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1、气管切开的护理,内四科 刘秀明,内容,1.概述2.人工气道湿化3.人工气道吸引技术4.人工气道气囊管理5.切口的管理5.人工气道并发症及其预防和处理6.常规护理,气管切开的概念,是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。,2.人工气道湿化,2.1临床常用的湿化方法2.2人工气道湿化液的选择2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准,2.1临床常用的湿化方法,(1)蒸气加湿 是将水加温后产生蒸气，混进吸入气中，达到加湿、加温的目的。机械通气指南要求进入气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降
2、低呼吸道感染的发生。,2.1临床常用的湿化方法,被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换型）加温湿化，但是因为人工鼻只是利用患者呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水气，因此对于那些原来就存在脱水、低温或肺疾患引起的分泌物滞留者，人工鼻并不是理想的湿化装置。有学者提出一些禁忌证：大量分泌物的患者；非常小或非常大潮气量的患者；低同步间歇指令通气（SIMV）频率的患者，f4/min时，应慎用人工鼻；等等。,2.1临床常用的湿化方法,(2)雾化加湿1、超声雾化：主张小雾量、短时间、间歇雾化法，每24h雾化510min。2、氧气雾化：原理同呼吸机雾化，氧气流速810L/min。,2.1临床常用的湿
3、化方法,(3)气管内直接滴入 间断注入：每次2 3ml，在病人吸气时，沿导管壁滴入，每小时35ml，能使病人将湿化液吸入气管深处，从而提高其稀释痰液，湿化气道的作用。但可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，并增加肺部感染机率，不推荐常规应用。,2.1临床常用的湿化方法,持续滴入和微量泵泵入：对气道刺激小，不易引起咳嗽。使气道始终处于湿化状态，减少咳嗽次数及其对气道粘膜的损伤。持续给药符合气道持续丢失水分的生理需要，使气道始终处于湿化状态，效果明显优于间断给药。,2.1临床常用的湿化方法,A.输液管持续滴注：剪去静脉输液器针头,按静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入人工气道内，气管插管者插入1
4、518cm，气管切开者插入58cm，固定软管，以0.20.4ml/min的速度持续滴注。,2.1临床常用的湿化方法,B.持续泵注法：速度：一般为46ml/h。有人主张根据病人痰液的性质调整微泵速度，痰少为48ml/h；痰液粘稠，量多者速度调为820ml/h。但要视室温、体温、空气湿度、通气量大小、病人出入量多少、痰液量和性质适当调整。24h总量：200300ml。,2.1临床常用的湿化方法,（4）环境温湿度 室内保持空气新鲜，室温在2224左右。湿度保持在70%80%。,2.1临床常用的湿化方法,(5)湿纱布覆盖法：最传统,但不能满足需要,湿化液的选择,生理盐水无菌蒸馏水0.45%氯化钠1.2
5、5%碳酸氢钠溶液药物湿化液,生理盐水,1、不和分泌物混合2、引起患者的咳嗽，使痰液转移肺。3、使支气管和肺泡内形成高渗状态，易引起支气管炎、肺水肿，导致痰液脱水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率。综上滴入生理盐水对稀释或溶解分泌物是无效的,且容易引起患者的呛咳。临床上宜慎用。,无菌蒸馏水,属低渗液体,因不含杂质,被广泛用于呼吸机常规呼吸道湿化。蒸馏水稀释黏液的作用较强,但刺激性较生理盐水大,可应用在分泌物粘稠、量多、需要积极排痰的患者。,0.45%氯化钠,优于生理盐水,吸收后在气道内浓缩后接近生理盐水,对气道无刺激。研究表明，0.45%盐水持续恒温湿化及氧气雾化,不但减少了人
6、工气道并发症的发生，又减轻了护士的工作量。其操作简单、安全、可靠。,1.5%碳酸氢钠,高渗液，相当于3.2%氯化钠溶液优点：增加气道内水分，稀释痰液 对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用 可溶解粘蛋白，清除有机物 碱性环境可抑制霉菌的生长,1.25%碳酸氢钠溶液,弱碱性,使痰痂软化,粘痰变稀薄。明显优于生理盐水，但碳酸盐是一种抗酸药，量大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中毒而加重肺水肿。,2.5%碳酸氢钠结合0.45%氯化钠,0.45%氯化钠250ml用输液泵按810ml/h持续人工气道内泵入，每次吸痰前用2.5%碳酸氢钠35ml行气道冲洗，临床效果显著,药物湿化液,沐舒坦是一种新型呼吸道润
7、滑祛痰药。同时具有协同抗生素的作用。采用 0.45%氯化钠加沐舒坦作为湿化液,能将气道分泌物引流更为通畅,有利于控制和预防肺部感染,减少并发症。,2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准,（1）湿化量人工气道患者湿化量应根据气道湿化的情况来调整，根据痰液的粘稠度决定湿化液用量：度痰：每次2ml，间隔23h。度痰：每次24ml，间隔1h。度痰：每次48ml，间隔0.5h。,2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准,（2）判断气道湿化的标准为：湿化满意 分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有痰痂，患者安静，呼吸道通畅。湿化不足 分泌物粘稠（有痰痂或粘痰块咳出或吸出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发
8、绀加重。湿化不足的患者，应加强湿化，如适当增加湿化液的量或增加滴入次数。,2.3人工气道湿化量及湿化适度的标准,湿化过度 分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。对于湿化过度的患者，滴入湿化液的量及次数应适当减少，以免因呼吸道水分过多而影响患者的呼吸功能。每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，以分泌物稀薄、痰液易吸出为目标。,3.人工气道吸引技术,3.1有效吸痰的程序 3.2吸痰时机 3.3吸痰方法 3.4预防吸痰可能的并发症 3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义,3.1有效吸痰的程序,（1）吸痰前评估 根据动脉血气分析结果，判断是否有痰潴
9、留，根据X胸片、听诊、触诊判断痰液的潴留部位。（2）选择合适型号的吸痰管：成人：不超过气管导管内径的60%；儿童或婴儿：气管导管内径的6066%，不超过70%.（3）根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度，给纯氧2分钟。（4）根据痰液的潴留部位调整患者体位，使痰液潴留的肺区域在上。（5）挤压震颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。（6）吸痰后评价 根据动脉血气分析结果、X线胸片、肺部听诊判断吸痰效果。,3.2吸痰时机,采用非定时性吸痰技术，定时听诊，按需吸痰。当患者出现以下情况时应及时吸痰：吸痰潴留在人工气道、口腔或鼻腔内；可听到痰鸣音、干啰音、湿啰音；患者烦躁不安，心率和呼吸频率加快；患者要求吸痰
10、；胸肺物理治疗翻身叩背后或雾化治疗后；呼吸机的吸气峰压增高，出现峰压报警、咳嗽、血氧饱和度下降时。,3.3吸痰方法,（1）吸痰前向患者解释吸痰的目的、注意事项，介绍吸痰时会有憋气等短暂的不适，吸痰时需咳嗽配合以利于下呼吸道痰液的清除。（2）调节吸引负压，使压力保持在75150mmHg，以免负压大损伤粘膜，引起肺不张。,3.3吸痰方法,吸痰管的选择管壁光滑、顶端圆润软硬适中直径不超过导管内径的1/2，以1/3为宜吸痰管应比气管导管长45cm,3.3吸痰方法,（4）机械通气的患者吸痰前后应给予100%的氧气吸入23min,行封闭式气管内吸引，可以避免低氧血症。,3.3吸痰方法,（5）严格无菌技术操
11、作，“待气管如血管”，吸痰戴无菌手套，使用一次性吸痰管，吸痰管进出气管次数不超过3次，口腔和气道吸痰管应分开应用。应用封闭式吸痰管可避免交叉感染。（6）阻断负压，将吸痰管插入气管导管末端，上提0.5cm开放负压边吸引边鼓励患者咳嗽，然后向上提拉，应避免同一根导管再进入下呼吸道吸引。每1-2h冲洗、吸引1次，以使气道湿化及痰液稀释。吸痰动作要轻柔、快捷、力求吸痰彻底又不损伤粘膜；每次吸痰时间不超过15s，以免发生低氧血症。,3.3吸痰方法,新观点:吸痰时先抽吸气管套管内口的痰液，再将吸痰管反折，下插至气管内吸引,3.3吸痰方法,（7）吸痰期间应密切观察生命特征、痰液的颜色性质量、机械通气参数等的
12、变化，如在吸痰过程中氧和下降，出现频繁严重的心律失常，或出现气管痉挛、发绀、烦躁不安等异常情况，应停止吸痰，立即行机械通气，给100%的纯氧或提高吸氧浓度。,3.4预防吸痰可能的并发症,（1）低氧血症。（2）气管粘膜损伤。（3）继发感染。（4）支气管痉挛。（5）迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等。,3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义,痰液粘稠度分为：度（稀液）痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留，提示感染较轻。如量过多，提示湿化过度，可适当减少湿化量，同时应注意增加吸痰次数。,3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义,度（中度粘痰）痰的外观较度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后
13、有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净。提示气道湿化适度，但有较明显的感染，需加强抗感染治疗。,3.5判断痰液粘稠度的方法和临床意义,度（重度粘稠）痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上留滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染，必须抗感染治疗或调整治疗方案。痰液太粘稠不易咳出，提示气道过干或伴有机体脱水现象，需加强湿化，必要时加大输液量。,4.气管切开的固定,固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带,4.气管切开的固定,注意患者颈部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位
14、置不正，套管末端压迫气管壁，造成气道损伤出血。,5.气管套管的消毒,临床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。严格遵循双消毒原则，有效预防病毒细菌的传播，加强对护理人员的自身保护,5.气管套管的消毒,清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布或棉签将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。或用戊二醛浸泡半小时，用灭菌注射用水冲洗。,5.气管套管的消毒,内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周后，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道
15、尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。,6.人工气道气囊管理,6.1理想气囊压6.2气囊压力监测方法6.3气囊放气6.4气囊意外情况的处理6.5囊上积液的清除,6.1理想气囊压,应为有效封闭气管间隙的最小压力即最小封闭压力（MOP）应保持在2030mmHg以下，即低于正常的毛细血管灌注压。,6.2气囊压力监测方法,（1）手估气囊测压法：一般以鼻尖或耳廓为度，但准确率低。（2）自动调整气囊压力的测压装置：将压力稳定在2530cmH2O内。（3）电子测压表。,气囊充气量,1、最小漏气技术气囊充气后，吸气时可有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患
16、者气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤 缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率,气囊充气量,2、最小闭合容量技术气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易不易发生误吸，不影响潮气量。一般充气不超过810ml,气囊放气,以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤,目前认为不需放气，原因有三,11.气囊放气后，1h内
17、气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流2、常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况3、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此为重患者往往不能耐受气囊放气,气囊放气主要应用于以下情况,当气道峰值压力明显增高或减低时，为避免气道压力过高或过低，应将 气囊放气，重新充气清除囊上滞留物时,6.3气囊放气,高容低压型气囊不需要定时放气，且放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道导致肺部感染或窒息，并影响有效的机械通气。但应每8h常规进行气囊压力监测，维持气囊压2530cmH2O的安全范
18、围。患者进食或口鼻腔冲洗时，应将气囊充分充气，并采取半卧位，以免误吸或食物向气道内反流。放气囊方法：放气囊前一定要充分吸净口鼻腔分泌物。气囊放气需两人操作，患者平卧位，先将口腔分泌物及囊上积液吸净，再由一人用注射器缓慢放气，另一人同时吸净气道渗漏的分泌物，并观察潮气量及病人的全身情况。,6.4气囊意外情况的处理,（1）气囊压力过高 可导致气管粘膜的损伤。应密切观察气囊压力的大小及患者的主诉，如清醒病人主诉喉颈部疼痛时应警惕是否为压力过高所致，应及时调整压力大小。,6.4气囊意外情况的处理,（2）气囊漏气或气囊破裂 可导致机械通气病人的低氧血症和二氧化碳潴留而危及生命。当出现气囊压力过低，呼吸机
19、低通气量报警，病人两腮肌肉颤动或在颈部听到痰鸣音等情况时，则表明气囊漏气，重新充气。如充气后上述情况无改善，应考虑气囊破裂，迅速通知医生更换气管导管或行气管切开。,6.5囊上积液的清除,囊上积液是指封闭的气囊上方滞留的分泌物、返流的胃内容物、血液等，是呼吸机相关性肺炎发生的主要因素。使用可冲洗气管导管进行持续声门下吸引，可有效清除气囊上方的滞留物，预防呼吸机相关性肺炎的发生。,气囊上分泌物的清除,方法一 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管切开内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管切开长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充
20、气。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。,气囊上分泌物的清除,方法二 口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，将呼吸囊与气管导管连接，轻轻的挤压呼吸囊，以充分换气。在病人开始吸气时，用力挤压呼吸囊，使肺充分膨胀，同时气囊放气，等分泌物冲到气囊上时充气囊。再一次吸净口鼻腔的痰液。*操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人挤压 呼吸囊。患者必须有自主呼吸及配合。,7.气管切开伤口处理,气管切开术后切口感染是气管切开后较早期的并发症，常发生在气管切开后57天。处理：气管切开局部要保持清洁、干燥。根据分泌物的多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般12次/天，被痰液浸湿应随时更换,7.气管切开伤口
21、处理,用另一把镊子夹无菌生理盐水棉球擦拭（由上至下；有外向内；擦拭范围距切口上至5cm下至10cm）轻轻拭去皮肤及切口的分泌物及痰液，分泌物较多且切口较深时，宜用多次，反复清洗，再用碘伏消毒。,7.气管切开伤口处理,分泌物较多的情况下，可在套管下的无菌敷料上滴入敏感抗生素（庆大霉素等）进行湿敷3次/日，每次30min，确保切口不受污染。随时观察伤口有无感染迹象。如切口周围出现湿疹或红肿，可用紫外线灯照射，局部外涂百多帮，金霉素软膏等。同时注意蛋白质摄入，提高机体抵抗力。,7.气管切开伤口处理,对气管切口采用氧疗法，即每天2次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距离切口1 cm处，对准切口
22、直吹20 分钟。,拔出气管套管后切口应如何护理？,拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，切口皮肤处可用蝶形胶布固定，数日后切口即可愈合；,拔出气管套管后切口应如何护理？,头颈部及全身应保持同一水平线上，动作不要过猛，不过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响切口的愈合。,拔出气管套管后切口应如何护理？,平时还要注意保持切口处皮肤清洁和干燥，洗澡的时候应避免浸湿伤口，增加感染的机会；,8.体位,美国CDC规定：无半坐卧位禁忌症床头抬高3045度,9.病房的管理,1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消
23、毒室内空气，每天按时通风。地面每日用2过氧乙酸擦2次。,9.病房的管理,2、气管切开病人应住单人房间或监护病房，有条件者应住具有空气净化设备的单人房间，减少探视，减少不必要人员进入病房，进入病房的医护人员应穿隔离衣，避免交叉感染。,9.病房的管理,定期监测病房空气中的细菌及种类 每月按常规作空气培养检测一次，采样前开放门窗，以标准五点法采样即将营养琼脂培养基五个分别布于房间四周及中央暴露15min,将培养基盖好即送检,10.喂养及胃管,最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量胃管最好安置到幽门以下（鼻空肠管的应用）小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管
24、留置时间14天,11.口腔护理,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,12.胸部物理治疗胸部扣击,目的 是利用机械性的拍打方法，使黏附于支气管壁的分泌物能因而松落，以便病人能咳出或被吸出，防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除,12.胸部物理治疗胸部扣击,方法 双手手指并拢，手掌呈杯状，保持手指弯曲，拇指紧靠食指，在吸气和呼气时轻柔地沿着支气管的大致走向从上往下双手有节奏的拍扣击胸壁。扣击频率大约5次/秒，扣拍时间1-5分钟，可用毛巾盖在扣拍的部位以保护皮肤。不在脊柱、胸骨、肾脏上软组织或其它重要器官区
25、扣拍。为达到效果，必须在你的手和患者表皮之间存留空气。,13.气管切开病人的沟通,对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,14.病情观察,密切观察呼吸频率、节律、呼吸波形、面色、血氧饱和度等。预防脱管、堵管等意外事故的发生,15.心理护理,气管切开的患者易产生恐惧感,觉得病情重,情绪悲观,思想负担重,因此加强他们的心理护理,使他们树立战胜疾病的信心,在护理中取得合作。
26、积极采用语言和非语言的交流沟通方式，有条不紊的安排好各项工作，赢得患者的信任，以配合治疗，取得良好的治疗效果,16.加强基础护理,每日常规进行口腔护理，眼部护理，以及预防褥疮护理。定时翻身、叩背，也利于深部痰液的排出对于躁动的病人，应给床档与约束带，防止坠床等意外发生保持胃管、尿管通畅，尤其应做好尿管护理，预防泌尿系感染,17.饮食护理,气管切开的患者往往病情危重,饮食护理是不可轻视的环节。根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。若进食过程中有食物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。立即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，未发现食管气管瘘,均为进食快而引起。鼻饲应以牛奶
27、、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵抗力。,18.人工气道并发症及其预防和处理,18.1感染18.2气管阻塞18.3气管粘膜损伤 18.4气管导管脱出,18.1感染,（1）加强医务人员医院感染知识培训，严格洗手，防止交叉感染，进行各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。（2）吸痰时严格执行无菌操作规程。（3）充分吸引口咽部及气囊上方的滞留物。（4）呼吸机管道，特别是与气管导管连接处要始终低于气道口，冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，及时倾倒收集瓶中的冷凝液。压缩机和主机的空气过滤网根据仪器说明每日或
28、每周清洗除尘。呼吸机管道每7d更换1次，但如果已经发生了下呼吸道感染，应增加更换管道的频率。,18.2.气道梗阻痰栓或异物阻塞导管,原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道,18.3气管粘膜损伤,气囊压迫气管粘膜造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄，是机械通气的严重并发症。为减轻气囊对局部粘膜的压迫，应使用高容低压型气囊，避免过度充气，或采用带有双气囊的导管，交替使用以减少气管粘膜局部压迫。气囊充气适量，定时检测气囊压力。,18.4气管导管脱出,（1）立即将导管拔除，面罩加压人工呼吸，气管切开口用油纱布封住。有自主呼吸者氧气吸入，密切观察病情变化。（2）紧急口腔气管插管，插管深度应超过气管切开切口处。,18.4气管导管脱出,（3）气管切开患者，如局部已形成窦道，重新置管较容易，若窦道未形成，可用弯血管钳于切口处插入气管并撑开气管，将导管重新置入。,谢谢你的关注,
