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1、LDL-C是糖尿病大血管并发症防治的首要目标,中南大学湘雅二医院赵水平,内 容,糖尿病属心血管疾病=冠心病等危症LDL-C是糖尿病降脂治疗的首要目标降低LDL-C显著减少心血管事件发,2型糖尿病,80死于糖尿病者有动脉粥样硬化 75为冠状动脉粥样硬化 25为脑动脉或周围血管病75住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化50新诊断的2型糖尿病者有冠心病,糖尿病对冠心病的影响,糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者（2倍）。合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者。女性糖尿病者在绝经期前患冠心病的危险性相对增多。,无心梗病史的糖尿病患者和无糖尿病的心梗患
2、者有同样高的心梗危险,0,10,20,30,40,50,60,7年致死性或非致死性心梗发病率,糖尿病作为冠心病等危症,10年内患CHD危险 20%患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高,血脂异常,胰岛素功能不足（缺乏或抵抗）,sLDL富含TG颗粒HL,LPLTG清除HDLC,内脏脂肪FFA流出和TG，ApoB分泌,糖尿病常见的血脂异常,脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL）脂代谢相关酶活性改变（LPL、HL）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a)升高和修饰。,糖尿病患者心血管并发症影响因素,微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2型糖尿病
3、发生前心血管危险增加。2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。显然，糖尿病发生冠心病也是多因素所致。,前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致,MRFIT：在糖尿病和非糖尿病，TC、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。芬兰研究：2型糖尿病，TG升高、HDL-C降低是冠心病的主要预测因素。UKPDS：最重要的一项研究。,英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）,19771991 2693例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄2565岁，空腹血糖7mmol/L。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性
4、或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。,2693例糖尿病患者的基本资料,UKPDS终点结果,冠心病 280例（10.4%)致死性或非致死性心肌梗死 192例(7.1%)致死性心肌梗死 79例(2.9%),多因素分析后危险因素模式,冠心病风险比估算,LDL-C 1mmol/L 1.57(1.37-1.79)HDL-C 0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22)SBP 10mm Hg 1.15(1.08-1.23)HbA1C 1%1.11（1.02-1.20),述评,DM患者LDL 危险性更大：sLDL多，糖化LDL更易氧化。TG是冠心病的
5、危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C，HDL-C，高血压，高血糖，吸烟。,LDL-C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标,Strong Heart Study对4549位受试者（包括2034例糖尿病患者）进行评估：LDL-C 10mg/dL，冠心病危险 12%。HDL-C 10mg/dL，冠心病危险 22%。Barbara V,et al.Arterioscler Thramb Vac Biol.2000;20:830-835.,Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16:434-444.,每10,0
6、00 人/年的心血管死亡率,糖尿病非糖尿病,总胆固醇(mmol/L),0,20,40,60,80,100,120,140,4.7,4.7-5.1,5.2-5.7,5.8-6.2,6.3-6.7,6.8-7.2,7.3,160,胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者,他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处,各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件，根据试验不同而存在差别。,4S研究结果,4444名受试者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件的危险性达55%，较非糖尿病者更为有效。,糖尿病降脂治疗成本效益比合理,Steve
7、n A等对糖尿病血脂异常药物治疗的成本效益进行研究发现：糖尿病患者无论有无冠心病或冠心病危险因素，只要血脂异常达到治疗标准，接受药物调脂治疗将会获得良好的远期疗效，且有合理的成本效益比。Steven A,et al.Cost-effectiveness of Treating hyperlipidemia in the Presence of Diabetes.Circulation.2000;102:722-727.,DAIS研究,目的：降脂治疗对糖尿病患者冠脉造影管腔狭窄的疗效。受试者：418名2型糖尿病有或无CHD者，来源于加拿大、欧洲等11中心。无MI史者平均TC5.57mmol/L,
8、TG2.42mmol/L，LDL-C3.43mmol/L，HDL-C 1.01mmol/L。设计：随机、双盲、安慰剂对照，非诺贝特200mg/d,治疗3年。终点：冠脉管腔的狭窄变化、联合冠脉事件。2000年报告：治疗组冠脉管腔狭窄进展延缓。冠脉事件减少23，但统计学意义。,心脏保护研究：糖尿病亚组研究,近 6000 名男性和女性糖尿病病人,年龄 4080岁 1981 名伴冠心病史 3982 名无冠心病史随机接受辛伐他汀 40 mg 或 安慰剂平均随访 5年目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点首次主要冠脉事件*和首次主要血管事件
9、*,*非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,对 LDL-C的作用糖尿病患者中每10人有9人治疗达标*,*HPS 研究第四
10、个月*由于3名患者在第四个月重新分组，这些患者与后来HPS发表的报告不同(3982名和1981名)。LDL-C达标的病人百分比未受影响*基于糖尿病患者的随机抽样Adapted from Armitage J,Collins R Heart 2000;84:357-360.,92%,91%,0,20,40,60,80,100,不伴冠心病,伴冠心病,结果来自5年的心脏保护研究(HPS)中近 6000名伴或不伴冠心病的糖尿病病人，显示予以辛伐他汀40mg治疗，92%无冠心病的糖尿病病人和91%伴冠心病的糖尿病病人达到LDL-C欧洲治疗指南目标值 3mmol/L(115mg/dl)*,病人百分比(%)
11、,n=3985*,n=1978*,对首次主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者,25.2,19.8,0,10,20,30,全部患者*,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),2585名患者发生事件,*包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病或经治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22;Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,危险性下降24%(p0.0001),2033名患者
12、发生事件,25.1,20.2,糖尿病患者,748名患者发生事件,危险性下降22%(p0.0001),601名患者发生事件,n=10,267,n=10,269,n=2985,n=2978,对首次和随后的主要血管事件的作用全部患者和糖尿病患者,360,269,0,200,300,400,全部患者*,每1000人中5年发生首次和随后主要血管事件的数目,2585名患者发生3697 次事件,*包括冠心病、非冠脉阻塞性血管疾病,糖尿病,或接受治疗的高血压Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-
13、2016.,服用辛伐他汀每1000人可避免 91 次事件,2033名患者发生 2763次事件,371,286,糖尿病患者,748名患者发生 1109次事件,601名患者发生 852次事件,n=10,267,n=10,269,n=2985,n=2978,100,服用辛伐他汀每1000人可避免 85次事件,对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件,0,5,10,15,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),危险下降 33%(p=0.0003),安慰剂,n=1455,13.5,n=1457,9.3,辛伐他汀,Adapted from Heart Protection Study Collabo
14、rative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,0,5,10,20,25,基线 LDL-C3.0 mmol/L,20.9,15.7,n=1207,n=1219,基线 LDL-C3.0 mmol/L无心血管疾病,11.1,8.0,n=668,n=675,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),危险下降 27%(p=0.0007),危险下降 30%(p=0.05),15,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,基线LDL-C水平,安慰剂舒降之
15、,0,10,20,30,血糖控制不理想(HbA1C 7.0%),血糖控制理想(HbA1C 7.0%),n=1355,n=1334,n=1595,n=1610,27.5,22.6,22.6,18.3,危险下降 21%(p=0.002),危险下降 21%(p=0.002),Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,血糖控制是否理想,安慰剂辛伐他汀,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),伴或不伴接受治疗的高血压或肥胖,0,10,20,30,不伴有接受治疗的高血压,22.3,1
16、7.9,n=1783,n=1782,伴有接受治疗的高血压,29.1,23.6,n=1202,n=1196,瘦,n=646,24.0,19.6,n=629,胖,n=1123,24.0,20.3,n=1060,安慰剂辛伐他汀,0,10,20,30,22%危险下降*,22%危险下降*,21%危险下降*,17%危险下降*,无论是否伴有接受治疗的高血压,无论BMI 高低,Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.,*p0.05,5年发生主要血管事件的病人百分比(%),解读,积极降脂对
17、糖尿病患者有明确的益处。糖尿病患者无论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益。糖尿病合并冠心病后，发生心血管事件的危险性明显增加。,阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS),CARDS 研究设计,入选患者:在英国和爱尔兰的132所研究中心入组2型糖尿病，无心梗和冠心病病史至少一个其它冠心病危险因素，LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL)、TG 6.78 mmol/L(600 mg/dL)40-75岁,Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabet Med.2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/天,安
18、慰剂,304个主要终点事件,随机分组前6周安慰剂基线期,安慰剂,急性冠心病死亡非致死性心梗，包括无症状心梗不稳定性心绞痛CABG 或其它冠脉血运重建术心脏骤停复苏脑卒中,主要疗效分析,Colhoun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabet Med.2002;19:201-211.,患者入选标准,男性或女性，40-75 岁，有2型糖尿病LDL-C 4.14 mmol/L(160 mg/dL)，TG 6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它危险因素：高血压 视网膜病变微量蛋白尿或大量蛋白尿吸烟无冠心病、脑血管病或严重外周血管疾病病史,Colh
19、oun HM,Thomason MJ,Mackness MI,et al.Diabet Med.2002;19:201-211.,血脂基线特征,1.4(0.3)54(12),1.4(0.3)55(13),HDL-C mmol/L mg/dL,3.0(0.7)117(28),3.0(0.7)117(27),LDL-C mmol/L mg/dL,5.4(0.8)207(32),5.4(0.8)207(32),TC mmol/L mg/dL,阿托伐他汀N=1428均值(SD),安慰剂N=1410均值(SD),Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.L
20、ancet.2004;364:685-696.,血脂基线特征*,153(27)117(24),153(29)115(24),载脂蛋白A1 mg/dL载脂蛋白 B mg/dL,4.0(0.8)154(32),3.9(0.8)152(32),NonHDL-C mmol/L mg/dL,1.7(1.2-2.4)150(106-212),1.7(1.2-2.4)148(104-212),TG mmol/L mg/dL,*TG为中位值(四分位范围)，其它脂质为平均值(SD)。,阿托伐他汀N=1428,安慰剂N=1410,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et
21、al.Lancet.2004;364:685-696.,TC 和 LDL-C 水平,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,总胆固醇平均降低26%降低1.4 mmol/L(54 mg/dL)P.0001,LDL-C 平均降低40%降低1.2 mmol/L(46 mg/dL)P.0001,HDL-C and T TG 和HDL-C 变化,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,阿托伐他汀对主要终点（
22、包括脑卒中）的影响,相对风险降低 37%(95%CI:17-52),年,328,305,694,651,1074,1022,1361,1306,1392,1351,阿托伐,安慰剂,1428,1410,安慰剂事件数 127,阿托伐他汀事件数 83,累积危险(%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=0.001,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS结论,阿托伐他汀使无CVD病史、胆固醇水平无显著升高的2型糖尿病患者显著获益主要CVD事件降低37(P=.001)脑卒中降
23、低48%(P=.016)所有原因死亡降低27%(P=.059)各亚组间疗效一致，不受血脂基线水平、性别、年龄的影响,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,CARDS 研究的意义,对胆固醇水平无显著升高的2型糖尿病患者，阿托伐他汀 10mg/日可安全、有效地使CVD事件（包括脑卒中）显著降低CARDS 提示：2型糖尿病患者开始降脂治疗无LDL-C阈值。,Colhoun HM,Betteridge DJ,Durrington PN,et al.Lancet.2004;364:685-696.,糖尿病降脂治疗,控制好血糖饮食治疗必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素首先降脂LDL-C,小结,糖尿病患者接受积极降脂治疗，可明显降低冠心病发生风险。治疗的首要目标：降低LDL-C。冠心病并有糖尿病者，治疗目标值为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL);LDL-C 1.8mmol/L(70mg/dL)也是合理选择。降脂治疗首选他汀类。,欢迎访问我们的“中国血脂网站“即将改版为中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化学组网站，主要内容：动脉粥样硬化及相关性疾病，重点在血脂、血栓、炎症与血管内皮功能等。网址不变。,
