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1、腔静脉滤器及导管溶栓治疗VTE,天津市第一中心医院 血管外科 何菊 杨森,NO.3,静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是继缺血性心脏病和卒中之后，位列第三的临床死亡原因。,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C et al.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,VTE严重威胁人类健康,VTE：静脉血栓栓塞症,肺栓塞隐形的“凶手”,北大医学教授熊卓为,数学家陈省身,网球冠军小威廉姆斯,临床分期,急性期：发病后14d以内 亚急性
2、期：发病1530d 慢性期：发病30d,血栓繁衍 静脉阻塞进行性加重 股青肿 肢体坏死血栓脱落 致命性肺栓塞,瓣膜尖部的缓慢湍流导致局部血液淤滞,血液淤滞导致由红细胞和纤维蛋白组成的血栓的形成,血栓沿着静脉蔓延,DVT,Prandoni P,et al.Haematologica 1997;82:423428.,后期损伤静脉瓣膜(PTS),肺栓塞,抑制血栓蔓延、清除血栓、恢复静脉通畅性保护静脉瓣膜的结构和功能预防和降低肺栓塞的发生率和死亡率降低血栓复发与PTS的发生率,DVT治疗目的,急性下肢DVT治疗,抗凝治疗能在一定程度上阻止血栓的进一步形成不能清除已存在的血栓，会发生血栓形成后综合征，治
3、疗有限外科取栓术（并发症及血栓复发率较高）导管接触性溶栓（catheter-directed thrombosis，CDT）能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻静脉在临床得到迅速普及和发展,第二版指南：关于CDT,第一版指南：建议用于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓第二版指南：对于急性中央型或混合型DVT，在全身情况较好，预期生存期1y，出血风险较小的前提下，首选导管溶栓治疗对于不具备导管溶栓的条件，可考虑系统性溶栓治疗,李晓强,王深明等.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南.中华血管外科杂志,2012;50(7):611-614.,CDT禁忌证,使用抗凝剂
4、、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血或脑梗塞病史近4周内有严重外伤史或接受过大手术者妊娠难以控制的高血压病细菌性心内膜炎有凝血功能障碍者急性中央型或混合型DVT，血管腔内有游离血栓未行下腔静脉滤器植入术者,CDT治疗方法及路径,下腔静脉滤器植入术 健侧股静脉入路，先行健侧髂静脉及下腔静脉造影，观察血栓情况、肾静脉开口及下腔静脉分叉位置、测量下腔静脉直径，于肾静脉开口以下植入滤器 如血栓累及下腔静脉，改右侧颈内静脉穿刺造影。如需放置肾上滤器，必需造影确认肾静脉和肝静脉水平,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路顺行入路经大（小）隐静脉置管：适用于中央型和混合型下肢 D
5、VT，足踝部高度肿胀者常不能穿刺成功经股腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂-股静脉的中央 型DVT，同时患者无肢体活动受限，腘静脉及小腿部深 静脉血栓疗效不佳,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路逆行入路经健侧股静脉插管至患侧髂-股静脉：溶栓导管头端置于患侧股静脉远端，可能损伤瓣膜，对腘静脉及小腿部深静脉血栓无效经颈内静脉插管至患侧髂-股静脉：亦会损伤瓣膜，并发症较多,CDT治疗方法及路径,导管溶栓入路经动脉置管入路 经健侧股动脉或肱动脉插管至患侧髂-股动脉：对全下肢DVT疗效确切，缺点为置管后穿刺点处易出血,溶栓药物,尿激酶溶栓效果好，出血发生率低 首选 较rt-PA普及,溶栓药物的使用,尿激酶
6、的使用剂量和方法尚无统一标准推荐用法：尿激酶20wu+NS50ml，经溶栓导管一次性注入 然后（1）尿激酶，4080wu/24h，分两次给药，每次1h内注完，间歇期经导管滴注肝素100 150mg/24h（2）经导管持续匀速泵入尿激酶（24h总量4080wu），并予低分子肝素 iH,抗凝、溶栓过程中需监测凝血指标,CDT中止指标,溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时FIB1.0g/L腘静脉以上主干静脉恢复通畅连续溶栓45d，造影见溶栓结果无进展,CDT常见并发症的处理,出血：CDT术后出血发生率为511%，与用药剂量及时间、抗凝程度、个体差异有关选择合适鞘管避免多次穿刺适当加压包扎穿刺点周围渗血也是溶栓药物剂量过量的征象导管周围血栓形成选择合适溶栓导管从外鞘管内滴注肝素充分抗凝导管继发感染抗感染治疗，导管头端培养，选用敏感抗生素治疗有菌血症状时行血培养，选用敏感抗生素治疗,病例1,病例2,夏某，女，46岁，宫颈癌术后4年主诉：左下肢肿胀9天体检：双肺呼吸音清，左下肢重度均匀性指凹性水肿，Homans征（+），股三角压痛（+）。下肢血管彩超：左髂静脉血栓形成,病例2,下腔静脉造影,病例2,下腔静脉滤器植入术,病例2,CDT前造影,CDT后造影,谢谢,
