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药物临床试验伦理初始审查申请书 受理号 _ 试验名称 CFDACFDA批件号 试验分期 I I期口 IIII期口IIIIII期口IVIV期口 试验总设计例数 本中心计划例数 组长单位 项目起止时间 年月 日一一 年 月日 方案版本 版本日期 知情同意书版本号 版本日期 科室 主要研究者 申办者 联系人 申办者地址 联系方式 CROCRO公司 联系人 CROCRO公司地址 联系方式 SMOSMO公司 联系人 SMOSMO公司地址 联系方式 监察员 联系方式 项目负责人声明 本人作为该研究项目负责人,做出以下承诺:1 1、所有研究人员将遵循赫尔辛基宣言、涉及人的生命科学和医学研究伦理审查办法、药物临床试验质量管理规范等伦理原则,严格按照伦理委员会批准的研究方案进行研究,保证研究的科学性、真实性,保护受试者的权益。2 2、所有递交的材料客观、真实,如有造假将承担相应责任。项目负责人签名:年月日 研究者 所在科室意见 负责人签名:年月日 申办者(代理者)申明 本人根据伦理要求如实提供相关资料,保证所提供的资料真实可靠,如有不符愿意承担相关后果并接受相应的处理。签章(公章)年月日 临床药物试验机 构意见 签章(公章)年月日 伦理委员会意见 签章(公章)年月日