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1、支付与补偿 中国医疗服务支付制度发展研究,技术,政策,目标实现,设计,实施,监测/评价,调整/完善,要上路了！你准备好了吗？,DRGs,你准备好了吗？,支付与补偿中国医疗服务支付制度发展研究,提要1.医疗服务支付与公立医院补偿2.当前医院经济运行的特点与问题3.常见的医疗服务支付方式4.中国医疗服务支付方式发展预测5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心6.按服务项目付费制度的规范7.操作编码的特点与作用8.我国单病种支付制度规范的设计9.关于在中国推行DRGs支付制度的思考,1.医疗服务支付与公立医院补偿,1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位,公立医院是什么机构？,何为公益性？,2.
2、“公益”为公众受益的缩写，公益性是：具有“公众受益”的特性,提供服务消耗资源,医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿,医院,hospitals,提供服务消耗资源,谁来补？,不仅仅是政府、医保、个人三方为患者的筹资支付医药费用，而且肩负着对医院的补偿责任,医院,hospitals,提供服务消耗资源,从什么渠道补？,医院,hospitals,收费,提供服务消耗资源,支付,政府Gov.,医院,hospitals,政府在医疗服务费用支付制度中的地位和作用,收费,关于公立医院几点需要澄清的认识1.公立医院是具有一定福利性质的公益性事业单位2.医疗服务付费的实质是医疗服务的补偿3.医疗服务补偿资源消耗（+发展
3、因素）,2.当前医院经济运行的特点与问题,当前医疗机构经济总体运行特点,1.财政对医院补助严重不足；2.医疗服务技术劳务价格偏低，难以调整到合理价格水平；3.检查和检验收支平衡略有结余；4.医疗机构的补偿过多地依靠药品和耗材收入,卫生总费用及其相对于GDP比重,卫生总费用筹资构成,1999年-2008年全国GDP等收入指数和医疗总费用去除通货膨胀因素后统计数据,2006年以来，价格部门取消药品折扣和让利，医疗机构为了保证药品差价收入不减少，导致使用更多的药品（特别是高价药品），造成费用上涨。按照医改要求，应该一步完善医疗机构经济补偿政策，增加政府投入，理顺医药价格体系，转变医疗机构收费方式，控
4、制医药费用的不合理增长。,药品及卫生耗材流通领域是补偿的最大受益方,1998-2008年医疗机构药品收支结余变化情况,1998-2008年医疗机构每门诊人次费用变化情况（单位：元）,1998-2008年医疗机构出院者平均医药费用变化情况（单位：元）,医疗服务补偿结构不合理技术劳务价值无法体现北京市现行医疗服务收费标准,北京市现行医疗服务收费标准,北京市现行医疗服务收费标准,胃溃疡胃大部切除,单纯胆囊切除术,27,27,激励体系倒置,A:开检查单和药方(辅助的价值创造活动)B:诊疗病情和治疗方案(核心的价值创造活动),医生的价值创造,医院的收入体现,B,A,B,A,DRG 风险 DRG差模风险之
5、微观激励机制,宁力,总额预算,医疗费用支付方,医疗服务提供方,付费机制,DRG,按项目付费,住院日付费,按人头付费,患者,费用风险,29,总额预算,医疗费用支付方,医疗服务提供方,付费机制,财务风险,DRG,按项目付费,住院日付费,按人头付费,患者,博弈,宁力,1、30年的医改是一个旧弊除新弊生的过程 2、公立医院的不合理的补偿机制是改革30年逐步形成 的需要在改革中有计划地加以解决 3、改革医疗服务支付方式是改善公立医院补偿机制的有效途径之一,3.常见的医疗服务支付方式,常见的医疗服务支付方式,常用的付费方式：1.按项目付费 2.按住院床日付费(精神病)3.按人头付费 4.按单元付费 5.按
6、单病种付费(105-更多)6.按疾病诊断相关分组（DRGs）付费 7.建立在付费方式基础上的总额控制,五种常用付费方式比较,4.中国医疗服务支付方式发展预测,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按服务项目付费,按单病种付费,按单病种付费,按住院床日付费,按单病种付费,按住院床日付费,其他,按人头付费,按DRGs付费,按DRGs付费,2008,按人头付费,支付方式演变与发展的预测,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,第五阶段,5.关于医疗服务支付制度与编码研究中心,支付制度与编码研究中心简介,医疗服务支付制度与编码研究中心,DRG研究部（DRG及其他支付支付）,医
7、学编码研究部,医疗服务价格操作项目规范核心研究组（含单病种）,医疗服务价格操作项目规范专家组508名,支付方式研究部,按单例（病种）付费,按DRGs付费,-2008,第一阶段,第二阶段,第三阶段,第四阶段,第五阶段,按服务项目付费,CHEI,按项目付费规范,按病（例）种付费规范,DRGs支付制度规范,6.按服务项目付费制度的规范,全国医疗服务价格项目规范主要内容,全国医疗服务价格项目规范（试行）2001年版，于2001年底由卫生部、国家中医药管理局、国家发展计划委员会（国家改革与发展委员会）联合下发执行。共颁布医疗服务价格项目3966项。,新增与修订项目评审与发布(2006.10-2007.6
8、)新增项目204项：其中综合类4项，医技类109项，临床类64项，中医类27项。修订项目141项：其中综合类11项，医技类24项，临床类98项，中医类8项。,全国医疗服务价格项目规范项目分类统计,2009年修订前后项目规范框架结构对比：,2001版框架,2009版框架,拆分到终极项目,付费规范研究进展,1.具有操作管理功 的收费项目2.具有收费功能的操作管理项目,临床操作码,临床操作、收费同一项目，进医生工作站,8.我国单病种支付制度规范的设计,1.低于成本价格医疗服务项目1）一般医疗服务项目（诊察、护理、一般治疗肌肉注射、输液、理疗）2）手术项目、3）非手术治疗项目,药品（顺价加成）西 药
9、15%中成药 16%中草药 30%耗材（顺价加成）,2.价格持平略有结余的服务项目检查项目3.结余较高的医疗服务项目大型仪器检查CT,MR,PTCT,药品、耗材结余（利润）,检验、检查项目结余（利润）,目前医院医疗服务收费结余来源示意,1）背景,1.基本服务项目（必须给患者提供的服务项目）,2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）,药品（据病情医院确定使用）耗材（据病情医院确定使用）,确定收费标准（可略有降价例如3-5%）但以后要逐年增长的,2009年平均收费额视为当年的补偿水平,1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标准3.临床路径4.最低住院日5.出院状态6.规定不得因同病种再
10、次住院的间隔7.变异标准8.违规处理办法,单病种基本服务包,基本原理1.固定单元价格2.规定质量标准和入出院标准3.盈亏自负,2）设计原理,结余,1.必做服务项目（必须给患者提供的服务项目）,2.可选项目（根据病情需要选择提供的服务项目）,药品耗材,确定收费标准,2009年平均收费额视为当年的补偿水平,1.列入单病种付费管理的临床标准2.制定质量标准3.临床路径4.最低住院日5.出院状态6.规定不得因同病种再次住院的间隔7.变异标准8.违规处理办法,结余=优化了收费（费用）结构,调动医院、医务人员积极性,1.节约-降低成本2.减少使用不必要的药品及耗材-增加结余3.规范化治疗-确保质量达标,医
11、疗服务项目规范,补充质量要求,临床路径,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理办法,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理办法,外部政策支持,结余,临床路径,补充质量要求,出院状态,同一病种出院后复住时间间隔,医保政策,物价政策,财务制度,税收制度,违规处理办法,外部政策支持,结余,补充质量要求,临床路径,单病种付费的临床路径相关表,9.关于在中国推行DRGs支付制度的思考,1、在中国推行DRGs要做好哪些准备？1）政治准备2）政策准备3）思想观念准备4）管理准备5）技术准备2.在中国推行DRG需要
12、规范什么？1）C-DRG的系统框架2）疾病诊断相关分组3）C-DRG支付相对值4）信息数据标准5）推行C-DRG的管理制度6）推行C-DRG的监测与评价3.将风险管理理念融入DRGs的设计、实施全过程,DRGs 来了，准备好了吗？,小 结,1.医疗服务付费的本质是对医院正常运转和发展的补偿途径之一。2.目前中国医疗服务付费方式是以按项目付费为主的。这种方式可以提高医院的效率，但却容易导致医院诱导患者不合理的消费。3.随着覆盖全体国民医疗保障制度的建立，医疗服务付费（支付）方式一定会进行改革。4.未来医疗服务付费方式改革趋势是：以提高医疗质量为前提，以推行按住院天数、按人头、按病种等打包的付费方
13、式为主，最终会发展成为以DRGs为主，其他多种付费方式并存的局面。,5.按医疗服务项目付费是各种付费方式的基础，是长期持续使用的方式。6.任何一种付费方式都有优缺点，都必须辅以严密的配套管理制度才能有效。7.付费方式是手段，提高医疗服务质量、确保患者安全和才是医疗服务的根本目标。,感慨与忠告,1.当今的医疗卫生体制改革将会成为 载入史册的著名历史时期；2.今后十至十五年是中国卫生领域制度与政策高产期，这一时期产生的政策将会影响到这个古老的国家今后50年甚至100年的发展（2001年10月 在全球第五次卫生论坛上的发言）；3.这样的一个环境对于一个卫生领域的政策研究者、制定者和执行理者都是可遇而不可求的；4.客观、冷静、不骄不躁、不急功近利、实事求是地投身这场改革你将无愧于社会、无愧于国家、无愧于子孙；,谢谢,
