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1、多 媒 体 教 案,哈尔滨医科大学第一临床医学院,作 者：许 评,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝 脏 疾 病,肝 脏 疾 病,掌握：早期原发性肝癌诊断和鉴别诊断及治疗原则熟悉：原发性肝癌的病因、病理熟悉：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗了解：原发性肝癌的治疗进展了解：肝脓肿的病因了解：肝脏的生理解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝脏的解剖生理概要,肝脓肿,肝包虫病,肝脏肿瘤,肝脏的解剖概要,人体最大的实质脏器重 量：12001500g左右径：25cm 前后径：15cm 上下径：6cm部 位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗 邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧
2、带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝十二指肠韧带（肝蒂）：“三大件”，肝动脉、门静脉、肝总管肝 门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Geisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管,肝脏的解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,分区：左半肝 左内叶 左外叶 右半肝 右前叶 右后叶 尾状叶Couinaud分段法：段：尾状叶，段：左外叶上段，段：左外叶下段，段：左内叶下段，段：右前叶下段，段：右后叶下段，段：右后叶上段，右前叶上段。Kupffer cell：附在肝窦壁上，属单核巨噬C
3、。,肝脏的解剖概要,图,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,血液供应：肝A：供血量25%30%，供氧量70%75%。门V：供血量70%75%，供氧量25%30%。,肝脏的解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝脏的生理概要：分泌胆汁：6001000ml/日，葡萄糖醛酸+胆红 素直接胆红素（结合性胆红素），消化脂肪，Vit、D、E、K的吸收。,肝脏的解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,代 谢 功 能：蛋白质代谢：合成：白蛋白、纤维蛋白原、凝血 酶原 脱氨：氨尿素肾体外 转氨酶 转氨：氨基酸另一种氨基酸,肝脏的解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,脂肪代谢
4、：磷脂、胆固醇维生素代谢：胡萝卜素Vit-A凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶原 凝血因子、解毒功能：分解、氧化、结合吞噬功能：Kupffer cell 参与选血功能：铁、铜、Vit-B12、叶酸再生功能：切除6070%一年后可恢复,肝脏的解剖概要,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝脓肿,病 因,感染肝脏未及时处理或未正确处理脓肿 细菌性肝脓肿脓肿 阿米巴性肝脓肿,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,细菌性肝脓肿病因病理,胆道 肝A 细菌 门V 肝脏脓肿 淋巴 外伤,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,临床表现,寒战、高热（3940，弛张热）、肝区疼痛（向肩部放散）肝肿大、消化道症状
5、（恶心、呕吐、乏力、上消化道出血）黄 疸 实验室检查：WBC核左移物理检查：X线隔肌抬高、超、CT,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,诊 断,病 史 临 床 表 现 实验室检查 物 理 诊 断,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,鉴别诊断,细菌性 阿米巴性病 史 感 染 痢 疾症 状 急性感染症状 缓 慢化 验 血WBC，核左移 血WBC 血培养（+）血培养（-）便（-）便（+）抗体（-）抗体（+）脓 液 黄白，细菌培养（+）棕褐，镜检阿米巴（+）诊断性治疗（-）（+）脓 肿 较小、常为多发 大、单发,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,隔下脓肿：病史、腹膜炎、手术史肝癌：病程慢
6、、AFP（+）、B超、CT胆道感染：病史、体征、B超、CT,鉴别诊断,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,治 疗,1支持疗法2抗生素治疗3手术治疗：切开引流、路径：经腹；经腹膜外；穿刺 切除4中医中药,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,阿米巴肝脓肿的外科治疗,切开引流适应证：表浅直径大于10cm；经穿刺抽脓或继发感染治疗效果不佳；波及临近器官。,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝包虫病,病 因,犬绦虫虫卵口十二指肠门V肝脏,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,病 理,棘球蚴空囊内囊子囊孙囊外囊囊液吸收过敏反应、休克,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,临床表现,1病史
7、长2消化道症状3压迫症状4过敏史5胆道症状,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,诊 断,临床表现Casoni试验（包虫囊液皮内试验），9095%补体结合试验，7090%间接凝血法试验物理检查，B超；不能穿刺，CT,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,治 疗,囊内摘除术：术中囊内注射10%福尔马林溶液肝部分切除术,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,肝肿瘤,良性，血绵状血管瘤；肝腺瘤肝肿瘤 恶性原发性肝癌，肝肉瘤 继发（转移）,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,原发性肝癌,一般状态,4049岁，男女，恶性度高，死亡率高。,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,病因病理,肝硬变
8、、病毒性肝炎、黄曲霉素,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,分型及分期,大 体 分 型：结节型，多见，伴有肝硬变。巨块型，硬变程度轻。弥漫型，少见。病理组织分型：肝细胞型，91.5%胆管细胞型 混合型分 期：早期小于5cm 中期大于5cm局限 半肝 晚期,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,转 移,门静脉系统肝内播散 血行转移肺、骨脑 淋巴肝门淋巴结胰腹膜后,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,临床表现,肝 区疼 痛：持续性，破溃剧痛全 身症 状：乏力、消瘦、发热、贫血、黄疸、腹水、皮下出血消化道症状：食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、腹 泻肝肿大,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室
9、,诊断与鉴别诊断,临床表现：定 性：1A-FP：A-FP对流免疫电泳法，持续阳性或定 量500ug/L除外妊娠、活动性肝炎、生殖胚胎 肿瘤。2酶学检查：r-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶，乳酸脱氢酶。,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,定 位：1B超、彩超：80%，2cm，B超引导下穿刺。2CT：90%，1cm，增强扫描。3放射性核素扫描：8590%3cm ECT 12cm4动脉造影：12cm 90%5MRI,诊断与鉴别诊断,图,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,治 疗,1手术适应证：单发或局限半肝 无严重肝硬变，切除50%肝功分级二级以下 肿瘤未侵及一、二肝门方 法；部分肝切除，区段切
10、除，再切除 肝A结扎、栓塞+化疗 冷冻 微波热凝 肝移植,图,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,2化疗：全身化疗 肝A插管化疗 介入治疗3放疗4局部无水酒精注射法5免疫治疗6生物治疗7中医中药,治 疗,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,继发性肝癌转移癌 血清A-FP多为阴性治 疗：手术切除 化疗 肝良性肿瘤肝血管瘤：切除术 捆扎术 肝动脉结扎、栓塞肝囊肿,其它肝脏肿瘤,哈尔滨医科大学第一临床医学院外科教研室,放大,放大,左外叶上段,左外叶下段,左内叶上段,左内叶下段,右前叶上段,右前叶下段,右后叶下段,左外叶上段,左外叶下段,左内叶下段,左内叶上段,右后叶上段,右前叶下段,右后叶上段,右后叶下段,
