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1、输血前实验室检查与质量控制,广州血液中心临床输血研究所 罗广平,输血前检查的目的 选择用于患者的血液或血液制品，使输入的成分能在受者体内有效存活，无不良反应。要求输入的红细胞在受者体内必须不凝集和不溶血，输入的血浆不导致患者自身红细胞显著破坏。,输血前的血型血清学试验包括:ABO血型正反定型Rh（D）定型抗体筛检和鉴定交叉配合试验,血型血清学试验与安全输血的关系,试验项目 单项配合率 累积配合率 不做任何试验 644%644%ABO定型 350%994%Rh定型 04%998%抗体筛选 014%9994%交叉配血 001%9995%自身输血 100%100%,输血前检查的主要程序,患者的病史和
2、标本等的检查核对及处理 ABO和Rh(D)定型 抗体筛选和鉴定 交叉配血试验 已配合血液的标签与发出,一、病人的病史和标本等的检查核对及处理,1病史资料和信息 输血前检查强调输血科(血库)工作人员应仔细阅读输血申请单。检查前应尽可能了解，核对病人的有关资料，包括病人的姓名，年龄，床号、住院号及唯一性标识码，性别，种族，临床诊断，输血史，药物史，妊娠史。凡资料填写不全的输血申请单要退回临床科室补充，不得迁就，也不能通过电话修改。,一、病人的病史和标本等的检查核对及处理,1病史资料和信息 如果病人以前有过试验，则要注意核查病人以前检查的血清学试验记录及以往输血反应的记录等。把以前的ABO、Rh血型
3、和抗体检测的解释同现在的解释及任何异常情况的解答进行比较。如既往曾经检出某种血型抗体，即使目前该抗体检测阴性，也应选择无相关抗原的血液输注。,一、病人的病史和标本等的检查核对及处理,2标本的要求:标本必须有正确的标签。如果标本标签上的内容与血液申请单上的内容不一致或对病人身份确认有疑问的话，必须重抽一份新的血液标本，任何人不得对错误的标签进行修改。所用血标本能代表患者当前的免疫学状态。输血前检查的各项试验必须使用3天内采集的血标本，反复输血的患者更应注意抽取新的标本作配血试验，避免因回忆反应而产生的抗体漏检。输血后所有的标本均应妥善保存于28冰箱中，至少一周。,2标本的要求:要防止血样的稀释和
4、溶血的产生，溶血的标本一般不能使用，原因是溶血标本的游离血红蛋白可以掩盖抗原抗体反应引起的溶血现象，对试验结果判断造成干扰。,一、病人的病史和标本等的检查核对及处理,一、病人的病史和标本等的检查核对及处理,2标本的要求:血清或血浆均可用作检查，但使用血浆标本时，应注意排除纤维蛋白原和补体的干扰。若病人已用肝素治疗，采出的血标本不凝集，可向标本中加入适量鱼精蛋白对抗。右旋糖酐可干扰配血，应在输注前抽取血标本备用。以防止红细胞缗钱状凝集对试验结果的干扰。输血后所有的标本均应妥善保存于28冰箱中，至少一周。,二、ABO和Rh(D)定型,各血型系中，以A、B抗原性最强，Rh（D）抗原次之，当受者接受了
5、所缺少的A、B抗原后，几乎每个人都 会产生特异性同种抗体。大约有2/3的Rh(D)阴性的人，接受Rh(D)阳性血液后可产生抗D抗体。经 一次 妊娠Rh(+)的胎儿后，大约7%的Rh(-)妇女在6个月内血清学可测到抗D。,二、ABO和Rh(D)定型,这些抗体是造成溶血性输血反应的主要原因。因此，每个病人和供血者除作A、B抗原定型外，最好还作Rh(D)抗原定型，然后选择合适的（同型或相容）献血者血液。如对血型定型结果有疑问，必须在输血前妥善解决，否则在输血时很难选到相合的血液。,三、抗体筛选和鉴定,目的是发现有临床意义的不规则抗体，献血者血清最好也作不规则抗体筛选，如发现有不规则抗体就将它排除，不
6、可用于输血，特别是大量输血时，为了避免输入血液相互间的反应，对献血者进行抗体筛选具有重大价值。,三、抗体筛选和鉴定,抗体筛选试验意义：欧美等发达国家的血库已将抗体筛选试验列为输血前检验的常规项目，在交叉配血试验前完成或同时进行。当抗体筛选试验为阴性，且以往的记录未检出有临床意义的抗体时，可用盐水法快速配血，确认ABO血型相容即可输血。如抗体筛选试验阳性，应进一步作抗体鉴定，根据所鉴定出的抗体特异性事先选择缺乏对应抗原的献血者血液配血，以缩短寻找合适血源及配血时间。,三、抗体筛选和鉴定,所谓不规则抗体是指抗A，抗B以外的血型抗体。取决于被检个体（献血者或病人）的血型和用于检查的技术，大约有0.3
7、%2%的群体血清中含有同种抗体。对外来红细胞抗原的免疫可能由妊娠、输血或故意注射免疫物质而引起。抗体筛选试验的原则是用受检的血清与特殊的试剂红细胞筛选红细胞在不同的介质中起反应，以发现在37中有反应活性的抗体。,三、抗体筛选和鉴定,常使的试验方法有盐水介质试验法、低离子强度介质法（LISS）、酶技术、抗球蛋白试验、Polybrene及其改良法、微柱凝胶技术等等，可按抗体的血清学行为和试验的具体条件选择，但必须做抗球蛋白试验确证。,三、抗体筛选和鉴定,（一）、筛选细胞的组成 通常是以23个单人份的O型红细胞组成一套筛选细胞试剂，包括以下常见的抗原：D,C,E,c,e,M,N,S,s,P,Lea,
8、Leb,K,k,Fya,Fyb,Jka,Jkb（二）、抗体鉴定 抗体筛选试验阳性，应作抗体鉴定试验，以确定其特异性。,四、交叉配血试验,交叉配血试验也称配合性试验，实际上是检查不配合性，使病人，献血者血液之间没有可测到的不相配合的抗原，抗体成份。交叉配血应在37孵育，除作盐水介质法配血外，还应选用酶法、抗球蛋白试验法、Polybrene 或其改良法等能有效检出不完全抗体的配血方法。,交叉配血的主要作用,（1）大多数情况下能证实献血者的红细胞与病人的ABO血型是配合的。（2）能检查出存在于病人血清中的针对献血者红细胞的大多数抗体。（3）有无工作上的差错事故（如认错病人，拿错血袋等）。,交叉配血的
9、作用仍有许多局限性，还不能解决如下几个问题：,（1）保证输入的红细胞有正常存活率。（2）防止病人的免疫作用。（3）从病人的血清中检出所有红细胞抗体。（4）防止由于针对献血者抗原而发生的记忆性抗体应答引起的迟延性溶血性反应。病人以前就有此种抗体但未能查出这种免疫作用。,交叉配血的作用仍有许多局限性，还不能解决如下几个问题：,（5）检查出献血者或病人中所有的ABO血型错误。（6）检查出献血者或病人中所有的Rh血型错误。（7）检出对红细胞以外的抗体（如血小板、白细胞、血清蛋白抗体等）。,患者用血选择,用血申请单一定要注明输血的理由，以便血库技术人员能选择最合适的血液进行配合性试验，患者输注的血液必须
10、认真地加以选择，以适应每个不同患者的要求（原则是ABO、Rh(D)同型或相容性输血）。按照库存血“先入先出”的管理原则，一般来说，首先用较陈的血，但有以下情况属于例外：,1患者接受大量的血液（超过其自身的总血量）需要供给最新鲜的血液。2患者本身血容量小，但又需接受大量的血液，如新生儿换血或任何不到5岁的患者输血，都应当给予尽量新鲜的血液。3超过5岁的患者为了纠正贫血要求输血，可以给予浓缩红细胞。接受定期输血的患者，如镰状细胞性贫血、地中海贫血等患者，需选择不超过7天的相对新鲜的血液，这样做会使输血间隔期延长一些。,4患者当前检出或既往曾检出某种血型特异性抗体，则需选择该抗体对应抗原阴性的血液配
11、血，例如：患者检出抗E，则需选择ABO血型与患者同型或相容且Rh血型E抗原阴性之血液配血。又例如：患者既往曾检出有抗Jka抗体，尽管随着时间的延长该抗体水平下降，当前已不能检出该抗体，但为患者选择血液时仍需选择ABO血型与患者同型或相容且Kidd血型Jka抗原阴性之血液配血，只有这样才能避免因回忆反应产生的抗Jka导致迟发性溶血性输血反应。,配血试验的内容包括：,（1）病人血清对供者红细胞 检测对供者红细胞起反应的抗体，一般称为“主侧”配血。（2）病人红细胞对供者血清 检测对受者红细胞起反应的抗体，一般称为“次侧”配血。（3）病人血清对病人红细胞 称为“自身对照”试验。目的是显示或排除自身抗体
12、，直接抗球蛋白试验阳性及红细胞串钱状假阳性的存在。,常用的配血方法,酶技术配血方法 低离子强度凝聚胺（Polybrene）交叉配血法 血型抗体快速反应介质交叉配血法（Polybrene一步法）抗球蛋白配血法微柱凝胶试验配血法,五、已配合血液的标签与发出,配血试验显示供、受者血液配合，则应该有一种标志表明该血可以输给该患者。最好是使用配血标签，标签可以用某种方式附在血袋上。在配血单上，需写清楚病人的姓名，床号，ABO及Rh血型，医院名称，献血者编号，交叉配血试验结果的解释，发出血液内容的名称，日期和时间，以及工作人员的姓名。反复核对输血申请单，配血报告单和血液的标签，正确无误后，将血液或血液制品
13、及时发出。,配血标签样例,输血实验室室内质控,血型室内质控的内容,设备仪器；离心机、冰箱、孵育箱、加样器试剂：定型血清、细胞、其它试剂实验；实验的选择、对照、环境对结果的影响实验室相关文件；操作规范、登记、记录、报告与复核体系人员培训；,设备仪器,离心机；（1）并未规定必须用何种离心机，但建议用血库专用离心机（2）离心力离心转速；标准的离心力9001000g（3）离心时间；定型、各类判读结果的试验15秒；各类洗涤细胞的试验60秒（4）校正频率；每六个月一次,离心对血型鉴定的重要性,离心力过高，易形成亚型判断失误或假阳性离心力过低，是形成亚型判断失误或假阴性,A1 Aint A2 A3 Am A
14、x Ay Amos Aw Abantu AFinn Ael,4+,3+,1+,0,血库试剂,试剂抗血清 抗-A,抗-B,抗-AB,抗-D 其他血型试剂抗人球蛋白血清试剂红细胞 A 细胞,B 细胞 筛选细胞(O1,O2)抗体筛选谱细胞 Coombs 质控细胞(IgG-致敏细胞)增效剂 如.Liss,LIM,选择确认有效的试剂,只有通过国家认可的试剂才可使用.仔细阅读供应商应提供所有数据(产品说明书)以证明它们的试剂在特异性和效价方面符合最低标准购买前通过对样本的测试来对试剂的质量进行评估,ABO和Rh(D)抗血清的最低标准,抗血清 试验细胞 效价*亲和力(sec)Anti-A A1 12815A
15、2 6430A2B 6445Anti-BB 12815Anti-D R1r 1660*无稀释血清与3相应红细胞抗原在盐水试管法3至4。,用于ABO反定型的试剂红细胞,A 细胞-与抗A，抗A1反应4，与抗B无反应B 细胞-与抗B反应4，但与抗A，抗A1无反应A 细胞&B 细胞尽可能不表达M.Lewis，P1抗原,抗体筛选细胞,2-3 份O细胞 通常是 R1R1&R2R2 细胞两份细胞应明确表达的抗原:D,C,c,E,e,K,k,Fya,Fyb,Jka,Jkb,S,s,M,N,Mia,P1,Lea,Leb,Dia(尽可能是纯合子),抗体鉴定细胞,大于8份O细胞对常规抗体和混合抗体必须有明确的反应格
16、局一组细胞应包括 rr,rr,r”r(r”r)细胞型 和至少 包括 R2 R2 表现型至少1至2种细胞为 Le(a-b-),K(+),Fya(-),M(-)和 Mia(+)和 至少 2 种表现型纯合子 Jka,Jkb,评估试剂、技术,若该试剂或技术是首次使用，则需增加试验新的试验应在常规工作中试用一周，或至少做五十份标本，包括婴儿贫血，亚型，弱D抗原,举例:ABO血型定型差错,差错的类型(技术性错误的常见来源)血液标本或试管的鉴定不当(无样本送检与验收的SOP)红细胞悬浮液过浓或过淡(未按实验操作S0P进行）人为的书写错误（无血型鉴定试验复核体系）忽略观察溶血现象（员工未进行严格的岗位技能培训
17、）未加入试剂（体系缺乏校正与复核）未按照制造者的说明书操作（未按实验操作S0P进行）离心机校准不良.（仪器设置未过行核正与定期检查）试剂受到污染或过期（缺乏试剂的认证与日常室内质控）温度在离心过程中增高（员工未进行严格的岗位技能培训）,举例:员工需进一步培训避免ABO血型定型差错,非技术性错误的常见来源减弱或缺少的抗原反应A或B亚型疾病状态过量可溶性血型物质未知的抗原获得性A或B抗原改变的抗原；T、Tn活化及Cad多凝集低频率抗原抗体的反应,举例:员工需进一步培训避免ABO血型定型差错,非技术性错误的常见来源减弱的或缺乏的抗体反应年龄丙种球蛋白过低血症丙种球蛋白缺乏血症嵌合现象未知的抗体反应缗
18、钱状形成冷型自身抗体未知同种抗体,环境对结果的影响,温度：IgM 4 IgG 37 抗A、抗B在37 条件下反应的活性 是4 时的1/3,定性测定项目的室内质控,定性分析、半定量分析阴、阳性的判断有一个“判断值”，所以质控的目的是考察检测结果是否准确和稳定。在采用何种方法时,要了解其“判断值”的确定是否与需求相符,同时应了解抗原抗体反应特异度，及抗干扰情况。,定性测定项目的室内质控,肉眼直接判定的阴、阳性结果的测定时，除阴、阳性对照外,最好用一个水平在“判断值”附近的质控品较好。当试剂盒质量有所变化时,阴性、阳性对照（尤其强阳性对照）往往发现不了的情况下,用水平接近“判断值”的质控品就可发现,
19、定性测定项目的室内质控,用某一讯号值来判断结果时,这时需要选择好适当的质控特征值。如微板法法检测血型,讯号值可有OD值、S/N值、S/CO值等。其中OD值波动太大,而报告阴、阳性结果时，用的是S/N值或S/CO值,所以选用S/N值或S/CO值作质控特征值比OD值好,定性测定项目的室内质控,在ELISE检测时S/N值或S/CO值呈正态分布,也可采用Levey-Jenning控制图进行质控，但在血型检测中不太适用.应每天检测质控板来进行讯号值的质控.,定性试验质控,指定浓度的质控品,进行检测,要求90%以上结果完全符合,不符合的不能超过一个“级差”血型鉴定：不遗漏任何微弱凝集抗体筛查：检测出有临床
20、意义的抗体交叉配血：不遗漏任何微弱凝集,内部质控品（QCs）的来源,合适的诊断样本实验室自制其他来源:其他实验室 QC计划的提供者商品,内部质控品的重要特性,与检测标本相似（同质）其行为表现与真正的标本相同测定值涵盖医学决定点处于能发现变异的水平可大量提供（使用1年）稳定可以冰冻、冻干或以化学方式保存 如果为冻干品，要求非常准确复原以小量分装贮存 按照厂家推荐贮存瓶间变异很小通常为生物材料，具有生物危险性含单一或多种标记物,内部质控物的自制过程,制定制备方案库存强阳性标本的系列稀释检测并选择适宜的稀释度大批量制备检测批变异检测稳定性分装、贴签、贮存,试剂质控,标准红细胞亲和力试验标准血清效价测
21、定试验标准血清亲和力试验配血试剂凝聚胺等室内质控血型卡质控日常工作试剂质控,试剂质控记录,试剂:最好以表格形式记录全部试剂记录内容批号(是否更换新的批号)效期生产厂商质控结果通过不通过失控原因及分析日期及检测者,室内质控品抗原(体)谱,室内质控记录表,室内质量控制精密性外部质量考评准确性,A.准而精,B.准不精,C.不准而精,D.不准不精,目标,ABO/RhD定型质控,检测标本时必须设立阳性和阴性对照试验：对照试验的频次取决于工作模式、使用的方法和试剂的使用说明 每一批抗-A，抗-B，都必须与A1，B和O细胞有合适的反应能力。每一批试剂反定型红细胞都必须与抗-A，抗-B有合适的反应能力。每批抗
22、-D定型试剂都必须与R1r有合适的阳性反应能力，同时与rr或rr细胞不凝集。,ABO/RhD定型质控,AB0/RhD定型试验阳性对照、阴性对照所选用的细胞 试剂 阳性对照 阴性对照 抗-A A细胞 B细胞 抗-B B细胞 A细胞 抗-D RhD-阳性细胞 RhD-阴性细胞 A1细胞 抗-A 抗-B B细胞 抗-B 抗-A,不规则抗体筛选质量控制,检测过程中必须开展室内质量控制，检测当天至少做1次室内质量控制。推荐使用具有弱抗体或具有弱阳性直接抗球蛋白试验（DAT）结果的红细胞作为质控品，来评价实验室是否能检出弱凝集。实验室必须至少参加一项由加国家有关部门认可或得到认证的机构组织的室间质量评价活
23、动。,输血实验室室间质控-室间质量评价（EQA）,简介:在实验室质量管理中,意义重大而受到密切关注,是实验室质量保证的重要组成部分EQA是多家实验室分析同一标本并由外部独立机构收集和反馈实验室上报结果来评价实验室操作的过程 EQA也被称作能力验证,是通过实验室间的比对判定实验室的校准/检测能力的活动,室间质量评价（EQA）,室间质评的目的和作用,识别实验室间的差异,评价实验室的检测能力识别问题并采取相应的改进措施改进分析能力和实验方法确定重点投入和培训需求实验室质量的客观证据支持实验室认可增加实验室用户的信心实验室质量保证的外部监督工具,要求:,实验室必须至少参加一项由国家有关部门认可或得到认
24、证的机构组织的室间质量评价活动。,WHO-室间质量评估项目(EQA),EQA目标:建立一个对输血机构的质控体系进行监控的机制EQA的益处对参加的实验室本身对所有的参加者一般信息实验室之间的比较监测技术发展水平促进改善与提高,对于参加的个体,对个体进行监控检测出实验室中实验步骤中存在的问题 与其它实验室进行比较,对于参加的实验室,提出忠告与培训对实验室所用的方法，技术，试剂，试剂盒提出意建与建议发现问题 提供可选择的相关信息信息的交流,血型血清学WHO IEQAS,监测实验的：技巧与技术操作者的熟练程度实验的步骤每年2 次,实验项目包括ABO 定型RhD 定型红细胞抗体筛选红细胞抗体鉴定交叉配血
25、,EQA 计划,目地在于通过以下途径来改进相关标准证实良好的技术 有益于提高质量 证实信息与培训 对质量是有影响,单个实验室中发现的问题通过大家一起来解决,通过网络交换信息，试剂，建议 信息整理,EQA,不要总是期望在记录中保持“历史清白”就是好的参与研究中突出的问题赴之以行动 为防止重犯而进行的体系改进监测,评估的效果,改进性能剔除落后的方法选择适合您的技术与试剂使实验操作技能得以改善与提高推荐介绍更新的指导方针,其它国家或地区开展输血检测实验室室间质评情况,美国国家病理协会计划,为美国本土及国际性的室间质控，频率为一年三次左右，测试项目较为齐全。(1)ABO血型及Rh(D)血型鉴定，ABO
26、包括血型及血清分型。(2)抗体筛检及抗体鉴定。(3)交叉试验。(4)Direct Antiglobulin Test。,美国国家病理协会计划,测验项目内容另外还有：红血球表面抗原侦测血小板血型分型血小板浓厚液计数移除白血球血液制品之白血球计数血清学检验,如肝炎筛检Anti-HAV、HBV、HCV、Delta、CMV、HTLV、HIV筛检等还有包括特殊案例的研究与讨论。,台湾医事检验学会,台湾医事检验学会主办，频率为每年一次，对象为所有医疗院所，由学会寄发血液标本给受测单位，由受测单位分析血液标本后将结果寄回。,台湾医事检验学会,测验项目内容包括：(1)ABO血型及Rh(D)血型鉴定，ABO包括血型及血清分型共6题。(2)抗体筛检及抗体鉴定二题。(3)交叉试验二题。(4)医学中心(一级医院)、准医学中心(准一级医院)及献血中心(即A组)与区域医院、准区域医院(即B组)增加一项直接抗球蛋白检查(Direct Antiglobulin Test)。,质控内容及方法,制定质控工作规程质控要求：室间质控：四次/年室内质控：要求每批测定编写质控简介编写结果回报表,质控项目ABO正定型ABO反定型RH血型抗体筛检质控品ABO正定型：五种血球悬液ABO反定型：五种血清RH血型：五种血球悬液抗体筛检：五种血清,谢谢,
