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1、认识动脉粥样硬化血栓形成事件的风险,湘雅医院心内科 余再新,动脉粥样硬化血栓形成,一种危及生命的疾病,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,1.世界卫生报告,2002,WHO Geneva,2002.,死亡率(%),*缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病;WHO各成员国通过的世界性的定义(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋),动脉粥样硬化血栓形成*是目前世界上导致死亡主要原因1,每三个人中有一个死于动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成是致命性疾
2、病,不稳定心绞痛 心肌梗死缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作严重下肢缺血间歇性跛行心血管死亡,ACS,危险因素,动脉粥样硬化血栓形成,MI=Myocardial infarctionACS=Acute coronary syndromes CV=Cardiovascular,Adapted from Libby P.Circulation 2001;104:365372,动脉粥样硬化,每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成,动脉粥样硬化血栓形成是全身性的疾病,Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16,短暂性脑缺血发作缺血性脑卒中,心绞痛:稳定
3、不稳定心肌梗死,外周动脉疾病:间歇性跛行静息痛坏疽坏死,冠状动脉,右主冠状动脉,左前降支,冠状动脉后降支,左主冠状动脉,冠状动脉旋支,冠状动脉疾病的症状,急性心肌梗死,心血管危险因素,无法控制的：男性家族史衰老,可控制的：吸烟血脂异常胆固醇，LDL-CHDL-C，甘油三脂高血压糖尿病肥胖,吸烟与心血管疾病,冠心病的临床症状,心绞痛胸痛：常为压迫性、发闷或烧灼感。心肌梗塞胸痛：性质同心绞痛全身症状：发热，心动过速，白细胞增高胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛体征：心律失常、低血压、休克、心力衰竭,每1000吨香烟带来的死亡：,癌症200/年冠状动脉330/年中风50/年阻塞性肺病70/年总计6
4、50/年,高血压&并发症,动脉粥样硬化,肾衰,中风,冠心病和心衰,高血压与年龄,血脂紊乱,低密度脂蛋白水平升高-来自饮食，在肝脏中合成-是动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素，在动物脂肪、蛋黄、肝脏中含量丰富-正常水平为100-200mg/dl甘油三脂水平升高-来自食物，多余的糖和碳水化合物也可以合成-也是心血管疾病的相关危险因素-正常水平50-150mg/dl,血脂紊乱,高密度脂蛋白水平降低-将LDL-胆固醇从血管壁带到肝脏，并从体内排出-HDL水平越高，心血管发病率和死亡率也越低,城市人口的快餐,2/3的糖尿病患者死于心脑血管疾病,糖尿病患者各种死因,CHD、脑卒中、周围血管疾病,其他,在糖
5、尿病患者中，大血管并发症包括CHD、脑卒中及外周血管病变时糖尿病患者的主要致病、致死病因,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管：冠脉支架/颈动脉支架预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂：抗栓治疗预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件：控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固醇血症,为什么需要做PTCA/CABG？,介入或搭桥后能够增加冠状动脉血流，提高生活质量：1、减少或终止心绞痛2、减少口服药物剂量3、增强活动能力并且能够延长寿命,冠状动脉成形术,冠状动脉成形术PTCA经皮腔内冠状动脉球囊扩张成形术PTCA即经外周动脉穿刺、插管，使用球囊导管扩张狭窄的冠状动脉后置入内支架，
6、达到血流畅通的目的,24小时内发病率:0.6%1,急性血栓形成,亚急性血栓形成,4周内发病率:0.5%-5.7%1,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,PCI术后患者近期和长期各种心血管事件的风险仍较高,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管：冠脉支架/颈动脉支架预防动脉粥样硬化血栓斑块破裂：抗栓治疗预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件：控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固醇血症,积极抗血小板治疗确保PCI手术的长期成功,（1）阿司匹林（2）新型ADP受体拮抗剂：噻氯匹定，氯吡格雷（3）GPb/a 受体拮抗剂：已知口服药物无效，静脉用药仅用于急性期治
7、疗,氯吡格雷75mg+阿司匹林长期治疗,临床研究PCI术后波立维长期治疗再发心血管疾病风险明显下降,1.Steinhubl S,et al.Circulation 2001;103:1403.2.OShea JC,et al.JAMA 2002 Feb 6;287(5):618 21.3.Moliterno DJ,et al.Lancet 2002;360:355 360.4.Mehta SR,et al.Lancet 2001:358:52733.,PCI-CURE:长期治疗RRR 31%,0.00,0.05,0.10,0.15,0,100,200,300,400,随访天数,累积风险率,安慰
8、剂+ASA,氯吡格雷+ASA,10,终点：心肌梗死或心血管死亡,从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率,12.6%,8.8%,RR降低31%(P 0.002),Mehta SR et al.Lancet 2001;358:52733.,A.行PCI的中位时间 B.PCI 后30天,B,A,Combined Endpoint Occurrence(%),Months From Randomization,27%RRRP=0.02,Placebo*Clopidogrel*,0,5,10,15,8.5%,11.5%,0,3,6,9,12,MI/中风/心血管死亡,见
9、效早,受益随着时间增加,*Plus ASA and other standard therapies Steinhubl S,Berger P,Tift Mann III J et al.JAMA.2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,氯吡格雷长期治疗的益处 复合终点RRR 27%,良好治疗的病人,PCI-CURE和CREDO研究显示：在PCI术患者及早使用波立维治疗可以进一步增加临床益处。1年内治疗时间越长，对患者保护越好。,PCI术后抗血小板治疗指南推荐方案,2004 ACCAHA Guidelines for the Management of Patients W
10、ith ST-Elevation Myocardial Infarction.CURE Steering Committee.N Engl J Med 2001;345:494-502.,指南,人群特征,方法,疗程,2002 ACC/AHA,非ST段抬高急性冠脉综合症,波立维+阿司匹林,1-9个月,2002 ESC,非ST段抬高急性冠脉综合症,波立维+阿司匹林,9-12个月,2004 ACC/AHA,ST段抬高心梗的PCI患者,波立维+阿司匹林,12个月,裸支架,裸支架,裸支架+药物涂层支架,支架类型,降低动脉粥样硬化血栓形成风险的三大策略,再通有症状的狭窄血管：冠脉支架/颈动脉支架预防动脉粥
11、样硬化血栓斑块破裂：抗栓治疗预防再发动脉粥样硬化血栓形成事件：控制危险因素改善生活方式，高血压、高血糖和高胆固醇血症,控制危险因素,改变生活方式：戒烟、减肥、适度运动药物治疗(1)降压治疗受体阻滞剂钙拮抗剂ACEIARB(2)降糖治疗(3)调整血脂治疗,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善生活质量,你和医生携手，消除/控制冠心病的危险因素，为健康的心脏一起努力！,改变生活方式,健康饮食注意体重定期运动药物治疗减轻生活压力戒烟减少饮酒,健康饮食,低胆固醇、低脂减少食物中的盐分减少糖分增加食物中的淀粉和纤维,多吃谷物水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食
12、物蛋黄(一周三个),注意体重,体重指数=体重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2肥胖引起心脏负担加重，是高血压、高血脂、糖尿病多种疾病的危险因素减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤健康饮食适当运动,定期运动,减少疲乏、减轻体重、降低血压选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动散步、跳舞、家务劳动全身有氧运动：游泳、骑自行车如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动,药物治疗,清楚你正在服用的所有药物每天在同一时间服药如果偶尔忘记服药，不要一次吃两顿试图补上。未经医生许可，不要擅自停药或转药即使服用非处方药物，也请告诉医生出门和旅游时随身带药,控制生活压力,精神过度紧张可使机体处于一
13、种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：合理安排一天的时间 适应环境、保持乐观豁达的心态 每天坚持适量运动、休息和娱乐,戒烟,吸烟和非吸烟人群的心血管疾病死亡率比较,总死亡率和胆固醇的关系,胆固醇水平(mg/dl),摘自Klag MJ et al,N Eng J Med 328(5):313-318,1993,随访40年的死亡率,中国国家血脂异常防治建议,血脂控制不理想的可能原因,患者的配合本身没有症状缺乏对疾病的认识长期治疗的坚持不够 药物的选择 目标血脂水平的贯彻,饮食控制 如果饮食控制仍不理想，药物治疗 他汀类药物：舒降之 贝特类药物 根据患者的不同疾病状况，设定不同的血脂治疗目标,高脂血症,了解冠心病战胜冠心病！,冠心病患者的生活箴言,
