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1、围术期液体治疗的思考,朱 涛四川大学华西医院麻醉科,水电解质,体液分布,2个主要的屏障隔离细胞内液、组织间液以及血浆：细胞膜以及血管 水平衡包含了两个含义：量和位置,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,约占体重60%（55%-80%）,体液失衡,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,不同性质脱水细胞形态改变,Hemorrheology,Duration of PVE,Magnitude of PVE,Inflammatory Cell Function,Vascular Integrity,Hemostasis,Fluids,PVE:Plasma Volume Expansion,静态容量
2、动力学,假如体重75公斤的病人术中出血400ml，如果仅输入5%的葡萄糖溶液，需要补充多少才能使容量扩充400ml？如果输入林格液？如果输入胶体?,75kg成人的体液分布（60%）,血管内皮,PVE=液体输入量*（PV/VD）液体输入量=PVE*（VD/PV）400*（75*0.6/75*0.04）=6000ml(Glu)400*（75*0.2/75*0.04）=2000ml(Linger)400*（75*0.02/75*0.04）=400ml(胶体),动态容量动力学,血管内、组织间、细胞内是相互转移的物质守恒的原理红细胞，血红蛋白与前面计算的有差距（Lingers）一室模型、二室、三室,影响
3、因素,出血量输液的速度麻醉外科手术炎症,细胞外液的功能,4大主要的作用：保持内环境的稳定氧供的载体凝血功能免疫调节,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化,组织灌注的衡量方式,SvO2Gastrointestinal tonometryLaser Doppler flowmetryMicrodialysis cathetersNear-infrared spectroscopyTranscutaneous oxygen measurementstissue pH mon
4、itors,组织的供氧/耗氧平衡,Hb SaO2 CO SvO2-75VO2 冠状静脉35上腔静脉60下腔静脉85,早期的目标治疗（Early Goal-Directed Therapy）,Rivers E,Nguyan B,Havstad S,et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med.2001;345:1368-1377,是否输入浓缩红细胞：血红蛋白10g/dL可以不输血红蛋白7g/dL（或6g/dL）应考虑输血红蛋白在(7-10)g/dL
5、之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,各种国际输血指南2000年卫生部临床输血技术规范,手术过程中大部分患者Hb维持于710g/dL是否应输浓缩红细胞、输多少无准确界定基于麻醉医师或外科医师的主观判断确定这类患者的生理输血指征是临床输血急需的创新性工作利于完善我国的临床输血技术规范可为制定相关国际指南提供证据,输血目的：增加血容量，补充红细胞，提高血液携氧能力，保障机体氧供静脉血氧饱和度（SvO2）是反映机体氧供和氧耗平衡的指标氧供与Hb、动脉血氧饱和度（SaO2）、以及心输出量（CO）呈正相关 氧耗主要与机体代谢状态相关，机体耗氧随机体代谢增高而增加（如
6、发热，sepsis等）,患者Hb起评分为7分，按照评分分数在7分上累加为吸入空气5min后水平，临床评估血 7分：患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到7g/dL的最 小单位数，即患者的最低Hb不低于7g/dL。8分：患者Hb低于8g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到8g/dL的最小单位数,即患者的最低Hb不低于8g/dL。9分：患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到9g/dL的最小单位数，即患者的最低Hb不低于9g/dL。10分：患者Hb低于10g/dL时开始输入红细胞悬液，且输入量为使患者Hb达到10g/dL的最
7、小单位数，即患者的最低Hb不低于10g/dL。,华西输血指征分级评分方案,例1：患者手术前NYHA心功能正常，无高血压，SpO295，体温38，该患者评分为7分，即患者Hb低于7g/dL时开始输入红细胞。,例2：患者男性，60kg，手术前NYHA心功能正常，SpO2为90，体温38，该患者评分为9分，计算方法为起评分7分1（高血压级）1（SpO2介于8594%间），即患者Hb低于9g/dL时开始输入红细胞悬液。,所需输血量的计算公式：输血量（评分患者实际Hb）正常血容量/输入红细胞悬液Hb 正常血容量（ml）体重（Kg）70（男性）或65（女性）根据输血量而决定输入红细胞悬液量的最小单位数。,
8、若例2患者实际Hb为8g/dL，拟输入红细胞悬液的Hb为25g/dL（Hct 75%），则其输入红细胞悬液量最小单位数的计算为：患者正常血容量(ml)=60kg70=4200ml；输入红细胞悬液量（9（评分）8（患者实际Hb）4200/25（输入红细胞悬液的Hb）168ml。国内1U红细胞悬液为200ml，即该患者需输入1U红细胞悬液。,输血量（评分患者实际Hb）正常血容量/输入红细胞悬液Hb,研究方案,单盲、随机对照研究。完全随机分组：由专人将纳入试验的患者用抽签法分组，将分组后名单放在不透光的信封中妥善保管，直至试验结束，进行统计分析时。对照：设立对照组和试验组 盲法：因试验中麻醉医师对H
9、b水平进行监测，并决定输血的多少，因此麻醉医师知道分组，但患者和统计分析人员在揭盲前均不知道分组。样本量：320例 随访时限：1年,研究方案,研究对象及分组病例选择：预计可能发生大量失血的手术患者，ASA:级，年龄15岁，估计术中出血大于800ml或全身血容量20%者，采用随机数字法，随机分为对照组和试验组两组，每组160例。对照组：按照卫生部“临床输血规范”要求，将患者术中Hb维持在10g/dL或以上。试验组：根据华西输血指征分级评分，按照评分标准分别维持患者Hb在710g/dL之间。,术前情况比较,术中情况比较,术中失血及输血情况比较,术后情况比较,术后引流及输血情况比较,1,2,监测”火
10、车”的指标尺,压力容量动态血流动力学指标,应用合适的尺,通过压力反映容量的状况,左心室舒张末期容积（LVEDV）可精确地反映左心室前负荷左心室舒张末期压力（LVEDP）与LVEDV有良好的相关左心房压与LVEDP一致肺动脉嵌压（PAWP）可直接反映左房压,压力准确反映容量的条件,心室顺应性正常二尖瓣结构、功能正常气道压力正常血管阻力正常-PAWP可准确地反映机体容量状况,容量性肺动脉导管（Volumetric Pulmonary Artery Catheters）,肺动脉漂浮导管经过不断的技术改造 可连续测定CO(CCO)可连续测定混合静脉血氧饱和度(SvO2)-光纤肺动脉导管 直接连续测量每
11、搏量(SV)右心室舒张末容量(RVEDV)右心室收缩末容量(RVESV)连续测定右心室射血分数(RVEF)计算得右心室舒张末容量指数(RVEDVI),容量性肺动脉导管：测定“容量”反映机体容量状况？,RVEDVI提供的是一容量值，人们希望通过这一数值变化，判断出机体容量状况较通过压力判断容量，已经排除了诸多干扰但在每一个机体，一定的数值是否代表其容量状态达到了最佳？也即其容量与心血管功能状态是否匹配(个体Starling Curve 的拐角点)？RVEDVI提供的指导有限,预测容量治疗反应 容量值容量治疗反应,动态血流动力学指标,左室舒张末容积,每搏量（SV）,几乎无变化,Frank-Star
12、ling Curve,V增大,说明左室功能曲线处于陡峭段,也预示扩容治疗会取得良好的效果,所以:,无论是否存在心功能异常，每例患者均存在最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量，也即Starling曲线的拐角点心功能不全者，最佳心室舒张末压或最佳心室充盈量的变化范围相对较窄，超出此范围，SV或CO会因为“低血容量致室壁充盈压力不足”或“高血容量致充血性心衰而降低,Spahn DR et al.Anesth Analg 2006;102:344-346,每搏量变异(SVV)-stroke volume variation动脉脉压变异(PPV,PP)-arterial pulse pressure var
13、iation收缩压变异(SPV)-systolic pressure variation脉搏氧饱和度波形变异性(POP、PVI)-pleth variability index,动脉脉压变异(PPV、PP)收缩压变异(SPV)用于容量治疗的监测,脉压变异系数,在一个呼吸周期中，脉压和动脉收缩压的变化(PP 159:935-9,Pulse pressure variation(PPV),To more accurately track changes in left ventricular stroke volume,Michard et al.proposed to quantify the
14、respiratory variation in arterial pulse pressure(PP)by calculating PPV(%)=100 x(PPmax-PPmin)/(PPmax+PPmin)/2,PPV用于指导手术患者的容量管理Lopes et al.Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,Goal-directed fluid management based on pulse pressure variation monitoring during high-risk surgery:a pilot randomiz
15、ed controlled trial,干预组手术中始终控制PPV10%,手术种类 上消化道 44 肝胆 23下消化道 8 10泌尿系统 1 0其它1 0呼吸参数潮气量(ml/kg)9.1 0.5 8.6 0.6呼吸频率(/min)13 1 13 1手术开始时的生理状态心率(/min)66 9 77 17平均动脉压(mmHg)96 16 90 18SpO2(%)97 3 97 3PPV(%)22 7血红蛋白(g/dl)11.3 2.0 11.9 2.5,手术种类和手术开始时患者的生理状态,术毕生理状态HR(/min)86 1980 17平均动脉压(mmHg)68 2078 14SpO2()97
16、 397 3PP()9 1a血红蛋白(g/dl)9.8 1.49.6 1.6液体输注晶体(ml)1,563 602 2,176 1,060胶体(ml)0 2,247 697b红细胞(ml)131 268 159 320输注红细胞人数 4 5FFP(ml)0 35 106输注 FFP人数 0 2输注总量(ml)1,694 705 4,618 1,557b 输注总量(mlkg-1h-1)7 2 21 8b手术持续时间（h）3.7 1.4 3.9 2.0,Lopes et al.Critical Care 2007,术毕生理状态及术中液体输注(2)C(n=16)I(n=17),入ICU及24h后血流
17、动力学及其它生理指标,C(n=16)I(n=17),入 ICU平均动脉压(mmHg)66 20 80 18a心率(/min)90 18 85 20SpO2()96 4 96 2乳酸(mmol/l)1.5 1.1 1.1 0.8入 ICU 后 24 h 平均动脉压(mmHg)80 12 82 11心率(/min)92 21 85 18SpO2(%)97 3 95 3血管活性药物支持(n)8 2a乳酸(mmol/l)1.9 1.1 0.7 0.8b24 h平均乳酸(mmol/l)2.4 1.1 1.2 0.4c,aP 0.05,bP 0.01,cP 0.001,control group vers
18、us intervention group.,Figure 4.,结 论此研究提示，在高危手术中通过监测PPV调控容量，可降低术后并发症、缩短机械通气时间、ICU留滞时间和住院时间作为一个简单、客观的指标，PPV的监测可改善高危手术患者预后,Lopes et al.Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117,每搏量是决定脉搏氧波形幅度的主要因素脉搏氧波幅变异(POP)与PPV具有良好的相关性(Cannesson M et al.Relation between respiratroy variation in pulse oximetry ple
19、thysmographic waveform amplitude and arterial pulse pressure in ventilated patients.Crit Care 2005;9:R562-8)故而,近期有较多的研究对POP预测液体负荷后的效应方面进行了研究，结果良好 Cannesson M et al.Anesthesilolgy 2007;106:1105-11 Feissel M et al.Intensive Care Med 2007;33:993-9.Natalini G et al.Aneth Analg 2006;103:1478-84 Solus-Big
20、uenet H et al.Br J Anaesth 2006;97:808-16,Arterial Versus Plethysmographic Dynamic Indices to Test Responsiveness for Testing Fluid Administration in Hypotensive Patients:A Clinical TrialGiuseppe Natalini,MD,Antonio Rosano,MD,Maria Taranto,MD,Barbara Faggian,MD,Elena Vittorielli,MD,and Achille Berna
21、rdini,MD Anesth Analg 2006;103:1478-1484,22名ICU患者30分钟内输注6%羟乙基淀粉500mL与基础值对照，如果患者在扩容后心指数增加超过15%，则为液体治疗有反应 监测:PPV、SPV、POP,结论：,PPV和POP均可以精确估测液体治疗的反应性在低血压的机械通气患者中，作为一种广泛应用的技术，脉搏氧饱和度衍生出的波形分析，可以作为指导液体治疗的首选方法,Anesth Analg 2006;103:1478-1484,总结,组织灌注是液体治疗的最终目的针对每个个体，没有“正常”容量的概念，只有容量与心血管功能的最佳匹配这个量因人而异、也因心血管功能的变化而异压力在反映容量方面应“区别对待”微创的PPV在容量中的治疗中的指导作用已为临床所证实，可作为现实可行的容量治疗的重要参考指标作为无创的监测手段，POP是反映容量状况的良好指标，虽存在干扰，但适合广大的基层医院,建议,围术期液体治疗指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动充分补液参考组织氧供指标适当晶胶比例、必要时输血适当利尿,Thank You!,谢谢聆听！,
