新水电酸碱幻灯(3学时).ppt

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1、第四章 水、电解质和酸碱平衡失调,Water and Electrolyte and Acid-base Imbalance,概 述,Introduction,生命起源于水,体 液（Body Fluid）,体内的水与溶解在其中的溶质共称为体液。,体液（占体重60%）的量与分布,细胞内液（40%）组织间液（15%）细胞外液（20%）血浆（5%）,第三间隙体液增加,微循环,体液电解质组成特点,细胞内外液中各种电解质成分构成差别很大细胞内液：K+、Mg2+；HP042-、Pr-细胞外液：Na+；Cl-、HCO3-维持渗透压，维持神经肌肉及心肌的兴奋性,细胞内外液渗透压基本相等。正常范围为280310

2、mmol/L由钠氯等离子产生的渗透压占血浆渗透压的95以上，称为晶体渗透压。由蛋白质等大分子产生的渗透压称为胶体渗透压。由于大分子不能自由透过毛细血管壁，胶体渗透压对维持有效血容量有重要意义。,体液的渗透压,细胞外液体内环境,细胞正常的代谢和生理功能有赖于内环境的稳定,内环境稳定(Homeostasis)体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。,容 量,电解质成分,渗 透 压,酸 碱 度,水、电解质 平 衡,酸碱平衡,水、电解质和酸碱平衡,疾病,感染,创伤,本课内容,水和电解质代谢失调酸碱平衡失调液体治疗的一般介绍重点 各型脱水、低钾和高钾血症及单

3、纯型酸碱失衡诊断和治疗难点 酸碱失衡的判断,第一节 水和电解质代谢失调,Water and Electrolyte Imbalance,水和电解质代谢失调,水和电解质的缺少或过多，并有比例失调，同时还可能伴有渗透压的改变,一.水和钠的代谢失调,Water and Sodium Metabolism Imbalance,脱水及分型,是体液的丢失，是指缺水和缺钠，两者常同时存在。根据细胞外液渗透压变化，可分为三种类型：等渗性脱水(Isotonic Dehydration)低渗性脱水(Hypotonic Dehydration)高渗性脱水(Hypertonic Dehydration),等渗脱水 低

4、渗脱水 高渗脱水,概念,失水失盐,失水失盐,失水失盐,原因,1.消化液急性丢失2.体液进入第三间隙,1.继发于等渗性脱水2.大创面慢性渗液3.肾性失盐过多,1.摄水不足2.失水过多,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,渗透压,280310,280,310,血钠,130150,130,150,体液改变,细胞外液减少血容量减少最后细胞内液减少,细胞外液和血容量减少为主细胞内液减少不明显,细胞外液和血容量减少不明显细胞内液减少为主,等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,临床表现,1.缺水：口渴、尿少2.缺钠：厌食、恶心3.低血容量,轻度：缺钠中度：缺钠低容量重度：缺钠休克脑水肿,轻度：缺水中度：明显缺水重度：严重

5、缺水，细胞功能障碍，甚至休克,治疗,补水补盐,补盐为主,补水为主,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,（补盐不足）,（补盐过多）,（补水过多）,水过多,Water Excess,水中毒（Water Intoxication)稀释性低钠血症（Dilutional Hyponatremia),二.钾代谢失调,Potassium Metabolism Imbalance,低钾血症(Hypokalemia),血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症。,病 因,摄入不足丢失过多(经肾或肾外途径）钾在体内分布异常,病理生理和临床表现,神经、肌肉应激性减退神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫平滑肌张力减低厌食、

6、呕吐、腹胀、肠麻痹心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低 心律失常、血压下降低钾性碱中毒,诊 断,病史临床表现血钾测定是直接依据心电图对血钾改变反应敏捷,低钾血症心电图主要改变,U波增高并超过T波T-U融合和Q-T延长S-T降低、T波降低至倒置快速性心律失常,ST段压低,双向T波,U波,低钾血症心电图,治 疗,补钾原则 见尿补钾，最后补钾尽量口服，逐日追加慎重用药，镁氯兼抓紧急补钾，监护勿差,治 疗,静脉补钾要求 尿量800ml/日(或30ml/h)浓度0.4%(或40mmol/L)速度20mmol/h,治 疗,紧急补钾要求 发生危急重症应紧急补钾心电和血钾监测下进行宜从深静脉输入浓度、速度仍需限

7、制,高钾血症(Hyperkalemia),血清钾浓度高于5.5mmol/L时，称高钾血症。,病 因,进入体内过多肾脏排钾障碍细胞内钾外移,病理生理和临床表现,对心肌、骨骼肌的毒性作用肌无力和心传导异常,诊 断,病史临床表现多无特殊血钾测定是直接依据心电图表现,高钾血症心电图改变,T波高尖呈帐篷状P波低平至消失QRS增宽Q-T间期先缩短后延长抑制型心律失常,高钾血症的心电图变化,治 疗,立即停止摄入钾盐对抗钾的心脏毒性（10葡萄糖酸钙）促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠或受体激动剂）将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）,三.钙代谢失调,Calcium Metabo

8、lism Imbalance,低钙血症（Hypocalcemia)血清钙低于2.2mmol/L。,病因：重症胰腺炎、甲状旁腺功能减退、碱中毒等。临床表现：主要表现为神经肌肉兴奋性增强，如手足搐搦、肌肉抽动等。化验：血清钙低于2mmol/L。,低钙血症,治疗有症状者静脉补钙(10%葡萄酸钙或10%氯化钙1020ml)无症状者口服钙剂(葡萄糖酸钙或乳酸钙等和维生素D2）,四.镁代谢失调,Magnesium Metabolism Imbalance,小结（一）,内环境失衡的实质是水、电解质和酸碱平衡失调，是临床各科的一个共性和基本问题。充分理解各型脱水的病理生理，根据病史、临床表现和化验检查确定诊断

9、，强调病因治疗，并合理选用液体治疗。钾代谢紊乱后果严重，应掌握补钾原则和紧急处理高钾血症的各类药物。,第二节 酸碱平衡失调,Acid-Base Imbalance,酸碱平衡失调,各种原因引起体内酸和/或碱过多或过少，使血液的氢离子浓度不能维持在正常范围内，正常酸碱平衡发生紊乱，称为酸碱平衡失调。,一.酸碱平衡调节机制,pH=-logH+,pH=pK+log,H+与pH,HCO3-H2CO3,pK6.1，是H2CO3电离常数的负对数H2CO3=0.03*PaCO2,酸碱平衡调节机制,体液缓冲系统 HCO3-/H2CO3是最重要的一对缓冲物质肾脏调节 排出固定酸和过多的碱性物质以维持血浆HCO3-

10、的稳定呼吸调节 肺的呼吸是排出CO2和调节血液中的呼吸性成分PCO2,二.酸碱失衡的临床类型和代偿反应,呼吸性酸中毒,酸碱失衡类型,单纯型,混合型,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,双重酸碱失衡,三重酸碱失衡,呼酸并代酸,呼酸并代碱,呼碱并代酸,呼碱并代碱,代酸并代碱,呼酸+代酸+代碱,呼碱+代酸+代碱,代谢性酸中毒 HCO3-PaCO2代谢性碱中毒 HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒 PaCO2 HCO3-呼吸性碱中毒 PaCO2 HCO3-,酸碱失衡的代偿反应失衡类型 pH 原发因素 代偿反应,酸碱失衡代偿值预计公式 原发失衡 代 偿 值 预 计 公 式 代偿时限 代 酸 预计Pa

11、CO2=40(24HCO3-)1.22 1224h 代 碱 预计PaCO2=40(HCO3-24)0.95 1224h 呼酸 急性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.071.5 数分钟 慢性 预计HCO3-=24(PaCO240)0.43 35天 呼碱 急性 预计HCO3-=24(40PaCO2)0.22.5 数分钟 慢性 预计HCO3-=24(40PaCO2)0.52.5 23天,三.单纯型酸碱失衡的病因和临床表现,代谢性酸中毒（Metabolic Acidosis),代酸是血浆HCO3-含量的原发性减少，导致pH值下降。,病 因,碱性消化液丢失过多有机酸产生过多肾功能不全酸性药物摄

12、入过多严重高钾血症,阴离子间隙(Anion Gap,AG),Na+UC=Cl-+HCO3-+UA概念 AG=UAUC=Na+(Cl-+HCO3-),UC=未测定的阳离子，UA未测定的阴离子,阴离子间隙(Anion Gap,AG),正常值 816mmol/L，平均12mmol/L意义反映有机酸中毒或高AG代酸及其程度，判断混合代谢型酸碱失衡的重要指标,属于AG正常的病因碱性消化液丢失过多肾小管泌H+功能失常酸性药物摄入过多属于AG增大的病因有机酸产生过多肾功能不全,临床表现,呼吸代偿性加深加快 Kussmaul呼吸中枢神经系统抑制 头晕、乏力、嗜睡、昏迷循环系统功能衰竭 低血压、传导阻滞、室颤甚

13、至急性心力衰竭,代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis)代碱是血浆HCO3-含量原发性增加,使pH值上升。,病 因,胃酸丢失过多缺钾长期利尿致低氯、低钠、低钾碱性药物摄入过多,临床表现,呼吸浅慢神经肌肉应激性增高 口角抽动，手足搐搦，腱反射亢进等中枢神经系统机能障碍 烦躁不安，精神错乱，谵妄等,呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼酸是血浆H2CO3含量原发性增多，使pH值下降。,病 因,通气不足CO2吸入过多,呼吸性碱中毒（Respiratory Alkalosis)呼碱是血浆H2CO3含量原发性降低，致pH值上升。,病 因,各种原因引起的呼吸中枢受刺激，致

14、过度通气。机械通气不当，人为过度通气。,四.酸碱失衡的诊断思路,酸碱失衡诊断依据,病史 临床表现血气分析和血清电解质测定必备主要指标pH、PaCO2、HCO3-阴离子间隙其他,How to judge the types?,酸碱失衡类型判断步骤,酸血症还是碱血症呼吸性还是代谢性 PaCO2和HCO3-改变哪个起主导作用。是否存在混合型酸碱失衡 预计代偿值计算计算AG并结合上述三步判断确定最后诊断,酸碱失衡类型判断,示例1一多发伤后感染性休克病人，无呼吸系统疾病史，发病18小时后动脉血气分析报告如下：pH=7.35，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。,判断步骤,pH=7.3

15、57.40,提示酸血症 判断HCO3-起主导作用，存在代酸 计算PaCO2预计代偿值 40-(24-HCO3-)1.22=24.8-28.8 实测 值20mmHg低限，判断合并呼碱 最后诊断 代酸合并呼碱,酸碱失衡类型判断,示例2肺心病并发肺脑患者，经呼吸兴奋剂、利尿剂及激素等治疗5天后查血气为：pH7.40，PaCO267mmHg，HCO3-40mmol/L，BE+13，血K+3.5mmol/L，血Cl-90mmol/L，血Na+140mmol/L。,判断步骤,pH=7.40,酸血症？碱血症？判断PaCO2起主导作用，存在呼酸计算HCO3-预计代偿值（呼酸慢性代偿）24+(PaCO2-40)

16、0.43=31.8-37.8 实测值40mmol/L高限，判断合并代碱计算AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=10，无代酸 最后诊断 呼酸合并代碱,五.单纯型酸碱失衡的治疗,代谢性酸中毒,治疗原则 强调病因治疗严重代酸时应补碱补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液补碱量（mmol）=HCO3-WB 0.35NaHCO3 量(ml)补碱量(mmol)84/50。纠正电解质紊乱,常用碱性药物,碳酸氢钠溶液：可直接提供HCO3-，中和酸的作用快，但形成的H2CO3的排出依赖完善的呼吸功能。1.25%（等渗）适用于需要补充水分者，5%（高渗）不宜用于高钠血症及限制水的病人。,常用碱性药物,乳酸钠溶液：必须在有

17、氧条件下经肝转化为碳酸氢钠才能发挥作用，在缺氧、肝肾功能不全及乳酸血症时不宜应用。常用11.2%溶液。,代谢性碱中毒,以病因治疗为根本氯敏感性代碱补充高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3-氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等碱血症抽搐者可补钙剂,呼吸性酸中毒,病因治疗是根本，改善通气是关键 原则上不宜用碱性药物 酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱 宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸,呼吸性碱中毒,解除病因重复呼吸法纠正低钾、高氯乙酰唑胺 HCO3-增高时通过利尿将其排出,小结（二）处理酸碱失衡的临床思维,回答下列问题有无酸碱失衡哪一种失衡类

18、型代偿情况如何,小结（二）处理酸碱失衡的临床思维,处理原则病因治疗是根本治疗目标是恢复和保持正常pH值注意代偿情况，防止矫枉过正同时纠正电解质紊乱治疗混合型酸碱失衡抓主要矛盾,第三节 液体治疗Treatment of Fluid,补液原则,周密计划，统筹安排缺多少，补多少缺什麽，补什麽边治疗、边观察、边调整,补液计划,当日补液总量组成当日基础需要量（20002500ml）已丢失量1/2（临床记录）当日额外丢失量,外科病人额外丢失量,胃肠道丢失温度失水呼吸道失水体表失水体腔失液,补液安排,补液顺序,补充血容量提高胶体渗透压补钠纠正酸碱失衡补钾和其他电解质补充热量和氮质,补液速度,因病情而异快速扩

19、容 低容量性休克控制补液 心、肺、肾功能不全,补液途径,外周浅静脉大静脉或中心静脉需大量、快速补液需监测中心静脉压输注刺激性大的药物全胃肠外营养外周静脉穿刺困难者,补液种类,SUMMARY,Homeostatic disorders are mainly related to water,electrolyte and acid-base imbalance。,SUMMARY,The more important issues are:three types of dehydrationhypokalemia and hyperkalemiafour types of simple acid-

20、base imbalance,SUMMARY,A diagnosis can be made based onpatients historyclinical manifestationselectrocardiogramseveral chemical examination includingserum electrolyte concentrationplasma osmotic pressureblood gas analysis,SUMMARY,Finally,I should emphasize the diagnosis and treatment of common types of homeostatic disorders.It is difficult to judge the types of acid-base imbalance,especially the mixed-types,but I believe that you can do it well in future clinical practice.,