:G+菌感染（MRSA？肠球菌？）、真菌感染，再控制产碱假单胞菌的感染。,2023/7/19,用药方
11、案：,1.停用原来所有抗菌药物2.5葡萄糖注射液250ml+盐酸万古霉素 0.5g，tid，静脉滴注，慢！3.氟康唑100ml，qd，静脉滴注（首次加倍）,2023/7/19,治疗结果：,2月13日开始用药，当天未出现高热，最高38.22月14日后最高体温均在36.537.6之间，左小腿渗出液明显减少，肿胀和疼痛明显减轻，胃口较前好转，医生、患者及家属对疗效满意。2月20日：血常规WBC 4.1109/L，中性分叶：79.2，血红蛋白82g/L，大便球/杆：5/5；霉菌+2月24日大便常规：球/杆：3/7；霉菌+，转上级医院植皮治疗，出院前三天体温36.636.8。,2023/7/19,202
12、3/7/19,2023/7/19,回顾患者手术及治疗过程：,头孢呋辛克林酶素培氟沙星抗感染,12月15日第一次手术（类）,当晚39.9白细胞减少、霉菌+仍为产碱假单胞菌，对所有药物R,体温波动在37.238.4低蛋白血症伤口渗出多肿胀严重,1月5日第二次手术（类）,术后高热不退，霉菌+，培养“产碱假单胞菌”对所有抗菌药物R,药师会诊，针对产碱假单胞菌治疗,体温回落渗出仍多肿胀较前减轻，疼痛有所缓解,2月4日第三次手术（类）,药师第二次会诊针对G+菌用药治疗,体温恢复正常，渗出明显减少，肿胀明显减轻，疼痛缓解、转院治疗,2023/7/19,体 会,首先要明确抗感染方向，结合患者病史、用药史确定最
13、可能感染源类型，病毒？G+菌？G-菌？非典型病原体？真菌？混合感染？其次要善于透过现象看本质，分清主次抓住重点，才能真正解决关键问题。患者同时存在多系统感染时，尽可能一药多治，或联合用药协同治疗。如不能同时治疗，则先控制主要感染、严重感染、急性感染，再控制次要感染、轻微感染、慢性感染。学会思考很重要！,2023/7/19,我的感触,1.本院为中医医院，医师以本科中医专业、中西医结合专业为主，故西药的使用是其薄弱环节，而抗菌药物更是“弱中之弱”-“敌弱所以我强”！2.抗菌药物为医院使用量最大、使用科室最广的药物，也是所有检查之必检项目，医院领导较为重视，药师在抗感染领域钻研完全大有作为。3.药师的个人努力和淡泊名利的心态很重要，只有全身投入临床，不计得失，才能早日成长，成为一名称职的临床药师。,2023/7/19,谢谢 各位！,
