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1、血流动力学监测,浙江医院 严静,2,要点,理解血流动力学监测的目的掌握常用血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测,3,血流动力学监测的目的,确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备,4,血流动力学监测的有效性,从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发病率和死亡率）诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用
2、,5,Starling曲线与血流动力学ABC理论,ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施,1,2,D,EDV,C,A,B,SV,心率,前负荷,收缩力,心搏血量STROKE VOLUME,心排血量CARDIAC OUTPUT,后负荷,影响心室功能的因素,7,SWAN-GANZ导管监测的目的和意义,目的：了解左右心室的前负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力肺毛细血管充盈情况,意义：确定诊断指导治疗评价治疗反应了解氧供需平衡,至今仍是血流动力学监测的金标准,不足:不能测量容量,常用的SWAN-GANZ导管有以下用途,监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压
3、（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）；通过热稀释法测定心排出量（CO）；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体和药物。,。,9,73岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为 肺炎入院 2天后因气促、呼吸困难转入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定 X线胸片：,Case 1 心力衰竭or感染性休克？,10,ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%SPO2 90%2小时后SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/5
4、2 mmHg,转入ICU后，病情还在,11,最可能的诊断是什么?,肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗,12,接下来的治疗,您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?,因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液,13,机械通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？,我们同时也将面临：,您准备如何明确诊断?调整他的前负荷?,14,鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果：,Swan-Ganz CCO：低排
5、低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26，SvO2 59%）床边UCG：EF0.30，心脏扩大,PEEP 5CCO 3.1 SVO2 62SVR 670 SVRI 861EDV 180 EDVI 115EF 27 PAWP 26DO2I 426 VO2 I 123CVP 15,15,感染性休克合并心衰 Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功,连续心排、SvO2测定,心力衰竭 or 感染性休克？,16,来自 Case 1 的经验,借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。,17,中心静脉压异常数值的原因,数值
6、升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭,数值降低低血容量,18,容量负荷试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,19,容量负荷试验,改良的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录CVP基础水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50200ml观察患者症状、体征的改变观察 CVP改变的幅度,20,CVP导向的容量负荷试验,25 cmH2O原则,21,混合静脉血氧饱和度（SvO2）,SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧
7、饱和度的平均值，正常范围是65-75%。SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。,SvO2 SaO2(VO2/CO x 13.4 x Hb),22,氧输送和氧消耗,氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量,23,血流动力学监测的生理学局限,中心静脉压动脉血压肺动脉压肺动脉楔压心输出量混合静脉血氧饱和度,24,CVP的局限性,压力不能完全反映容量心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系右心压力不能反应左心的
8、压力状态,25,肺动脉楔压的局限性,不是肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒张末容积它是肺血流的反压力,受到下列因素的影响左心室舒张期顺应性心包的限制胸内压心率瓣膜病,26,心输出量：生理学上的真理,事实上不存在“正常心输出量”这个说法心输出量存在下列两种情况足够满足代谢的需要不足以满足代谢的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值,27,SvO2监测的局限性,SvO2不能反映某一器官的氧合情况。SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，SvO2正常或高于正常
9、，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。,28,血流动力学监测的技术局限,精确度,29,频率响应系统的固有谐频率信号衰减快速进退导管所致伪差调零/水平面调整,压力监测系统有效率的技术局限,30,以下哪个说法是正确的？一个衰减不足的系统会低估收缩压一个衰减过度的系统会高估收缩压压力传感器位置过低会高估血压有气泡的系统对测压无影响,31,调零/水平面调整,静脉静力点,测量胸廓中部水平确定第4肋间隙定标该位置患者仰卧至45测量压力,32,影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏,平衡及校正评估动态反应调零和调水平面识别呼气末测Ppao时确认3区,33,假设导管位置正常,PA Pa Pv Pa
10、 PA Pv Pa Pv PA,34,何时疑为1区或2区？,低血容量血症+高PEEP衰减波波形小肺动脉楔压=肺动脉舒张压a、c、v波形不清楚严重脓毒症静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变1/2,35,PEEP的增加肺原性心脏病患者仰卧位相对于俯卧位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下,Cross-Tab Label,以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区？,36,血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力
11、变化影响最小。无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。,呼吸对压力监测的影响,37,如何在呼气末测定波形压力,确定呼气末自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的波形正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形,38,Ppa,Ppao,0,15,mm Hg,5,10,12,自主呼吸,39,0,15,Ppa,Ppao,5,10,mm Hg,3,正压通气,40,许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气,41,PAOP LAP LVEDP LVEDV=前负荷,导管位置 二尖瓣疾病
12、心室顺应性 心室无几何变形,评价前负荷的“金”标准一直基于下列假设,假设的前提,基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态假设,42,压力,容量,容量,压力,假设：压力反映容量,如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变,压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线,43,顺应性下降原因,心脏本身 缺血 心肌收缩力 后负荷增加 限制性心肌病,其他原因 PEEP 心包压力 腹腔压力,44,80岁，男性 行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 出现
13、少尿,Case 2：容量监测指导治疗的应用,45,输入 250 ml 的万汶来提高尿量,再次给予 250ml万汶,开始以 6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺,增加容量指标,46,此患者的 Frank-Starling 曲线图解,80 130 160 198 210,EF30%EDV198 SV59,47,PiCCO主要测量参数,连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）,单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内
14、血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）,48,PAC与PiCCO,49,并发症,50,常见并发症,A感染 B 空气栓塞 C动脉损伤 D局部血肿、出血 E神经损伤 F气胸 G心律失常 H导管打结 I扩张套管脱节,J肺动脉痉挛 K心脏瓣膜损伤 L导管折断 M深静脉血栓形成 N心内膜炎 O肺动脉穿孔 P肺栓塞 Q动静脉瘘形成,51,心脏超声监测,左室收缩、舒张功能右室收缩、舒张功能心脏前负荷射血分数结构改变不能连续监测操作者依赖,52,临床应用的正确评价,发现可能获益的患者群体；明确进行PAC监测的时间因素；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；针对临床医师对PAC的操作
15、和数据解读能力进行评估PAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息应用有效的血流动力学参数指导治疗,53,血流动力学支持的目的,提高氧输送，维持组织有效灌注早期目标指导性治疗支持的链条 前负荷心功能后负荷氧代谢反馈指导再调整,54,血流动力学监测-结论,提供一种非常有效的床旁监测循环功能的方法在评估其有益性时常与不准确、误解、有益较少相联需要更好的理解病理生理学基础以便更有效地应用于病人,需要应用功能性血流动力学的概念理解与解读,55,对功能性血流动力学监测的理解,生理与病理状态疾病诊断与严重程度不同疾病状态的影响各种干预措施的影响：机械通气、血管活性药等对各项参数的解读与分析的复杂性,THE END,Thank You！,
