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1、消化系统疾病的用药DRUGS FOR DIGESTIVE DISORDERS,yangbin,Outline,胃肠疾病的临床用药肝胆疾病临床用药,与酸相关疾病的临床用药胃肠功能混乱的临床用药炎性肠病的临床用药,消化性溃疡的药物治疗胃肠反流疾病的药物治疗,消化性溃疡的药物治疗 Drugs for Peptic Ulcers指胃及十二指肠溃疡药，发病率约10%，男女 病因病机“攻击因子”作用增强“防御因子”受损,胃酸（无酸便无溃疡）服用非甾体类抗炎药幽门螺杆茵感染,粘液分泌重碳酸盐分泌前列腺素的产生,1、抑制攻击因子抗酸分泌治疗:H2受体拮抗剂的问世及应用是消 化性溃疡治疗的第一次革命根除HP:是
2、消化性溃疡治疗的第二次革命.2、增强已减少的防御因子:胃粘膜保护药,Therapeutic principle,Classification of drugs：抗酸剂H2受体阻断药质子泵抑制药粘膜保护药抗幽门螺杆菌药,抗酸分泌治疗,保护胃粘膜,根除幽门螺旋菌治疗,壁细胞,抗酸剂 Antacids 常用药物有：氢氧化铝 aluminum hydroxide 氢氧化镁 magnesium hydroxide 三硅酸镁 magnesium trislicate 碳 酸 钙 calcium carbonate机理：能中和胃酸，胃内PH的弱碱性无机药物。作用持 久，对胃粘膜及溃疡面有保护和收敛作用。局限
3、性：多次用药或长期服用带来不良反应，很少单独使 用，现仅作为辅助治疗,复方氢氧化铝（胃舒平）每片含氢氧化铝 0.245g三硅酸镁 0.105g颠茄流浸膏,复方铝酸铋片（胃必治）每片含铝酸铋0.2g，重质碳酸镁0.4g，碳酸氢钠0.2g，甘草浸膏粉0.3g，弗朗鼠李皮0.025g，茴香0.01g,斯达舒（维U颠茄铝胶囊）主要成分为:维生素U(碘甲基蛋氨酸)、氢氧化铝、颠茄提取物等,H2受体阻断药H2兴奋C内cAMP兴奋H+K+ATP酶促进胃酸分泌。阻断H2受体：基础胃酸，夜间胃酸分泌均；抑制促胃液素及M受体，间接减少胃酸分泌；胃蛋白酶分泌。,常用的H2受体阻断药西咪替丁（Cimetidine）：
4、第一代雷尼替丁（ranitidine）：第二代法莫替丁（famotidine）：第三代：抑酸最强尼扎替丁（nizatidine）：新型：F最高,【Clinical uses】消化性溃疡：5-7症状改善，2-4周症状消失，4-8周痊愈急性胃粘膜出血促胃液素分泌瘤,发生率15%，以西米替丁较多见 一般；头昏，疲乏，口干：焦虑、定向障碍、幻觉；内分泌：抗雄激素，促催乳素分泌；其它：心动过缓、肝、肾损害，WBC；肝药酶抑制作用。,Adverse reactions,H+-K+-ATP酶抑制药奥美拉唑(omeprazole)：1988年上市，每次20mg兰索拉唑(lansoprazole)：每次30mg
5、泮托拉唑(pantoprazole)：每次40mg雷贝拉唑(rabeprazole)：每次1020mg埃索美拉唑（esomeprazole)：每次2040mg,H+-K+-ATP酶又称质子泵（H+泵）亚单位由1033-1034个AA组成 亚单位由300个AA组成贮于壁C的管状囊泡和分泌管上有 H+、Mg2+、ATPH+-K+-ATP酶被磷酸化H+移至胃内，K+移至壁细胞内胃酸分泌。,二聚体酶,Pharmacological action能选择性的与壁C膜分泌小管系统与壁细胞H+-K+-ATP酶不可逆结合并灭活该酶，抑制胃酸胃蛋白酶分泌。清晨口服20 mg可控制胃内pH在3以上达16-18 h；
6、大剂量可达无酸状态,Pharmacological action对促胃液素、组胺、Ach、食物等因素均可抑制。24 h抑制率达95%；有抗幽门螺旋杆菌作用。,【Clinical uses】良性胃及十二指肠溃疡；术后溃疡，应激性溃疡；急性胃粘膜出血促胃液素瘤；反流性食道炎：有效率达75%-85%。,不良反应少，发生率约3%恶心，呕吐，便秘 皮疹、外周神经炎、性激素紊乱；W.B.C，肝损、偶见；连续用药8周。胃酸过低，消化不良评价：PPIs仍是一类临床安全性高的强效抑酸药物，是消化性溃疡的主要药物之一。,Adverse reactions,胃粘膜保护药 胃粘膜屏障包括：细胞屏障粘液、-HCO3盐屏
7、障。屏障的作用：能防止有害因子损伤胃粘膜，并使粘膜上皮重建和再生，有修复作用。屏障功能受损可导致溃疡。,米索前列醇 misoprostol PGE1衍生物，刺激胃粘液-HCO3盐分泌维持粘膜细胞完整性 抑制基础胃酸、胃蛋白酶分泌，有较强的保护作用。对消化性溃疡有预防和治疗作用，尤其是NSAID所致的溃疡。不良反应轻，主要为腹泻，但无需停药；兴奋子宫，致流产，孕妇禁用。,枸橼酸铋钾：(1)形成氢氯化铋和枸橼酸铋覆盖溃疡表面(2)与粘液结合形成糖蛋白铋-保护屏障(3)抑制胃蛋白酶(4)刺激PG分泌，改善胃粘膜血循环(5)抑制Hp Clinical uses：Hp阳性的溃疡病、慢性胃炎,抗幽门螺杆菌
8、（Hp）药,依据：1983年，Warren和Marshall从人胃粘膜中分离出Hp，随后发现该菌感染与消性溃疡发病密切相关。目前认为在抗酸治疗的同时，必须对HP相关性消化溃疡患者进行Hp根除治疗。不仅可以促进溃疡愈合，还能显著降低溃疡的复发率，从而彻底治愈。,2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌,我国感染率达60%；城市为50%；农村为68.8%；26万人/年死于胃Ca,治疗方案：通常采用三联疗法1)质子泵抑制剂为基础：根除率90%奥美拉唑或兰索拉唑+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑2)铋剂为基础：根除率75-87%胶体次枸橼酸
9、铋+阿莫西林或克拉霉素+甲硝唑,20mg,30mg,120mg,存在的问题,但随着耐甲硝唑及克拉霉素菌株的逐年增加(在北京地区已分别达到39.7和11.5，在广东地区达到51.8和6.1)，克服Hp根除方案中抗生素的耐药问题，寻找更理想的Hp根除方案以及对治疗失败者实施挽救治疗已经成为近年研究的重点课题。,二线治疗方案,研究显示，对于抗Hp治疗失败者，以下方案有良好的效果，可作为根除Hp的二线方案。采用奥美拉唑、阿莫西林、呋喃唑酮三联疗法以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用克拉霉素和甲硝唑的四联疗法以质子泵抑制剂加铋剂为基础，联用呋喃唑酮和四环素的四联疗法,GERD（gastroesophagea
10、l reflux disease）胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及或）食管炎症的一种疾病，主由上消化道动力障碍所致，但也与胃酸有关按有无内镜下食管炎（RE）GERD可分为,内镜阳性GERD（48%79%）内镜阴性GERD,胃食管反流病的药物治疗,Quigley EMM,1999,西方：7%15%北京:5.8%上海:7.68%武汉:7.02%,发病机制,正常时 胃食管交界处的抗反流结构下食管括约肌（LES）膈食管韧带His角LES 静息时 高压区 吞咽时 LES松驰，食团通过入胃生理性反流（食物重力；容量清除；化学清除）,抗反流机制 抗反流屏障（LESP RE）食管体部清除 GERDR
11、E 食管壁抵抗力反流物攻击作用,反流性食管炎粘膜损害示意图,正常食管粘膜,反流性食管炎级：粘膜点状发红，条状糜烂,反流性食管炎级：条状糜烂,多伴出血，部分融合,反流性食管炎级：粘膜多发糜烂周状融合，多发小溃疡形成,增强食管抗反流的屏障作用提高食管的的廓清酸能力加速胃排空和防止十二指肠液胃反流抑制酸分泌减少反流物对组织的刺激和损害加速粘膜修复而治愈食管炎,Therapeutic principle,一般治疗 改变生活方式以减少反流,抬高床头10-20cm，避免 餐后立即卧床和睡前进 食水忌烟忌酒减少脂肪巧克力或咖啡 摄取避免用抑制食管和胃动力 药物避免穿紧身衣服治疗咳嗽便秘,减少胃食物反流餐后T
12、LESR增多，卧位反 流增加使TLESR 下降饱食易出现TLESRLESP下降，胃排空减慢，易出现TLESR以免增加腹压，透发反流减少因腹压增加诱发反流,病人需改变生活方式,促动力剂西沙比利（Cisapride）非多巴胺、非胆碱能的全胃肠道促动剂刺激肌间神经丛节后神经元细胞上的5-HT4受体，使之释放乙酰胆碱，促进全消化道的动力在GERD中，Cisapride可 增加LESP和食管蠕动收缩幅度 缩短食管酸暴露的时间 减少反流 增加胃的排空,吗丁啉（Domperidone）苯丙咪唑衍生物特异性作用于多巴胺受体，由此阻断了多巴胺对消化道平滑肌的抑制作用，从而提高了下食管括约肌的压力，加速胃排空，可
13、改善GERD的症状（烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐等）10mg 一日三次,抑酸剂 减少反流物对食管粘膜的刺激，减轻症状，促进RE的好转H2受体抑制剂 西米替丁；雷尼替丁；法莫替丁质子泵抑制剂 奥美拉唑（洛赛克）；兰索拉唑；雷贝拉唑 抑酸作用强大，可明显缓解症状，促进RE愈合,（四）粘膜保护剂硫糖铝（Sucrafate）可与糜烂、溃疡面上带正电荷的蛋白结合，形成 一层带电荷的屏障，从而吸收胆盐、胃蛋白酶及 胃酸，进而阻止了粘膜的被酸化胶体次枸橼酸铋（De-Nol）有一定疗效盖胃平 和唾液、胃液一起形成一层粘性胶液，成为阻止 反流的物理屏障，保护食管粘膜，使之免受胃酸 侵袭，从而缓解症状。,治疗方法的
14、选择轻度反流 一般治疗 或一般治疗+抗酸中度反流 抑酸剂 或促动力剂 或抑酸剂+促动力剂重度反流 促动力剂+强力抑酸剂保守无效 可考虑扩张或手术,二、胃肠功能混乱的临床用药(一)促动力药作用与应用：促进胃肠蠕动、防止内容物反流，调整胃肠功能，治疗上腹不适、腹胀、恶心、呕吐等,(1)甲氧氯普胺（第一代）：DA2R阻断药；5-HT4R激动药 促进上消化道动力，抑制CTZ而止吐(2)多潘立酮（吗丁啉，第二代）：DA2R阻断药；促进上消化道动力，抑制CTZ而止吐 不透过血脑屏障，无锥体外系反应。(3)西沙比利（第三代）：5-HT4R激动剂；5-HT3R拮抗剂 作用于肠神经丛，促进整个消化道动力，对CT
15、Z无明显影响,氨甲酰胆碱,M1-R,静脉丛,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,（+）,抑制性中间神经元（NANC）,运动神经元（Ach）,（+）,5-HT4-R,5-HT3-R,肌间神经丛,西沙必利莫沙必利,胆碱能兴奋性中间神经元（Ach）,(-),(-),DA1-R,多巴胺神经元,运动神经元(Ach),(-),DA2-R,甲氧氯普胺多潘立酮,胃动素释放,胃动素受体,?(+),红霉素,平滑肌细胞,促 动 力 药 作 用 示 意 图,嗜铬细胞,（二）泻药1容积性泻药：硫酸镁 硫酸钠 口服Mg2、SO42-肠道高渗大肠水份 肠内容物刺激肠壁泻下,2、刺激性泻药：酚肽：在碱性肠
16、液下形成可溶性钠盐促进肠蠕动醌类（大黄，番泻叶等）：在肠内细菌分解为蒽醌促进肠蠕动3、润滑性泻药：液体石蜡，甘油（开塞露，甘油栓）,泻药的临床应用注意事项,便秘的治疗：主要是功能性便秘排除肠腔内毒物：宜服盐类泻药与驱虫药合用于肠道寄生虫病：宜服盐类泻药注意不宜长期使用,(三)、止泻药,剧烈持久的腹泻可引起脱水和电解质紊乱，在明确诊断后可使用止泻药抑制胃肠蠕动的止泻药：苯基派啶类：地芬诺酯、洛哌丁胺常用阿片类：易成瘾，少用抗胆碱药：不良反应多减轻对肠粘膜刺激药：思密达常用,（四）止吐药,呕吐的原因：1.内脏及前庭功能紊乱2.药物、放疗等刺激CTZ的D2、H1、M1、和5-HT3受体。,止吐药应用
17、原则：明确病因，尽可能去除病因纠正水电解质紊乱在其它治疗方法疗效不佳时使用，权衡止吐药的利弊妊娠呕吐一般不用对晕动病、放射病或化疗药物的呕吐，可预防性使用。对眼科或颅脑手术可预防性使用。,止吐药分类抗胆碱能药：东莨菪碱抗组胺药：苯海拉明、异丙嗪、布克利嗪等酚噻嗪类：氯丙嗪5-羟色胺拮抗药：昴丹司琼促动力药：甲氧氯普胺；多潘立酮；西沙比利其它：舒必利,昴丹司琼5-HT3受体拮抗药，作用强大，是胃复安的100倍预防和治疗肿瘤化疗或放疗的呕吐病人。,消化性溃疡的治疗药物分类及根除HP方案。简述奥美拉唑的药理作用及临床应用。促动力药有哪些?其作用机理分别是什么?,Questions,MOTILITY,Thank you!,
