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1、主动脉夹层支架术后反复破裂出血一例报道,中国医药城医院心内科 沈彩华,病史简介：疾病演变,患者男性，63岁，江苏泰州人。因反复胸腹部疼痛，血压高10年，加重伴咳嗽20天入院。10年前外院确诊为“胸、腹主动脉夹层（III型）”，5年前在江苏省人民医院行“主动脉腔内支架人工血管植入术”，支架植入后仍反复出现胸痛，一直自服非甾体类解热镇痛药。,病史简介：体格检查,查体：Bp140/90mmHg（右侧），左侧脉搏消失，两肺未闻及明显干湿性啰音，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，上腹部无杂音，双下肢无水肿。,实验室及器械检查,2010-06本院行胸、腹主动脉造影提示：左侧锁骨下动脉
2、完全不显影，腹主动脉（肠系膜上动脉水平）可见夹层动脉瘤之假腔显影，假腔下至髂总动脉，双侧髂内动脉部分分支闭塞。2010-08-30本院查心电图提示窦性心动过缓，不完全性右束支传导阻滞，电轴轻度左偏，ST-T改变。查血钾提示2.8mmol/L。,影像学检查：胸部CT（2010-08-31）,胸部CT提示：左肺明显受压，左侧少量胸腔积液,影像学检查：血管CT（2010-06-08）,胸腹部血管CT提示：DeBaKeyIII型主动脉夹层血管支架植入术后；胸、腹主动脉硬化，胸、腹主动脉夹层再发；左侧胸腔积液。,血管CT提示：1.DebakeyIII型主动脉夹层血管支架置入术后四年，与2010-06-0
3、8日片对比，胸主动脉夹层动脉瘤增粗，假腔内新发出血灶；腹主动脉夹层征象基本同前。,影像学检查：血管CT（2010-08-31）,影像学检查：血管CT三维成像（2010-08-31）,血管CT提示：1.DebakeyIII型主动脉夹层血管支架置入术后四年，与2010-06-08日片对比，胸主动脉夹层动脉瘤增粗，假腔内新发出血灶；腹主动脉夹层征象基本同前。,住院经过,患者入院当日即建议患者行外科手术治疗或转ICU监测，患者予以拒绝。入院后予以完善相关检查，同时予以抗感染、降压、化痰、纠正电解质紊乱，改善心功能、营养心肌等对症治疗。,入院后治疗过程,患者入院后频繁出现刺激性干咳，常伴有气喘、出汗，严
4、重时胸痛明显，听诊双肺可闻及明显哮鸣音，湿罗音不明显，予以静滴氨茶碱、喘定（丙二羟茶碱）效果不佳，考虑患者支气管受压，气道高敏所致，加用地塞米松等糖皮质激素类药物症状明显好转。患者入院后血压控制在90-110/55-70mmHg左右。,入院后治疗过程,2010-09-23患者夜间疼痛，给予吗啡5mg肌注后好转，夜间23：30时感头晕，突然摔倒，伴短暂性意识丧失，苏醒时大汗淋漓，大小便失禁，咳嗽咳痰，痰中带血。给予心电监护，测血压：86/54mmHg，治疗上停用所有降低血压药物，并给予参麦50ml静脉滴注，多巴胺泵入，同时考虑消化道出血可能性大，给予抑制胃酸分泌，保护胃粘膜治疗。,入院后治疗过程
5、,2010-09-24，患者解出柏油样黑便，测血压80/50mmHg，考虑消化道出血。复查血常规示Hb85g/L，电解质示：Na120.6mmol/L，治疗上给予输悬纠正贫血，补充电解质。2010-09-25 07:50大汗，呕出鲜红色血液，两肺闻及大量干湿性罗音，心电监护示：HR120次/分，SPO2：77%，BP：78/52mmHg。,入院后治疗过程,患者于2010-09-25转入ICU后给予：1、密切监测生命体征；2、予输血、血浆，增加血容量，控制性降压，预防动脉瘤破裂出血加剧，但须维持重要脏器的灌注；3、止血；4、预防感染；5、维护心、肺功能；6、维持水、电解质及酸碱平衡；7、对症支持
6、等治疗。患者转科后血压维持在正常水平，心率偏快波动在120-130bpm，为窦性心律。,主动脉夹层概述,主动脉夹层（aortic dissection）也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。,型 型 型DeBakey,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状,其它罕见的临床表现,声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等该患者既有典型疼痛症状，又有上呼吸道阻塞症状如咳嗽、咳痰、甚至咳血、呕血等罕见的临床表现。,影像学检查,常规的实验室检查对的诊断帮助不大,胸
7、部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括主动脉造影术计算机体层摄影(CT)磁共振(MRI)经胸或经食管的超声心动图(UCG)血管内超声。,治疗,药物治疗血管内导管介入治疗手术,药物治疗,药物治疗指征:无并发症的型稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的慢性夹层病情已不可能实施手术,血管内导管介入治疗,优点导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受 避免了外科手术过程可能导致的一些并发症对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取对于有远端并发症的型夹层患者可能成为与外科手术治疗联合的重要组成部分,小结,1该患者诊断明确，确诊后未行外科手术治疗，而是介入治疗，介入治疗后患者左锁骨下动脉闭塞，左侧脉搏消
8、失，支架内再次出现破口、假腔形成后，心外科会诊意见是：考虑患者支架植入后，手术难度增大，成功率极低，若患者首次治疗选择外科手术，出现症状尚有再次手术可能，故未能手术。我们想问的是支架术后引起左锁骨下动脉闭塞是否值得？介入治疗和外科手术之间如何选择？,小结,2.患者支架植入后长期服用拜阿司匹灵等药物，加上患者出现只对激素敏感的强烈的刺激性干咳，最终出现呕血、黑便等消化道出血症状，在治疗过程中如何处理甾体及非甾体抗炎药的使用与可引起大出血的矛盾？3.患者入院后对血压控制较为严格，曾出现一过性低血压，降压药物剂量及血压水平如何定？,小结,4.该病人入院后一直存在明显的刺激性干咳，两肺哮鸣音明显，与体位变化无关，使用大量抗生素及止咳平喘药物无效，单纯使用减轻心脏负荷药物无效，加用激素后效果明显，我们考虑可能是在左支气管受支架压迫的基础上，气道处于高敏状态，稍受刺激便出现强烈的反应。有没有其他原因？,谢谢！,
