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1、消化系统常见疾病,病例1,患者女性，22岁主诉：反复腹痛2月，黑便2天腹痛位于剑突下，呈持续性隐痛，多于饥饿时发作，进食后可缓解，偶有夜间疼痛。近2天解黑便，每天1次，不成形，量约500g，伴头晕、乏力。平素体健，无慢性病史，无特殊用药史。体格检查：心率98次/分，血压90/62mmHg，贫血貌，剑突下轻度压痛。,问题,初步诊断？十二指肠球部溃疡伴出血鉴别诊断？胃溃疡 胃癌 食管胃底静脉曲张 下消化道出血下一步检查？胃镜,消化性溃疡,临床表现慢性、周期性、节律性中上腹部疼痛常伴有反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等上腹部局限性轻压痛，缓解期可无特异性体征。并发症出血、穿孔、梗阻、癌变,消化
2、性溃疡,诊断实验室检查：幽门螺杆菌检测、胃液分析X线钡餐检查内镜检查（金标准）,十二指肠溃疡,胃溃疡,消化性溃疡,鉴别诊断：功能性消化不良慢性胆囊炎、胆石症胃癌胃泌素瘤,消化性溃疡,一般治疗：生活方式、饮食药物治疗根除幽门螺杆菌抗酸分泌：PPI/H2RA（胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周）保护胃黏膜：铝制剂（硫糖铝、铝镁加混悬液等）、铋剂（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等）、前列腺素类药物等,病例2,男性，50岁间断上腹痛4年，近来纳差、消瘦明显，今日腹痛变为胀痛，出现呕吐，量大，呕吐物为宿食。查体上腹部有振水音，转动体位，症状不能缓解。,胃癌,初步诊断？胃癌伴幽门梗阻鉴别诊断？消化性溃疡 急性胆
3、囊炎 急性胰腺炎 急性腹膜炎 肠梗阻 下一步检查？腹部平片、腹部CT、胃镜+活检,胃癌,早期胃癌：上腹轻度不适是最常见的初发症状，与消化不良或胃炎相似。进展期胃癌：近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，或近期上腹痛频率加快、程度加重 早饱、纳差、体重下降消化道出血：呕血、黑便、大便隐血持续阳性梗阻症状：进食梗阻感、腹胀、呕吐宿食穿孔症状：剧烈腹痛,胃癌,诊断实验室检查：血常规、大便常规、肿瘤标志物X线钡餐检查内镜+活检腹部CT、MRI（明确分期）,胃癌,治疗：手术治疗内镜下治疗化学治疗其他治疗：中药治疗、放射治疗、生物治疗。,病例3,患者，男性，45岁主诉：腹胀伴尿少1月1月前起出现腹胀，伴腹围增
4、大，尿量减少，偶有下肢浮肿，伴纳差、乏力既往“慢性乙肝”病史查体：腹膨隆，移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿,问题,初步诊断？肝硬化失代偿期鉴别诊断？尿毒症 心功能不全 自发性腹膜炎 结核性腹膜炎下一步检查？腹部B超、肝功能、腹水穿刺,肝硬化,病因：一、病毒性肝炎二、酒精中毒三、营养障碍三、营养障碍五、循环障碍六、代谢障碍七、胆汁淤积八、血吸虫病九、原因不明,肝硬化,临床表现早期及代偿期可无特异性症状体征失代偿期：症状：食欲减退、乏力、腹胀、消化不良、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调、精神神经症状体征：慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、浅表静脉曲张、下肢水肿、脾脏肿大等,肝硬化,
5、并发症食管胃底静脉曲张破裂出血自发性细菌性腹膜炎原发性肝癌肝肾综合症肝肺综合症肝性脑病门静脉血栓形成,肝硬化,诊断实验室和辅助检查血常规（三系）肝功能（胆红素，肝酶，蛋白）凝血功能（凝血时间）肝纤维化指标腹水检查影像学检查超声、CT、MRI、消化道造影特殊检查胃镜、腹腔镜、肝活组织检查,腹水,脾脏增大,肝脏缩小，表面凹凸不平,肝硬化,一般治疗：休息，易消化、低盐饮食药物治疗：抗纤维化、抗病毒腹水治疗：限制水钠摄入、利尿剂、提高血浆胶体渗透压、腹水浓缩回输消化道出血治疗：药物治疗、三腔二囊管压迫、内镜治疗、手术治疗、介入治疗自发性腹膜炎：抗生素肝肾综合症：提高胶体渗透压、腹水浓缩回输、血管活性药
6、物,肝性脑病,诱因：上消化道出血低钾性碱中毒低血容量与缺氧高蛋白饮食便秘感染其他：镇静、麻醉药物影响,肝性脑病,1、前驱期轻度性格改变，举止反常。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。2、昏迷前期以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。3、昏睡期木僵、昏睡为主。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。4、昏迷期病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不
7、能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。,肝性脑病,诊断依据：病史：严重肝病和/或广泛门体侧支循环诱因典型的临床表现：精神紊乱、昏睡、昏迷体征：扑翼样震颤实验室检查：肝功能损害、血氨增高脑电图改变心理智能检测：数字连接试验、符号数字试验,肝性脑病,治疗消除诱因减少肠内毒物生成和吸收：植物蛋白、弱酸灌肠、口服乳果糖、口服抗生素、调整肠道微生态环境促进氨的代谢清除：门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠或谷氨酸钾、精氨酸GABA/BZ受体拮抗剂：氟马西尼纳洛酮人工肝、肝移植,病例4,患者，女性，67岁主诉：腹痛5小时5小时前出现中上腹持续性胀痛，向腰部放射
8、，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无缓解既往胆结石、高血压病史体格检查：体温37.9，脉搏89次/分，血压152/79mmHg，中上腹压痛，轻度反跳痛，肠鸣音1次/分,问题,初步诊断？急性胰腺炎鉴别诊断？急性胆囊炎 心绞痛 消化道穿孔 急性肠梗阻下一步检查？血尿淀粉酶、血常规、腹部B超或CT,急性胰腺炎,临床表现上腹突发性剧痛，痛呈持续性阵发性加剧，并向腰背部放射。恶心呕吐和腹胀。上腹或全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。严重时出现高热、黄疸或休克。脐周呈蓝色改变，称为Cullen征。两侧或左侧腰部呈蓝、棕色大片不规则瘀斑，称为Gray-Turner征。,急性胰腺炎,诊断：临床表
9、现实验室检查：血常规、血尿淀粉酶（3倍）、脂肪酶、淀粉酶同工酶、血生化影像学检查：腹部平片、腹部B超、CT,急性胰腺炎,治疗：卧床休息禁食、胃肠减压维持水，电解质平衡，营养支持。抑制胰酶分泌和抗酶治疗（PPI、生长抑素及其类似物）。抗生素治疗（重症胰腺炎或胆源性胰腺炎）抗炎症因子药物（乌司他丁）中药治疗手术治疗（胆总管下端梗阻行ERCP+EST；胰腺坏死、胰腺脓肿行外科手术治疗）,病例5,患者，男性，55岁主诉：黑便2天，呕血1小时2天前起出现黑便，呈柏油样，每日2次，每日量约300g，1小时前突发呕血，呈暗红色，含血块，呕吐物总量约1000ml，伴头晕、乏力，晕厥1次既往“肝硬化”病史3年体
10、格检查：脉搏105次/分，血压75/35mmHg,问题,初步诊断？上消化道大出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？鉴别诊断？消化性溃疡 食管癌 胃泌素瘤 胆道出血 主动脉瘤破裂下一步措施？,上消化道大出血,短时间内出血量1000ml，伴周围循环衰竭表现平卧位坐位，血压下降（15-20mmHg）心率上升（10次/分）收缩压90mmHg，心率120次/分，伴有面色苍白，烦躁不安或神志不清,上消化道大出血,治疗措施一、急救：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧严密监测生命体征、尿量、呕血及黑便情况，必要时中心静脉压测定开通静脉通路，积极补充血容量，紧急输血检查血常规、凝血功能、血型，备血,上消化道大出血,二、止血措施食管胃底静脉曲张：药物治疗（垂体后叶素、生长抑素、PPI）三腔二囊管压迫内镜治疗（硬化剂注射、套扎）手术治疗（贲门周围血管离断）介入治疗（TIPS）非静脉曲张出血：PPI，急诊内镜检查及止血治疗，外科手术治疗,上消化道大出血,三、寻找出血病因临床与实验室检查提供线索：规律性腹痛，肝硬化病史，用药史等胃镜检查腹部CT、B超检查选择性动脉造影检查X线造影：应在出血停止后进行,
