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1、心衰的慢病管理与临床路径,浙江新安国际医院心内科周茂生,中国慢性心衰的流行病学,过去 40 年，心衰引起死亡增加6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管危险因素增加心衰基本特点：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高,欧洲心脏协会2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南,HF的定义:HF是由于心脏结构或功能异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气的一种临床综合征。引起典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快过度劳累环
2、境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄量不足或中毒高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,心力衰竭的基本机制：心肌重构,胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态改变,“,心肌重构机制：神经内分泌激活,慢性心衰的治疗关键：抑制神经内分泌的过度激活！,交感神经、RAAS、细胞因子 激活,心肌重构,2012ESC心力衰竭的分类和诊断,HF-REF的诊断需要满足3个条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足:除以上1,2外LVEF正常或轻度降低，
3、LV无扩大相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全,收缩和舒张功能不全的比较,2012ESC心衰较典型症状体征,症状 体征典型 较特异气促 颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间 第3心音（奔马律）呼吸困难 心尖搏动侧面移位运动耐力降低 心脏杂音疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 踝部水肿,2012ESC心衰不典型症状及体征,不太典型 不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息 肺部水泡音体重增加（2kg/W）肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感 抑郁 脉搏不规则 食欲丧失 呼吸加快（16次/分意识模糊（尤其是老年人）肝大腹水心悸 组织消耗（
4、恶病质）昏厥,心力衰竭的分期：四个阶段,-A期：前心衰阶段：高危人群B期：前临床阶段：器质心脏病C期：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D期：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,2013ACC/AHA指南心功能分期与NYHA心功能分级比较,心衰的慢病管理,以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提高卫生资源和资金的使用效率，控制局部经费。2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万。据2007年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。,每个社区配备一个团队，由
5、一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体工作，同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。,建立心衰慢病管理的团队模式,1、评估患者，包括危险因素，症状，客观检查,2、填写随访表格（电子表格，卡片等）,3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）,4、安排随访,给予系统的建议和治疗，并且随访等,5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案,临床路径管理,“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院到出院依照该模式接受检查、手术、
6、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。,临床路径管理-实施意义,实施临床路径管理将保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用。,慢性心力衰竭临床路径,一、慢性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性心衰（、级,18岁以上）（二）诊断依据。1.典型的症状：呼吸困难、踝部肿胀和疲乏2.典型的体征：颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位、浮肿。3.辅助检查：超声心动图提示LVEF降低或舒张功能减退；
7、BNP升高。,根据临床诊疗指南-心血管内科分册 ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南,（三）治疗方案的选择及依据。1.一般治疗：消除心衰的诱因 积极治疗和控制基础心血管病变限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 加强心理疏导和减少各种精神刺激2.药物治疗3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。,（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。（六）必需的检查项目。1.血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验2.肝肾功能、电解质、血脂
8、、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超 敏CRP、传染性疾病筛查。3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。,（七）出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。（八）变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。,除外病例,1、外院诊疗后转入本院的病例 2、临床药物与器械试验
9、的病例3、非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能、级的病例 5、18岁以下的病例 6、同一疾病30日内重复入院 7、心脏外科手术后8、新生儿心力衰竭9、产科手术和操作10、住院24小时出院或死亡的病例。,心力衰竭（HF）质量控制指标,（一）实施左心室功能评价。患者入院24小时内与出院前均有左心室功能评估记录(NYHA心功能分级及EF值）。（二）到达医院后即刻使用利尿剂钾剂（60分钟内）。（三）到达医院后即刻使用（ACEI）或（ARB）（24小时内）。（四）到达医院后即刻使用-阻滞剂。,HF质量控制指标,（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/AR
10、Bs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。（十）平均住院日/住院费用,HF-1左心室功能（LVEF）评估,患者入院24小时与出院前均有左心室功能评估记录。主要是LVEF和NYHA心功能分级2013指南 I类推荐在初始评估表现为HF的患者时，应当做一次带多普勒的2维超声，以评估心室功能、心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证据水平：C）病程记录及临床路径表应记录上述内容。,HF-2入院后
11、尽早使用利尿剂+钾剂,有适应症，无禁忌症者。指南A类推荐：所有心衰有液体潴留者必须最早使用利尿剂。缓解症状最迅速住院60分钟内获得治疗。延迟治疗原因：患者自身原因、医师下达医嘱延迟、护理流程原因、药品供给合理使用利尿剂是治疗HF成功的关键！,HF-3到达医院后即刻使用ACEI或ARB,ACEI是能降低患者死亡率的第一类药物循证医学证据最多的药物。被公认是治疗心衰的基石和首选药物。2013美国指南A 类推荐。24小时内获得治疗。病程记录、医嘱及临床路径表有记录,HF-4 入院后尽早使用B阻滞剂,若无禁忌症。指南A 类推荐。能显著降低猝死率41-44%。急性心衰通常在4天后，病情稳定应该开始使用。
12、,HF-5 醛固酮拮抗剂,若无禁忌症。用于重度心衰（NYHA、级），进入临床路径者都符合。2013指南 I B类推荐。RALES试验：NYHA、，螺内酯使死亡相对危险30%,HF-6住院期间维持使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示,ACEI和-阻滞剂联合应用临床试验证实两者有协同作用，可进一步降低死亡率。已是心力衰竭治疗的经典常规。ACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低死亡率。B应用ACEI+利尿剂+-阻滞剂，死亡危险性下降24-36%未使用某种药物必须在病历中记载禁忌症或不能耐受。用药期间应记录安全方面信息如高血钾、肾受损,HF-7出院时继续使用利尿剂ACEI/ARBs、
13、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录,所有慢性收缩性心衰，包括B、C、D各阶段和NYHA、级患者都必须终身使用ACEI，除非有禁忌症。未使用上述某种药物者，在病历中记载具体原因。,HF-8非药物治疗,HF-8.1 CRT A类。降低住院率32%，降低总死亡率25%。适应症：LVEF35%,LVEDD55mm，（新指南未要求）窦性节律，QRS120ms，（新指南LBBB150ms类；LBBB 120ms;RBBB 150ms a类）优化治疗后心功能仍为、级。（含级）,HF-8.2 ICD A、B类。,ICD适应症：1.心衰伴低LVEF者，曾有心脏停博、心室颤动或血流动力学不稳定的VT。AMI后40天
14、，LVEF30%,长期优化药物治疗后心功能、者。预期生存1年 A非缺血性心脏病,或MI后40天心功能级 B,C阶段HFrEF的装置治疗2013指南,对于在用GDMT、LVEF35的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面满足CRT标准和b）房室结消融或药物心率控制将允许CRT近100心室起搏时，CRT可能是有用的。（a B）对于在用GDMT、LVEF35、和预期需要明显的（40）心室起搏，拟行一个新装置植入或更换的患者，CRT可能有用的。（a C）,C阶段HFrEF的装置治疗,IIb类推荐1.对于通过频繁住院、严重虚弱或诸如全身恶性肿瘤或严重肾功能不全等合并症所预测的非猝死高危患者，植入一
15、个ICD用以延长有意义的生存，具有不确定的获益。（B）2.对于在用GDMT、LVEF35、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限120-149 ms、NYHA III级/不卧床IV级的患者，CRT可以考虑。（B）,C阶段HFrEF的装置治疗,3.对于在用GDMT、LVEF35、窦性心律、非LBBB图形伴QRS波时限150 ms、NYHA II级的患者，CRT可以考虑。（B）4.对于在用GDMT、LVEF30、缺血性HF、窦性心律、LBBB伴QRS波时限150 ms、NYHA I级的患者，CRT可以考虑。（C）GDMT：指南导向药物治疗,C阶段HFrEF的装置治疗,III类推荐：无益1.对于NY
16、HA I、II级、非LBBB图形伴QRS时限150 ms 的患者，不推荐CRT。（B）2.对于因合并症或虚弱限制其以良好功能状态生存预期不足1年的患者，CRT不是指征。（C）,HF-9为住院患者提供健康教育,查住院病历护理记录入院评估、非药物治疗前后指导及出院指导健康教育信息：-预防心衰（危险因素控制）-避免心衰诱因（控制液体量、预防感冒）-按时服药-及时发现心衰恶化（定期随诊、体重监测）-低盐饮食、戒烟酒、适量运动、心理平衡。,HF-9.1入院评估,1.正确评估患者心功能、自理程度，有针对性指导患者活动程度。鼓励适当运动2.正确描述症状体征、出入量、体重、水肿，准确评估，指导限盐、控制液体量
17、3.评估患者饮酒嗜好，反复宣教严格管理改正患者不良习惯。4.心理疏导。,HF-9.2控制危险因素及诱因的宣教,冠心病是心衰主要病因，因此必须控制心血管危险因素，改变不良生活方式。控制高脂血症、高血压、糖尿病及肥胖预防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒等避免受凉、感冒、过度疲劳，以免诱发心衰。,HF-9.3非药物治疗前后指导,1.CRT治疗可使左右心室收缩同步从而改善预后。CRT治疗前后需说明治疗目的、方法、CRT植入后的注意事项等方面的指导。2.左心室扩大、LVEF严重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。手术前应告知猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险，以及ICD放电相关
18、事件,HF-9.4出院指导,1.定期随诊2.指导按时服药，并告知常见副作用。-宣传长期坚持服用ACEI、-阻滞剂可以减轻心衰症状，提高生存率。-合理使用利尿剂是改善心衰症状的关键。-注意利尿剂引起低钾、容量不足及氮质血症，监测血钾。-门诊心衰病人最有效的措施就是密切观察和随访,HF-10平均住院日与费用,减轻患者与医保负担，也是避免医保拒付的主要方法。短的平均住院日体现出治疗效果好，降低人均住院费用。,洋地黄类,地高辛IIa类推荐 1.对于HFrEF患者，如无禁忌症，为降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）,抗凝药,I 类推荐1.对于有永久性/持续性/陈发性房颤(AF)的
19、慢性HF患者,如有1项另外的心源性栓塞卒中危险因素(高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或75岁），应当接受长期抗凝治疗(210-216)。（A）2.治疗永久性/持续性/陈发性AF抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，应当根据危险因素、价格、耐受性、病人意愿、药物间可能的相互反应和其他临床特征，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率（INR），个体化地考虑。（C）,III类推荐：无益1.对于没有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性HF患者，不推荐抗凝治疗(220-222)。（B）他汀III类推荐：无益 1.在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断
20、开处他汀作为辅助治疗是无益的(223-228)。（A）,D阶段 治疗指南 欧洲心脏病学会严重HF的定义,1.静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHA III、V级）2.静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）及/或心输出量降低（外周低灌注）3.由如下至少1项所证实的严重心功能不全的客观证据：A.LVEF 16 mmHg及/或 RAP12 mmHg D.在没有非心脏原因的情况下，BNP 或 NT-proBNP 血浆水平升高4.由如下之一显示功能能力严重受损A.不能运动B.6分钟步行距离300 mC.峰值VO2耗 12 to 14 mL/kg/min5.在过去6个月
21、内1次的心衰住院史6.尽管“力图优化”包括利尿剂和GDMT在内的治疗，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依旧，如有指征可用CRT,D阶段 治疗指南,限水IIa类推荐 1.对于D阶段特别是有低钠血症的患者，为减轻充血症状，限制液体（1.5 to 2 L/d）是合理的。（C）6.4.2.正性肌力药支持I 类推荐1.直到明确的治疗(如冠脉血运重建、机械循环支持（MCS）、心脏移植）或急性诱因问题的消除，有心原性休克的患者应接受临时静脉内正性肌力药支持，以维持系统灌注和保护器官功能。（C）IIa类推荐1.对于C阶段对GDMT难以治疗和适合装置治疗、和等待MCS或心脏移植的患者，作为“桥接治疗”连续静脉
22、内使用正性肌力药支持是合理的（275，276）。（B）,HF的手术/经皮/经导管介入治疗：推荐,I 类推荐 1.对于在用GDMT、有心绞痛和适合的冠脉解剖，特别是左主干狭窄(50)或等同于左主干病变的(HFpEF 和 HFrEF)患者，通过CABG或PCI行冠脉血运重建是指征(11,13,15,348)。（C）IIa类推荐1.对于轻、中度左室收缩功能不全（EF35-50）和明显（狭窄直径70）多支病变的CAD或左前降支近端冠脉狭窄，当在打算行血运重建部位存在有活力的心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（348-350）。（B）2.对于有严重左室功能不全(EF 35)、HF、和明显的CAD患者
23、，为降低发病率和心血管死亡率，CABG或药物治疗是合理的(351,352)。（B）,病例,65岁男性，胸闷气促1年，LVEF 20%,LVEDD 65mm，NYHA 2级。前降支PCI术后，随访1年3个月，目前LVEF39%。症状明显改善。6分钟步行 试验由350m到目前580m。,CAG+PCI,D阶段 治疗指南介入、外科治疗,3.对于有重度主动脉瓣狭窄的患者，预计手术死亡率不超过10，行主动脉瓣置换术是合理的(353)。（B）4.对于有重度主动脉瓣狭窄被认为不能手术的患者，经过仔细考虑人选后，经导管主动脉瓣置换是合理的(354)。（B）IIb 类推荐1.对于缺血性心脏病伴严重左室功能不全(
24、EF35)而冠脉解剖不能手术的患者，为了改善其生存率，无论是否存在有活力的心肌，可以考虑行CABG(352,355,356)。（B）,D阶段 治疗指南,2.经导管二尖瓣修复或二尖瓣手术治疗功能性二尖瓣功能不全，获益是不明确的，故只有在精心选择了对象和有用GDMT背景时，才应当考虑(357-360)。（B）3.对精心挑选的、有特定情况包括难治性HF和室性心律失常的HFrEF患者，手术逆转重构或切除左室室壁瘤可以考虑(361)。,欧洲心脏协会（ESC）2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南,与2008年版相比，新指南的主要变化涉及到:(1)盐皮质激素（醛固酮）受体拮抗剂（MRAs）适应症的扩大；(2)窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应症；(3)心脏再同步化治疗（CRT）扩展；(4)冠脉血运重建对心衰治疗作用的新信息；(5)认识到心室辅助装置的使用不断增长；(6)经导管瓣膜介入治疗的出现。,谢谢！,
