《理赔条款解读》PPT课件.ppt

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1、条款解读（财险、车险）,条款解读（财险、车险）,基本险,综合险,财产保险,一切险,机损险,利损险,机损利损险,计算机保险,现金保险,一、企业财产保险条款,1、保险标的范围2、保险责任3、责任免除4、保险金额与保险价值5、赔偿处理6、被保险人义务7、其他事项,1、保险财产2、责任范围3、除外责任4、赔偿处理5、被保险人的义务6、总则7、特别条款,凡是属于被保险人所有或与他人共有而由被保险人负责的财产，由被保险人经营管理或替他人保管的财产以及其他具有法律上承认的与被保险人有经济利害关系的财产，均可做为保险标的。,可保财产,特约保险财产,不保财产,保险标的,(一)、财产保险基本险和综合险,案例研讨,

2、因贷款,应银行的要求,黑龙江省五常市冲河镇丰源村农民杜国生于2000年4月14日和某保险公司签订了农村家庭综合定额保险合同。杜国生将三年前就借给其姐夫居住属自己所有的三间草泥房作为保险标的。2000年8月间,因进入汛期,杜国生所在村干部认为该房地处低洼处且属草泥结构,使用期长(1975年建成)，恐有危险,经多次动员，其姐夫家人于8月24日搬出该房。2000年8月25日,一场暴风雨袭击了黑龙江省五常市冲河镇，杜国生的房屋在风雨中倒塌,随后杜向银行信贷员报案并要求其通知保险公司。2000年9月15日，杜国生取到五常市气象局证明,证明2000年8月15日房屋所在地发生了暴风雨,但保险公司坚持拒赔。2

3、000年9月25日，杜国生向五常市人民法院提起诉讼，要求保险公司按合同约定给付保险赔偿金,房屋损失21800元,家庭财产损失8000元。,火灾雷击爆炸空中运行物体 坠落,“三停”造成 的标的损失抢救时的标 的损失施救费用,基本险,综合险,暴雨洪水台风暴风雪灾龙卷风,雹灾冰凌滑坡崖崩泥石流地面塌陷,保险责任,案例研讨,某事业单位向A保险公司投保财产综合险，承保房屋建筑及附属机器设备等设施。保险期间内，投保设备中有一电梯线路起火，造成配电柜起火使两部进口电梯受损，索赔金额超过100万元。案件发生后，被保险人认为属火灾责任提出索赔，承保公司根据查勘情况，经认真展开案件分析，讨论后认为：该案件属意外发

4、生的事故，有燃烧的现象，但燃烧没有失去控制，也没有蔓延扩大的趋势，本次事故不满足火灾成立的第三个条件，火灾责任没有形成。最终查明事故是由于维修人员工作失误，造成设备短路，致使设备因电气原因损坏，但被保险人并未投保机器损坏险。在对有关条款进行解释基础上，保险公司最终对本起事故的索赔予以拒绝。,责任免除,保险金额,赔偿处理,赔偿方式 施救费用赔偿处理损余物资处理 代位追偿 保额核减与恢复重复保险,理赔计算 全损：赔款=保险金额应赔施救费用应扣残值 赔款=保险价值应赔施救费用应扣残值 应赔施救费用应扣残值,分损：赔款=实际损失保险金额保险价值,案例研讨,某单位在甲保险公司投保了财产保险综合险,保险期

5、限内因自来水公司大口径水管被施工单位挖破而进水,保险财产严重受损,被保险人向保险公司提出索赔,该如何处理?,保险责任,（二）财产险及一切险,一切险责任免除,设计错误、原材料缺陷或工艺不善自然磨损、内在或潜在缺陷、物质本身变化、自燃、自热、氧化、锈蚀、渗漏、鼠咬、虫蛀、大气（气候或气温）变化、正常水位变化或其他渐变原因非外力引起机械或电气装置本身的损坏锅炉及压力容器爆炸引起其本身的损失被保险人及其雇员的操作过失造成机械或电气设备损失盘点时发现的短缺贬值、丧失市场或使用价值等露堆财产因遭受风、霜、严寒、雨、雪、洪水、冰雹、尘土引起的损失,一切险责任免除,地震、海啸被保险人及其代表的故意行为公共能源

6、的中断战争及类似战争行为行政行为核风险污染免赔,赔偿处理,保险金额保险价值,赔款实际损失,二、机动车交通事故责任强制保险条款,(一)条款体例结构和特别提示,交强险条款结构,总 则,定 义,保 险 责 任,垫付与追偿,责 任 免 除,保 险 期 间,投、被保险人义务,赔 偿 处 理,合同变更与终止,附 则,（二）总则和定义 1、交强险保险费交费方式 一次性支付全部保险费 2、交强险费率浮动（1）被保险机动车道路交通安全违法行为（2）交通事故记录,3、投保人和被保险人（1）投保人：与保险人订立交强险合同，并按照合同负有支付保险费义务的机动车的所有人、管理人。”（2）被保险人：指投保人及其允许的合法

7、驾驶人。4、受害人（1）交通事故中遭受人身伤亡或者财产损失的人;（2）不包括本车车上人员和被保险人。,5、责任限额,指每次保险事故所有受害人的人身伤亡和财产损失所承担的最高赔偿金额。,突出了“每次事故”、“所有受害人”、“分项目”。,2,3,4,限于因抢救交强险范围内的受害人而产生的费用,发生前提是若不立即进行抢救，将会对受害人产生严重后果,指进行紧急处理和治疗所产生的合理费用。包括事故现场急救费用、伤员转运费用、急疗室紧急处理费用等。,参照交通事故人员创伤临床诊疗指南、国家基本医疗保险标准,1,6、抢救费用,（三）保险责任和责任免除,1、保 险 责 任在中华人民共和国境内（不含港、澳、台区）

8、，被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿,责任限额（一）死亡伤残赔偿限额为110000元；（二）医疗费用赔偿限额为10000元；（三）财产损失赔偿限额为2000元；（四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为10000元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。,免责内容,受害人故意行为,被保险人和车上所有的财产的损失,进一步明确“受害人”的定义，并排除了被保险人所有和管理的财产。,解 析,间接损失,仲裁、诉讼相关费用,

9、摒除道德风险，也是引导公众遵纪守法。,交强险创设目的为受害人提供基本保障，而间接损失不属于基本保障之列。,1、挤占赔偿限额空间，不利于受害人基本保障；2、交强险创设目的，减少交通事故纠纷，所以不鼓励仲裁、诉讼。,2、责任免除,（四）赔 偿 处 理,被保险人索赔时，应当提供的材料：1、交强险的保险单；2、被保险人出具的索赔申请书；3、被保险人和受害人的有效身份证明、被保险机动车行驶证和驾驶人的驾驶证；4、公安机关交通管理部门出具的事故证明，或者人民法院等机构出具的有关法律文书及其他证明；,5、被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故的，应当提供依照交通事故处理程序规定规定的记录交

10、通事故情况的协议书；6、受害人财产损失程度证明、人身伤残程度证明、相关医疗证明以及有关损失清单和费用单据;7、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。,审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应予以赔偿,受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应予以赔偿。,

11、受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据 抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。,A、B、C三款产品体系,三、机动车辆保险,A款3个车损三者车上人盗抢特种车摩托车拖拉机 附加险,B款综合条款摩托车拖拉机附加险,C款车损三者车上人盗抢摩托车、拖拉机 附加险,各公司07版行业产品选择款别统计表,A 款,B 款,C 款,基本险,机动车辆第三者责任保险 家庭自用汽车损失保险 非营业用汽车损失保险 营业用汽车损失保险 特种车保险 摩托车、拖拉机保险 机动车车上人员责任保险（*）机动车盗抢保

12、险（*）,A款产品共8个基本险，6个附加险,附加险,机动车车上人员责任保险（*）机动车盗抢保险（*）玻璃单独破碎险 车身划痕损失险 可选免赔额特约条款 不计免赔率特约条款,（一）关于保险责任 使第三者遭受人身伤亡和财产的损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，对于超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，合同的规定负责赔偿。李某驾车与其他机动车辆发生碰撞，造成对方车辆及人员受损，经我公司理赔人员核损后，确定对方车辆损失2001元，人员花费医疗费10001元，经交警判定为李某负全部责任，如何赔付？,扣除交强险各分项赔偿限额，超出部分按照商业三者险赔偿,商业第三者责任保险,（二）关于责任免除,第五条

13、被保险机动车造成下列人身伤亡或财产损失，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿：（一）被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（二）被保险机动车本车驾驶人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产的损失；（三）被保险机动车本车上其他人员的人身伤亡或财产损失。,第六条 下列情况下，不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿：（一）地震；（二）战争、军事冲突、恐怖活动、暴乱、扣押、收缴、没收、政府征用；（三）竞赛、测试、教练，在营业性维修、养护场所修理、养护期间；（四）利用被保险机动车从事违法活动；（五）驾驶人饮酒、吸食或注射毒品、被药物麻醉

14、后使用被保险机动车；（六）事故发生后，被保险人或其允许的驾驶人在未依法采取措施的情况下驾驶被保险机动车或者遗弃被保险机动车逃离事故现场，或故意破坏、伪造现场、毁灭证据；,（七）驾驶人有下列情形之一者：1、无驾驶证或驾驶证有效期已届满；2、驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；3、实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车；4、持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车；5、使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营运客车的驾驶

15、人无国家有关部门核发的有效资格证书；6、依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶被保险机动车的其他情况下驾车。,（八）非被保险人允许的驾驶人使用被保险机动车；（九）被保险机动车转让他人，未向保险人办理批改手续；（十）除另有约定外，发生保险事故时被保险机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证或号牌，或未按规定检验或检验不合格；（十一）被保险机动车拖带未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被未投保机动车交通事故责任强制保险的其他机动车拖带。,第七条 下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）被保险机动车发生意外事故，致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或者网络

16、中断、数据丢失、电压变化等造成的损失以及其他各种间接损失；（二）精神损害赔偿；（三）因污染（含放射性污染）造成的损失；（四）第三者财产因市场价格变动造成的贬值、修理后价值降低引起的损失；（五）被保险机动车被盗窃、抢劫、抢夺期间造成第三者人身伤亡或财产损失；（六）被保险人或驾驶人的故意行为造成的损失；（七）仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。,第八条 应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的损失和费用，保险人不负责赔偿。保险事故发生时，被保险机动车未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，对于机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以内的损失和费用，保险人不负责赔偿

17、。,第九条 保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔：（一）负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%；（二）违反安全装载规定的，增加免赔率10%；（三）投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%；（四）投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。第十条 其他不属于保险责任范围内的损失和费用。,（三）赔偿处理中需强调部分 1、重复投保：按比例赔付。2、一次性赔偿原则：结案后，受害人又就同一事故提出赔偿

18、请求的，不予受理。3、被保险人获得最大限度赔偿后，保险合同继续有效，直至保险期间届满。,保险人依据被保险机动车驾驶人在事故中所负的事故责任比例，承担相应的赔偿责任。被保险人或被保险机动车驾驶人根据有关法律法规规定选择自行协商或由公安机关交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，按照下列规定确定事故责任比例：被保险机动车方负主要事故责任的，事故责任比例为70%；被保险机动车方负同等事故责任的，事故责任比例为50%；被保险机动车方负次要事故责任的，事故责任比例为30%。,交强险与商业三者险区别比较,交强险与商业三者险区别比较,车辆损失保险,保险责任（一）碰撞、倾覆、坠落；（二）火灾、爆炸；（三）外

19、界物体坠落、倒塌；（四）暴风、龙卷风；（五）雷击、雹灾、暴雨、洪水、海啸；（六）地陷、冰陷、崖崩、雪崩、泥石流、滑坡；（七）载运被保险机动车的渡船遭受自然灾害（只限于驾驶人随船的情形）。,责任免除 第七条 被保险机动车的下列损失和费用，保险人不负责赔偿：（一）自然磨损、朽蚀、腐蚀、故障；（二）玻璃单独破碎，车轮单独损坏；（三）无明显碰撞痕迹的车身划痕；（四）人工直接供油、高温烘烤造成的损失；（五）自燃以及不明原因火灾造成的损失；（六）遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理继续使用被保险机动车，致使损失扩大的部分；（七）因污染（含放射性污染）造成的损失；（八）市场价格变动造成的贬值、修理后价值

20、降低引起的损失；（九）标准配置以外新增设备的损失；,（十）发动机进水后导致的发动机损坏；（十一）被保险机动车所载货物坠落、倒塌、撞击、泄漏造成的损失；（十二）被盗窃、抢劫、抢夺，以及因被盗窃、抢劫、抢夺受到损坏或车上零部件、附属设备丢失；（十三）被保险人或驾驶人的故意行为造成的损失；（十四）应当由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额。,第八条 保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，按照下列免赔率免赔：（一）负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负主要事故责任的免赔率为10%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为15%；（二）被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的

21、，无法找到第三方时，免赔率为30%；（三）被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，不能证明事故原因的，免赔率为20%；（四）投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%；（五）投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。,（六）违反投保时的约定，发生保险事故时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免赔率10%，如：负主要责任免赔率为15%、发生保险事故时为非约定驾驶人使用机动车的增加免赔率10%，则总免赔率为25%；（七）违反投保时的约定，发生保险事故时在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%。第九条 其他不属于

22、保险责任范围内的损失和费用。,【新车购置价】是指本保险合同签订地购置与保险车辆同类型新车（含车辆购置附加税）的价格。【实际价值】是指同类型车辆市场新车购置价减去该车已使用期限折旧金额后的价格。折旧率按本条款所附折旧率表的规定确定。,保险金额的确 定,赔偿处理中需强调部分 1、车辆损失的处理原则 财产损坏的，尽量采取修复。修理前须我司定损、核价。因被保险人原因导致损失无法确定的部分，不承担赔偿责任。,2、保险车辆在使用过程中与其他机动车辆发生碰撞造成保险车辆损坏的，对应当由其他机动车辆的交强险赔偿的金额，本公司先予以扣除，再依据保险车辆驾驶人在事故中所负事故责任比例，按照本合同的规定负责赔偿。3

23、、保险车辆发生保险事故遭受损失后的残余部分，由本公司与被保险人协商处理。如折归被保险人，由双方协商确定其价值，并在赔款中扣除。4、合同自动终止（1）全损或推定全损；（2）部分损失的赔款金额与免赔金额之和大于或等于保险金额。5、重复投保：按比例赔付。,条款对比总则,定义的区别：家庭自用汽车指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的家庭或个人所有，且用途为非营业性运输的客车。非营业用汽车是指在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的党政机关、企事业单位、社会团体、使领馆等机构从事公务或在生产经营活动中不以直接或间接方式收取运费或租金的自用汽车，包括客车、货车、客货两用车营业用汽车是指

24、在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）行驶的，用于客、货运输或租赁，并以直接或间接方式收取运费或租金的汽车。,条款对比保险责任,相对于非营业用车，责任范围不同之处：1、家庭自用车不含自燃责任。2、营业用汽车不含火灾、爆炸、自燃责任。,条款对比责任免除,相对于家庭自用车，责任免除不同之处：非营业用车有：1、实习期内驾驶执行任务的警车、消防车、救护车、工程救险车以及载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车；2、使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证；,营业用车责任免除增加了：1、实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车；2、保险期间内发生多次保险事故的（自然灾害引起的事故除外），免赔率从第三次开始每次增加5%。,回顾与总结,一、企财险二、交强险三、车险,谢谢,