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1、成都医学院临床医学院第一附属医院心内科,不稳定型心绞痛,心内科教学查房示范,成都医学院临床医学院,心内科,急性冠脉综合征-不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛,目的:掌握冠心病（不稳定型心绞痛）的临床表现、辅助检查、诊断、鉴别诊断和治疗。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG适应症。了解专业词汇：Acute coronary syndrome（ACS）；Unstable angina（UA）；Coronary angiography（CAG）教学重点:理论要点：不稳定型心绞痛的病理生理基础（示教室）病史询问：（重点：胸痛的问诊，诱因）（病房）应掌握的重要体征：（病房）辅助检查：ECG,心损标志物（病房）诊
2、断与鉴别诊断：（示教室）治疗：（示教室）,成都医学院临床医学院,心内科,病房,准备:病历血压计听诊器直尺记号笔酒精、棉签心电图机教学评价表格（教学秘书）,成都医学院临床医学院,心内科,注意事项,C,A B,1、医学伦理学：征求患者及家属同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，爱伤观念，告离病员，整理衣被并致谢。3、教学查房时不允许接打手机。4、查房用普通话进行,注意与病人交流。,A:教学查房主持医师；B:住院医师及其他医师；C:实习医师,病房,诊断鉴别诊断,心内科,成都医学院临床医学院,正常,脂质条纹,粥样斑块,纤维粥样斑块,复合斑块,稳定型心绞痛,不稳定心绞痛,心肌梗死,复习：动脉粥样硬
3、化,成都医学院临床医学院,心内科,复习：冠心病分型,破裂、糜烂 血小板聚集 血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞 心肌供血减少 缺血加重,成都医学院临床医学院,心内科,供氧量,需氧量,复习：病理生理,成都医学院临床医学院,心内科,心内科,成都医学院临床医学院,不稳定型心绞痛,左心扩大,二尖瓣关闭不全,完全性右束支传导阻滞,心功能2-3级,冠心病,起搏器安置术后,痛风,肺部感染,1.,2.,3.,4.,诊断,诊断,诊断与鉴别诊断,稳定型心绞痛STEMI肋间神经痛主动脉瓣狭窄或关闭不全肥厚性心肌病X综合征心肌梗死后综合征（post-infarction syndrome）：发热、胸痛，胸膜炎、心包炎主动脉
4、夹层,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断-症状,初发型？易忽略）静息型？危险）恶化型？（常见）继发性UA?变异型心绞痛？,注：糖尿病、老年女性症状不典型也多见，表现为胸闷、心悸、压迫感,成都医学院临床医学院,心内科,诊断与鉴别诊断-体格检查,体征：一般体征：血压、心律失常心脏体征：心界左侧扩大 第三心音 第四心音 二尖瓣杂音其他体征：,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查,心电图一过性抬高或压低大于0.1mv持续性改变：NSTEMI连续心电监测：85-90%的心肌缺血可不伴有心绞痛症状,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-16,成都医学院临床医学院,心内科,术后2015-7
5、-28,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：心脏标志物,成都医学院临床医学院,心内科,该患者肌钙蛋白I:0.05ug/L,辅助检查：心脏超声,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：胸部CT,2015-7-16 1、慢支炎征象，双肺多发斑片影 2、双侧少量胸腔积液3、心脏起搏器术后，心影增大，以左心房室为主，,主动脉及左右冠脉钙化,成都医学院临床医学院,心内科,2015-7-26 1、慢支炎征象，局限性肺间质纤维化改变，双肺散在感染灶，部分趋于陈旧性,与前次相比好转；2、心脏起搏器术后，心影显示增大，以左心房室为主，主动脉及左右冠状动脉钙化；,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造
6、影（金标准）,前降支 回旋支,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影（金标准）,右冠 右冠,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：螺旋CT冠脉成像,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,辅助检查：冠脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,不稳定型心绞痛冠状动脉造影,成都医学院临床医学院,心内科,治疗,目的：缓解即刻缺血 预防不良反应后果一般治疗：卧床休息、消除紧张情绪、监测、积极寻找和处理引起耗氧量增加的疾病,成都医学院临床医学院,心内科,治疗
7、,药物治疗：1、抗心肌缺血药物:硝酸酯类、B-blocker、钙通道阻滞剂2、抗血小板：阿司匹林、ADP受体拮抗剂、血小板糖蛋白ba受体拮抗剂3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐卢定4、调脂5、ACEI或ARB介入诊治：,成都医学院临床医学院,心内科,危险分层-GRACE评分,目的：评估院内死亡风险年龄心率收缩压血肌酐Killip分级入院时心脏骤停心肌坏死标志物升高ST段偏移,成都医学院临床医学院,心内科,5.根据危险分层进行介入诊治：CAG适应证,急诊或早期:顽固性心绞痛心衰威胁生命的心律失常血流动力学不稳定肌钙蛋白升高ST-T动态改变GRACE评分140分,72小时内:GRACE评分大于109分症状反复发作且合并1项：肌钙蛋白升高ST-T改变糖尿病肾功能不全左心功能减低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,成都医学院临床医学院,心内科,思考题,血小板在不稳定型心绞痛中的作用机制不稳定型心绞痛的二级预防CCS分级什么是继发性UA?,成都医学院临床医学院,心内科,Thank You!,谢谢!,
