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1、最新痛风临床诊疗指南与进展,第三军医大学西南医院内分泌科,痛风与高尿酸血症发病率日益增高已成为当今尤其是中老年的常见病反复发作痛风性关节炎、痛风石、尿路结石、高尿酸性肾病等导致许多合并症；高尿酸血症还可结缘肥胖、糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病、脑梗死等；给临床治疗带来困难。,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease,痛风（gout）是体内慢性
2、嘌呤代谢障碍引起的疾病。主要由于尿酸生成增加及（或）尿酸排泄减少，尿酸在体内沉积，引起的病理生理改变。表现为高尿酸血症（hyperuricemia）反复发作的痛风性急性关节炎、痛风石、尿酸性肾病，常伴尿路结石 严重者呈关节畸形及功能障碍。仅有高尿酸血症，或高尿酸血症合并尿酸性肾石病，尚不属于“痛风”的范畴。,当尿酸持续高浓度，呈过饱和状态时，血尿酸就会结晶沉积在组织中，雌激素降低、尿酸与血浆蛋白结合减少、局部温度和PH降低，也可促使尿酸盐析出。高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，然而，高血尿酸者仅10%左右发生痛风；而有少部分痛风急性发作时血尿酸却在正常范围，这说明痛风的发病原因还很复杂，痛风
3、和高尿酸血症是应该区别的两个概念。,无高尿酸血症-无痛风,高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症痛风,1%痛风患者血尿酸始终不高,1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,痛风异质性的（heterogenous)疾病,痛风性急性关节炎高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperurici
4、mia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,根据西南医院药学部国家临床药理基地购药数据显示:长江流域六城市（上海市、南京市、杭州市市、武汉市、重庆市、成都市）138家医院使用抗痛风药物，重庆地区高尿酸血症和痛风的治疗尚未普及，药物使用在六城市中是最低的，见下表（表1）,一、流行病学,近年来,随着饮食结
5、构的变化,摄入动物蛋白及脂肪的增多痛风英国患病人数已达总人口的1%，美国为0.28%，加拿大男(30),女(50)发病率2%,80岁为9%.高尿酸血症的患病率：一般为2%18%,新西兰的毛利人为总人口10.4%,美国成人为10.1%。印尼的爪哇人为1.7%,。,我国痛风患病率：目前在一般人群达0.84%，约有1200万人；其中95%为男性患者；男女之比约为201。由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）高尿酸血症：我国约有1.2亿（约占总人口的10%）；高发年龄男性为5059岁，女性于绝经期后（雌激素有促尿酸排泄）有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风.,原发性痛
6、风患病率男性高于女性,男女之比约为201 高尿酸血症患病男女之比为21 高发年龄组男性5059岁,女性绝经期后（可能与女性体内的雌激素有促进尿酸排泄有关）。10%-20%有阳性家族史，双亲有高尿酸血症或痛风患者，比单亲有高尿酸血症或痛风病患者病情重，且可见儿童期发病,二、病因和发病机制,原发性高尿酸血症和痛风 即由嘌呤代谢障碍引起尿酸生成过多和（或）尿酸排泄减少。1%查明先天性酶缺陷，大多原因不明。有以下两种类型：多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症,酶及代谢缺陷，为X染色体显性遗传，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增强，次黄嘌呤-鸟嘌呤
7、磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷症，均可使嘌呤合成增加，导致尿酸生成增加。痛风患者中 由尿酸生成增多所致者仅占10%左右 大多数均由尿酸排泄减少所致,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,PRPP合成酶活性增强,次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷,参与尿酸代谢的3 种嘌呤核苷酸:IMP（次黄嘌呤核苷酸）AMP（腺嘌呤核苷酸）GMP（鸟嘌呤核苷酸）。嘌呤代谢速度受5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP)和谷氨酰胺的量以及GMP、AMP 和IMP 对酶的负反馈抑制的调
8、节。人类尿酸生成的速度主要决定于细胞内PRPP 浓度,而PRPP 合成酶、HGPRT、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶以及黄嘌呤氧化酶(xanthine oxi-dase)为其中重要的酶,而磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶为限速反应酶,黄嘌呤氧化酶 氧化次黄嘌呤 黄嘌呤 尿酸,A、嘌呤核苷酸代谢,黄嘌呤氧化酶鸟嘌呤黄嘌呤尿酸黄嘌呤氧化酶(-)(-)次黄嘌呤别嘌呤醇（药）别嘌呤醇与次黄嘌呤类似竞争性抑制黄嘌呤氧化酶，别嘌呤醇与5-磷酸核糖焦磷酸(PRPP）反应生成别嘌呤核苷酸，消耗(PRPP）使其减少；别嘌呤核苷酸与次黄嘌呤核苷酸（IMP）结构相似，可反馈抑制嘌呤核苷酸从头合成的酶，使嘌呤核苷酸的合成减少，尿酸
9、生成降低。,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,分子遗传学研究:发现本症为性联染色体遗传,但外显不全。编码次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)的基因HPRT、编码5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶的PRS 基因的移码、错位、缺失等突变造成酶活性降低或升高,使血尿酸升高,产生高尿酸血症和痛风 N5,N10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因C677T 突变、3肾上腺素能受体基因Trp64Arg 突变也可能与高尿酸血症相关。对此病基因水平的诊断与防治有待进一步研究。,B、尿酸代谢与尿酸的清除1.尿酸代谢人体的尿酸有两个来源：A.内源性:
10、由体内氨基酸、核苷酸及其他小分子化合物合成尿酸,或核酸分解代谢产生尿酸,约占体内总尿酸的80%。B.外源性:从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来,约占体内总尿酸20%。对高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性因素更重要。,2.尿酸的排泄与分解 正常人体内尿酸池平均为1200 mg,每天产生750 mg,排出5001000 mg。70%的尿酸经肾脏排泄 30%经胆道和肠道排泄 嘌呤合成代谢增强及(或)尿酸排泄减少是痛风患者血清尿酸增高的原发机制血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡,3.尿酸清除过低 24 h 尿酸排泄少于600 mg为尿酸排泄不良,约占原发性高尿酸血症的90%,
11、肾小管排泌尿酸功能障碍,可能属多基因遗传缺陷。高尿酸血症患者的尿酸排泌减少与血浆极低密度脂蛋白(VLDL)水平呈负相关由高水平VLDL和载脂蛋白E2 等位基因介导,4.尿酸生成过多24 h 尿尿酸排泄超过1000mg 为尿酸产生过多。可能属多基因遗传缺陷 原发性高尿酸血症患者中占10%(1)5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶(phosphoribosylpyrophosphatesynthetase,PRPS)活性增加，引起PRPP 合成过多,嘌呤合成增加,尿酸产生过多,(2)次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）部分缺失,5.尿酸盐的损害尿酸盐结晶沉积在皮下成为结节状硬结称为痛风
12、石;沉积于肾脏可产生间质性肾炎,沉积在肾脏的尿酸钙结石体积逐渐增大可产生肾绞痛及肾梗阻,严重者可导致肾功能衰竭,6.老年人易患高尿酸血症及痛风的特点60 岁高尿酸血症发生率为11.25%-16.9%422 例痛风患者中,60 岁以上患者占32.7老年人肾动脉的硬化,肾小管排泌功能降低,老年人易患多种疾病,如高血压、冠心病、心衰、高血脂、慢性肾病、前列腺疾病、糖尿病、酮症酸中毒、乳酸中毒、甲亢或甲减、甲旁亢、酒精性酮症等也都可损害肾，而影响尿酸排泄。老年人患病多,必然要使用多种药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿斯匹林(小于300 mg/d 的剂量)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、部分
13、泻药、非甾体消炎止痛药、环孢酶素等均可使肾小管的排泌功能降低,7.高尿酸血症与代谢综合征它作为动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素与代谢综合征的肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗等密切相关。与肥胖、血脂异常明显相关,加重2 型糖尿病的代谢紊乱,糖尿病也使高尿酸血症患者的代谢紊乱加重,两者共同促进了动脉粥样硬化及冠心病和高血压的发生。原发性高血压中高尿酸血症约占30%,它被认为是高血压性肾硬化、肾小管功能受损、肾排出障碍所致。另据报道:高血压患者血尿酸在297410mol/L相对危险性显著增高,并呈量效依赖关系,血尿酸 416mol/L 较尿酸 238mol/L 缺血性心脏病的死亡率增加4.8 倍
14、。,8.糖尿病合并高尿酸血症发病机制为:(1)高胰岛素血症:胰岛素能刺激肾脏对尿酸的重吸收,使尿酸排泄减少,血尿酸升高。(2)高血压、老龄化、肾动脉硬化引起肾功能减退,尿酸排泄减少,血尿酸升高。(3)某些药物影响尿酸排泄:小剂量阿斯匹林(300 mg/d)、利尿剂、抗痨药(吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、某些降压药等。(4)现已知在肾近曲小管葡萄糖与尿酸竞争性被回吸收,尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收,所以控制不良的高血糖的糖尿病患者,尿糖增多时血尿酸水平下降,而血糖控制良好时尿糖减少、尿酸回吸收增多、血尿酸增高。,2 型糖尿病发生高尿酸血症常见于:糖尿病早期、高胰岛素血症血糖增高不明显时或糖尿病
15、病情控制较好时肾排尿酸能力减退或严重肾功能减退 2002 年上海市调查2 型糖尿病患者432 例,糖尿病患者合并高尿酸血症占25.2%有5%-12%高尿酸血症患者发展成为痛风。,9.新近发现尿酸的功能近年来研究发现:尿酸具有以下功能:清除氧自由基和其他活性自由基,能比抗坏血酸更显著地增强红细胞膜脂质抗氧化能力,防止细胞溶解凋亡能保护肝、肺、血管内皮细胞DNA,防止细胞过氧化,延长其生存期,延缓自由基所引起的器官退行性病变延缓T、B 淋巴细胞和巨噬细胞凋亡,维护机体的免疫防御能力。,现在认为：人和猿类失去了编码尿酸酶的功能基因，缺乏尿酸酶,人类血尿酸水平远远高于其他携带尿酸酶的物种；这是一种进化
16、飞跃，尿酸是人体内特有的天然水溶性抗氧化剂,可能是人类较牲畜长寿,患增龄相关肿瘤较少的原因。低尿酸血症,这是一种常染色体隐性遗传性疾病,伴有眼畸形和肌痉挛;获得性低尿酸血症者,短期无症状,长期可能出现免疫功能低下。,10.继发性高尿酸血症和痛风的病因1.某些遗传性疾病Lesch-Nyhan综合症次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT)完全缺乏，尿酸生成增多；2.某些血液病，如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等及恶性肿瘤化疗和放疗后，细胞核溶解、破坏，核酸分解过多而使尿酸生成增加；,3.慢性肾病、肾功能不全，肾移植术后、因肾小管分泌尿酸减少而使尿酸增高；4.代谢综合症、糖尿病、甲亢、甲旁亢等；5.
17、药物,如噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、甘露醇、小剂量阿斯匹林(300 mg)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、烟酸、部分泻药、非甾体消炎止痛药（急性期治疗药物）、环孢酶素等均可使肾小管的排泌功能降低。,三、临床表现,原发性痛风发病年龄大部分在45岁以上，男性多见于中、老年，占95%,女性多发于绝经期后，青少年患病人数不到1%,常有家族遗传病史疾病过程可分为四个阶段：无症状期-高尿酸血症 急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期。,（一）无症状高尿酸血症 仅有血尿酸持续或波动性增高,从血尿酸增高至症状出现可长达数年至数十年，有些终生不出现症状，称为无症状高尿酸血症，只有在发生关节炎时才称为痛风。,（二）急性痛
18、风性关节炎 是原发性痛风最常见的首发症状。发病急骤，初发时大约75%为单关节，后来变为多关节。以60-70%足拇趾的跖趾关节为好发部位，其次为足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。大关节如肩、髋、脊椎极少累及。第一次发作通常在夜间，睡至半夜因足痛而惊醒，疼痛剧烈“刀割样”，轻压便可有剧烈痛,24-48h达到高峰。受累关节局部即出现红肿、热及明显压痛，活动受限，并伴有发热、白细胞增多与血沉增快等全身症状。发作的季节多以春、秋季较多，常见诱发因素为受寒、劳累、高蛋白饮食、酗酒（啤酒）、进富含嘌呤食物、感染、创伤和穿过紧的鞋等。,痛风临床表现,跖趾关节（第一）膝足背 腕踝 指足跟 肘,42,痛风性关节炎受
19、累关节,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节多见，数日可自行缓解 反复发作，间期正常,痛风性关节炎临床特点,反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,痛风性关节炎临床特点,（三）间歇期少数患者终生仅只发作一次，也有间隔5-10年再发作者；一般6个月至2年内第二次发作为多。通常病程越长，发作越多，病情也越重，并出现骨关节X线改变。,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,痛风发作间歇期
20、与痛风石,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,（四）慢性痛风性关节炎 多见于未经治疗或治疗不规则的患者。其病理基础是痛风石在骨关节不断沉积，侵蚀骨质，使周围组织纤维化，致关节僵硬、畸形。痛风石是尿酸盐沉积在跟腱、软骨、滑膜、肌腱和软组织所形成的芝麻大到鸡蛋大黄白色痛风结节，为特征性表现。痛风结节以耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节较为常见，亦可见于尺骨鹰嘴、滑车和跟腱内。因痛风石形成过多和关节功能毁坏而造成手、足畸形。痛风石表面的皮肤变得菲薄，磨损处流出白色粉样液并可形成
21、瘘管，病变已至后期、关节炎发作较频，间歇期缩短，疼痛日渐加剧，甚至发作之后不能完全缓解。,其他特点,非典型部位急性痛风关节炎的发生率明显增高,老年女性甚至出现多关节炎。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。骨关节炎患者，存在Heberdens结节部位出现痛风石的时间明显缩短，该结果提示对于骨关节炎合并高尿酸血症患者更应关注短期内出现痛风关节炎的风险。,（五）尿酸性肾脏病变 病程较长的痛风患者约1/3有肾脏损害，表现为三种形式：1.尿酸性肾病 为尿酸盐在肾间质组织沉积所致。早期可仅有间歇性蛋白尿和镜下血尿。随着病变进展，蛋白尿逐渐转为持续性，肾脏浓缩
22、功能受损，出现夜尿增多、等渗尿等。进展为慢性肾功能不全、肾衰竭。部分患者以尿酸性肾病为首发临床表现，而关节炎症状不明显，易与肾小球肾炎和高血压肾病变混淆。,2.尿酸性肾石病 原发性痛风中大约1/4出现尿石症。尿PH较低，尿酸盐大多转化为尿酸，尿酸比尿酸盐溶解度更低，易形成纯尿酸结石。细小泥沙样结石可随尿液排出而无症状，较大结石则常引起肾绞痛、血尿及尿路感染症状。尿石症为部分患者首发表现。继发性痛风中肿瘤播散或接受放化疗的患者尿石症的发生率更高，突发急性肾衰，应考虑急性尿酸性肾病。,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。
23、急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,3.急性肾衰竭 由于大量尿酸盐结晶阻塞尿路（肾小管、肾盂及输尿管）急性高尿酸肾病。患者突然出现少尿、甚至无尿，氮质血症、代谢性酸中毒等急性肾衰竭表现。,(六)高尿酸血症与代谢综合征 近年研究显示，高尿酸血症除部分与遗传有关外,也与饮酒、肥胖、高血压相关联痛风患者经常同时存在高脂血症和糖耐量异常和胰岛素抵抗普遍认为高尿酸血症存在着胰岛素抵抗、高甘油三酯、低高密度脂蛋白血症，这些都是代谢综合征密切
24、相关的组成部分,未来可能把高尿酸血症也作为诊断代谢综合征的组成成分。,四、实验室和特殊检查,（一）血清尿酸测定尿酸酶法，男性210-416 mol/L(3.5-7.0mg/dl);女性150-357mol/L(2.5-6.0mg/dl),绝经后接近男性。血尿酸1mg/dl=59.45mol/L。不分性别、年龄，血清中MSU的最大饱和量约为6.8mg/dl，,血中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37C,PH7.4时，尿酸盐的溶解度约为6.4mg/dl,加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，尿酸盐饱和度约为6.8-7.0mg/dl；血尿酸416 mol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。由
25、于受多种因素影响，应反复测定。,辅助检查,血 尿 酸,119-416umol/L（女性368）急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作,辅助检查,(二)尿尿酸测定 尿酸酶法,正常人24h尿尿酸排出量1200-2400 moL(200-400mg).在限制嘌呤饮食5d后，尿尿酸仍超过3570 mol(600mg)，提示尿酸生成增多,此型仅占少数。3570 mol(600mg),为尿酸排泄减少型。实际不少患者同时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。,(三)尿酸清除率根据尿酸清除率的分析有助于分析病因，并对治疗时药物的选择提供参考。肾尿酸清除率尿尿酸/血尿酸100%尿肌酐/血肌酐 正常人肾尿酸清除率
26、为4.6-16.0%。如4.6%提示肾尿酸排泄减少。(四)肾功能慢性痛风患者应检查尿常规、血尿素氮、肌酐、生化，血气分析等。,(五)关节滑囊液检查针吸细胞学诊断痛风低倍镜下可见大量长短不一的棕黄色短刺状物,呈散在及秸杆垛样堆集;高倍镜下可见短刺状物是外形为针状、较为透亮的尿酸盐结晶(图1)。涂片经HE染色后在高倍镜下可见大量棕色针形尿酸盐结晶,呈平行或放射状堆集,如同剪下的碎头发;在针状结晶团周边还见到数量不等的异物巨细胞(图2)、纤维母细胞和少量中性粒细胞。,组织学切片呈异物肉芽肿改变,可见多量异物巨细胞、类上皮细胞及纤维组织。在异物巨细胞胞质中见红染的类结晶样物沉积(图3,4)在旋光显微镜
27、下,可发现双折光性的针形尿酸盐结晶，常伴多形核白细胞增多。,(六)痛风结节内容物检查,痛风结节破溃物 或穿刺液内可发现尿酸结晶。,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,急性期,间歇期,慢性期,(七)X线检查 早期X线检查仅见病变周围软组织肿胀，骨质改变不明显。中期尿酸结晶侵蚀骨皮质时，骨皮质呈弧形或波浪形压迹，边缘有小而圆缺损区，尿酸结石常不显影；合并骨质增生，关节隆起，严重者可见骨和软骨有穿凿样囊状缺损，此为痛风典型X线征象。腹部平片可显示尿路结石（结石本身不显影），静脉肾盂造影可进一步明确尿路梗阻情况。,X线：B超：早
28、期正常 静脉肾盂造影 软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,痛 风,X 线 检 查,尿酸结晶侵蚀骨皮质、穿凿样囊状缺损,(八)超声检查由于尿酸盐在肾髓质和锥体沉积,并伴有无菌性炎症反应是造成肾窦部增宽和结构紊乱的原因,其增宽的肾窦内散在强回声光点和光斑,系尿酸盐结晶所致的泥沙样物。病程长者,肾外型呈锯齿样改变,肾皮质变薄,增宽的肾窦延锥体排列呈“菊花束”样强光团,后方伴弱声影。痛风者肾结石84%为单纯性尿酸(非尿酸盐)结石,4%为尿酸和草酸钙结石,单纯尿酸结石较疏松,一般被X 线透过,而B 超确有特征性改变。,肾外型呈锯齿样改变,肾皮质变薄肾内呈“菊
29、花束”样强光团,(九)特殊检查 CT、MRI、关节镜检查等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。(十)血清酶学检查明确遗传性代谢酶缺陷性疾病引起的痛风。,五、诊断与鉴别诊断,（一）.诊断依据 根据病人典型的急性或反复发作的关节炎、病变以肢体远侧端为主，并有高尿酸血症，发病年龄多在45岁以上，常有诱发因素、家族病史及泌尿道尿酸结石病史等，可考虑为痛风。根据1977 年美国风湿病协会制定的分类标准,行以下检查可确定诊断：急性痛风性关节炎时从关节滑液或痛风石中所发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶是确诊本病的金标准。痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实为尿酸盐结晶；,受累关节X线检查显示
30、骨和软骨有尿酸盐侵蚀骨质所致穿凿样囊状缺损，但在早期无此表现。当发作急性关节炎难以明确痛风的诊断时，可用秋水仙碱作试验诊断性治疗，如为原发性痛风、服秋水仙碱后症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。,诊 断 标 准,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MSUM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 须满足至少6条或以上标准,家族幼年性高尿酸血症肾病(familial juv
31、enilehyperuricemic nephropathy)是一种常染色体显性遗传,临床特征是幼年就出现高尿酸血症、痛风性关节炎、由于间质纤维化导致慢性肾功能衰竭等。主要机制是近段肾小管腔内阴离子交换获得性功能突变,尿酸分级排泄显著减少,或近段肾小管上皮细胞凋亡,肾血流动力学改变,尿酸分泌率降低等。苯溴马龙、丙磺舒等能显著增加尿酸排泄。,Ghei M,Mihailescu M,Levinson D.Pathogenesisof hyper2uricemia:Recent advances.Curr Rheumatol Rep,2002;4(3):2704,（二）鉴别诊断 本病急性关节炎发作时
32、需与风湿性关节炎、类风湿性关节炎急性期、化脓性关节炎、创伤性关节炎等鉴别。慢性关节炎需与类风湿性关节炎、银屑病关节炎、骨肿瘤、假性痛风等鉴别。假性痛风为关节软骨钙化所致，多见于甲状腺激素替代治疗的女性老年患者，最常发生于膝关节。,假痛风性关节炎 Pseudogoutic arthritis 是一种少见的代谢性骨关节病,举例：患者女,74 岁。反复多关节疼痛近3 年,有急性发作史。查体:双膝关节、踝关节软组织明显肿胀、压痛。两膝关节浮髌实验阳性。双肩关节及髋关节(大关节）亦压痛。曾于左膝关节内抽出黄色液体5ml。实验检查无异常.X线表现:双膝内外侧关节间隙内均见长约3cm 厚约0.1cm的条状钙
33、化影,钙化影与骨性关节面间有间隙相隔。双胫骨、股骨髁增生,关节面硬化,内侧关节间隙变窄。左肩关节间隙内见条状及小片状钙化;关节面光整,间隙正常。两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化,间隙略增宽。双髋关节及腰椎无异常(图14)。,关节间隙条状钙化影/关节面硬化,内侧关节间隙变窄,两侧耻骨联合面毛糙不齐有轻度硬化,间隙略增宽。,本症又称二羟焦磷酸钙沉着症。国外McCarty 于1962 年首先报道本症。病理改变主要为关节透明软骨及纤维软骨钙化,其下方骨小梁有增生及囊性退行性变,滑膜组织呈绒毛结节样增生,发病年龄平均为74 岁,无明显性别差异。临床分六型：第一型为周期性关节炎发作,间歇期症状消失;第二型
34、为持续性急性发作,本型最少见;第三型为慢性持续关节炎急性发作,本型最多见;第四型为慢性进行性关节炎不伴急性发作;第五型为只有一次关节炎发作;第六型为无症状型,McCarty 为本症规定如下诊断标准:两个或多个关节显示典型的透明软骨或纤维软骨钙化,椎间盘钙化不包括在内;从有或无症状的关节抽吸积液,经代偿极光显微镜检查,可见到单斜晶或多斜晶的晶体,缺少或呈现微弱的阳性双折射当患者具有上述标准中两项时即可诊断本病。当只有上述两项中一项时则可考虑诊断本病。,本症需与痛风性关节炎,甲状旁腺功能亢进,黑尿酸性关节炎鉴别。痛风性关节炎以第一跖趾关节最常见,表现为关节软骨下穿凿样骨质破坏区。病人血尿酸值明显升
35、高。关节软组织内可见痛风石钙化。甲状旁腺功能亢进亦可见透明软骨或纤维软骨钙化但其有全身骨质疏松,骨膜下骨质吸收,囊样改变等骨骼改变。黑尿酸性关节炎可有椎间盘及关节周围软组织钙化,但患者自婴儿期即出现尿色发黑并持续终生,尿中可查到尿黑酸,六、治 疗,原发性痛风目前尚无根治方法，2006年11月美国风湿病年会（华盛顿）高度关注，痛风及高尿酸血症的治疗方案与原则的新认识：迅速控制痛风性关节炎的急性发作;预防急性关节炎复发;纠正高尿酸血症,以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害。积极防治伴发疾病：,治疗流程,（一）一般处理 控制饮食使体重保持在正常标准范围，蛋白质摄入量控制在标准体重1g/kg.d左
36、右。进食含嘌呤较少的食物如绿叶蔬菜、水果、牛奶等，限制高嘌呤食物(动物内脏如心、肝、肾，浓肉汤、海产品、沙丁鱼、菠菜、花菜、煎炸食品等)，严格戒酒。每日主动饮水，使每日尿量在2000ml以上。监测尿pH值，当尿pH6.0以下时，宜服碱性药物，如碳酸氢钠1.0g,每日3次，使尿pH6.5左右,保持尿碱性（如尿液过碱，可形成钙质结石）；避免尿酸性肾病的发生。,“三低”低嘌呤、低脂肪、低盐饮食，钠盐有促使尿酸沉淀的作用“三忌”忌乙醇它代谢使血乳酸增高，乳酸可抑制尿酸的排泄作用，啤酒中含嘌呤量亦很高忌服用降低尿酸排泄的药物如利尿剂、阿司匹林、免疫抑制剂等忌肥胖，肥胖加重高脂血症、高血压病、冠心病及糖尿
37、病等，而且可使血尿酸升高“三多”：多喝水，尿量保持在2000毫升以上，多食新鲜蔬菜、水果等食品，以碱化尿液，促进尿酸的溶解排出。多活动，适当多活动可预防痛风发作，对降低体重、减轻胰岛素抵抗等有帮助,对BMI 25 的患者控制能量,每天减少200300 千卡,开始从脂肪和蛋白质类减少热量;产能营养素比例分配:碳水化合物5560%、蛋白质1415%(0.8h1.0g/kg)、脂肪25%蛋白质5070 克/d、脂肪不超过50 克/d。因牛奶、鸡蛋无细胞结构,不含核蛋白,可作为主要蛋白质的来源。蛋白质不宜过低，否则影响尿酸代谢；以植物蛋白质为主,高尿酸血症的治疗建议,饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动
38、物内脏、海鲜）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,表1常见食物嘌呤含量低嘌呤含量50(mg)/食物(100 g)谷薯类:大米、小米、糯米、面粉、富强粉、挂面、面条、面包、馒头、麦片、马铃薯、芋头蔬菜类:白菜、包菜、芹菜、青菜、空心菜、芥兰菜、茼蒿、韭菜、黄瓜、冬瓜、南瓜、丝瓜、苦瓜、西葫芦、花菜、茄子、白萝卜胡萝卜、蕃茄、莴苣、洋葱水果类:西瓜、哈密瓜、橙、桔、梨、苹果、香蕉、葡萄、草莓、猕猴桃、樱桃、火龙果、芒
39、果、人参果乳蛋类:鸡蛋、鸭蛋、皮蛋、牛奶、奶粉、奶酪饮料类:苏打水、矿泉水、淡茶水、果汁其他:动物血、海参、海蜇皮、木耳、莲子栗子、可可谷豆类:粗粮、麦麸、米糠、黄豆、黑豆、豆腐、豆干,较高嘌呤含量50150 mg/100g食物鱼肉类:猪肉、牛肉、羊肉、火鸡、火腿、牛舌、黄鳝、鳗鱼、鳕鱼、鲑鱼、大比目鱼、棱鱼、龙虾、螃蟹、乌贼蔬菜类:芦芛、菠菜、鲜豌豆、四季豆、鲜蘑 高嘌呤含量1501 500mg/100g食物 动物：肝脏(或肠、肾、脑、胰)沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、小鱼干、鱼籽、牡蛎、蛤蜊、扇贝、文蛤、淡菜、干贝、蛏、浓肉汤、浓鸡汤、火锅汤、酵母粉、白酒、啤酒 饮用果酒与高尿酸血症及痛风无显著的
40、关系,曾珊.老年高尿酸血症及痛风的营养治疗实用老年医学2005年第19卷第6期:290,痛风急性发作期一日食谱举例早餐:脱脂牛奶250 ml,果酱、面包50 g(果酱15 g)早加餐:苹果1个(150 g)+苏打饼干25 g中餐:米饭2 两(100 g),蒜香凉拌黄瓜(黄瓜150 g),烩冬瓜(冬瓜150 g),番茄蛋汤(蛋1个,番茄100 g)晚餐:米饭2 两(100 g),炒青菜(青菜150 g),烩花菜(花菜150 g),茼蒿蛋白汤(茼蒿100 g,蛋白1个)晚加餐:苏打饼干1 2 片(10 g),脱脂牛奶250 ml一日烹调油:20 g，一日食盐:56 g营养成分:热能7 231 kJ
41、（1Kcal=4.2KJ),蛋白质60 g,脂肪46 g,碳水化合物270 g,痛风缓解期一日食谱举例早餐:牛奶250 ml,卤蛋1个,馒头75 g早加餐:梨1个(150 g)+苏打饼干25 g中餐:米饭2 两(100 g),炒嫩芹菜鸡肉丝(芹菜150 g,鸡丝75 g),凉拌番茄(番茄150 g),青菜木耳汤(青菜100 g,木耳1 g)晚餐:米饭2 两(100 g),凉拌苦瓜枸杞(苦瓜100 g,枸杞5 g),盐水河虾(河虾75 g),炒空心菜(空心菜150 g),丝瓜木耳汤(丝瓜100 g,木耳1 g)晚加餐:脱脂牛奶250 ml,苏打饼干12片(10 g)一日烹调油:25 g，一日食盐
42、:56 g营养成分:热能8 465 kJ,蛋白质75 g,脂肪55 g,碳水化合 物285 g按早餐30%,早加餐5%,中餐40%,晚餐25%较适宜,晚餐吃得七、八分饱,尤应食用清淡饮食,。,一般人日常饮食摄入嘌呤为6001 000 mg,痛风急性发作期,需尽快终止关节炎发作。此期应严格控制嘌呤摄入量在150 mg/d以内,这样对加强药物疗效,有助于快速有效减轻疼痛,宜选用嘌呤低于50 mg的食物,以牛奶及其制品、蛋类、蔬菜、水果、细粮为主;痛风缓解期及高尿酸血症无症状期,应降低高尿酸血症,预防痛风发作。此期可增选含嘌呤(50 150 mg)的食物,但应适量,如油脂不超过50 g/d,肉类不超
43、过120 g/d,曾珊.实用老年医学2005年第19卷第6期：290,饮水需注意以下几个方面:(1)每日饮水量应 2000 ml,可饮用白开水、淡茶水、小苏打水;(2)饮水不应等口渴时集中、大量饮用,每日按5 6次饮用较适宜;(3)饮水尽量在晚上8时以前完成,老年人存在不同程度的肾小管浓缩水分能力下降,夜晚饮水,易造成夜尿多,影响睡眠;(4)注意肾功能及心功能,以防水肿、心功不全.尿酸在尿液中的溶解度与pH值有关,随着尿液pH值升高,尿酸溶解性也增加。换言之,多吃新鲜蔬菜水果,有利于尿酸的排泄,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调
44、，积极控制与HUA(高尿酸)相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,（二）急性关节炎期的处理除了上述一般处理外，应卧床休息、抬高患肢、防寒保暖，关节疼痛缓解后方可活动。由于降尿酸药物没有抗炎止痛作用,而且还会因不正确的使用使血尿酸下降过快,促使关节内痛风石表面溶解,形成不溶性结晶而加重
45、炎症反应或关节炎迁移,故在痛风性关节炎的急性期不宜使用而只适宜慢性痛风的治疗。当痛风急性发作时,还常使用以下药物抗炎止痛:抑制粒细胞浸润药,如秋水仙碱;非甾体抗炎药,如吲哚美辛、保泰松、炎痛喜康、萘普生、布洛芬等;糖皮质激素类,如强的松等作对症处理,常用药物有以下几种。1.秋水仙碱 对痛风急性发作有特效，一般于服药后数小时内疼痛症状减轻，开始剂量为每小时0.5mg或每2小时 1mg口服，直至症状缓解，或出现腹泻等强烈的胃肠道副作用，或虽用至最大剂量（6mg）而病情无改善时停用。通常服用4-8mg后，2448小时内约90%以上患者得到缓解。0.5-1mg/d,可用于预防发作。秋水仙碱可导致骨髓抑
46、制、肝细胞损害、秃发、精神抑郁、呼吸抑制等,2.非甾体类抗炎药 由于秋水仙碱不良反应较大且痛风急性发作的24 小时后疗效减低,非甾体类抗炎药(NSAID)成为治疗急性痛风关节炎的一线用药。此类药物包括保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。本类药物一般在开始治疗时给予接近最大的剂量，而在症状缓解时逐渐减少剂量。如吲哚美辛开始剂量为50mg，每6小时1次，症状缓解后按此剂量继续2472小时，以后逐渐减量至每次25mg，每日23次。,新上市环氧化酶（COX-2）选择性抑制剂西乐葆200mg和美乐西康7.5mg每日1-2次口服，疗效较好，对胃肠道、肾脏的副作用较小，美洛昔康,7.5mg/d.
47、塞来昔布200mg/d,罗非昔布25-50mg/d.可选用。尿酸盐微晶可以激活单核吞噬细胞中COX2蛋白表达，其研究证明COX2参与了痛风的炎症反应进程 COX2选择性抑制剂与非甾体类镇痛消炎药一样都存在类似的肾毒性,可使结肠炎、溃疡恶化导致肠壁穿孔。,对下列病人仍需谨慎用COX2选择性抑制剂和非甾体类镇痛消炎药：有溃疡病或上消化道出血史者，有高血压或充血性心力衰竭者，联合使用糖皮质激素或抗凝剂，同时使用两种以上非甾体类镇痛消炎药药物者，同时使用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂者，长期吸烟、饮酒者，年龄大于65岁者。,3.糖皮质激素治疗急性痛风有较好的疗效,口服泼尼松20 mg/d,410 d,
48、逐渐减量至停用。亦有推荐小剂量泼尼松15mg/d,连用2 d,然后5 mg/d,再用2 d。关节腔内注射甲泼尼松龙效果更显著,每关节腔内525 mg/d。曲安奈德60 mg/d，14 d。激素治疗后，最好应用消炎痛或秋水仙碱维持一周。促肾上腺皮质激素4080 U,每624 h一次。糖皮质激素治疗适用于不能耐受秋水仙碱或非甾体抗炎药治疗的患者。亦用于老年患者、肝肾功能不全和心力衰竭的患者。用药时间一般较短,不良反应较少见,Fam A G.Treating acute gouty arthritiswith selective cox-2 inhibitors J 1BMJ,2002,325(73
49、71):980 981.,（三）间歇期和慢性关节炎期处理 虽经上述治疗，关节炎不易控制、症状仍反复发作者，应用下列药物进行治疗。1.促进尿酸排泄的药物 此类药物主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿尿酸排泄而降低血尿酸水平。常用药物及剂量苯溴马隆（立加利仙）50-100mg,每天一次丙磺舒0.25-0.5g,每天三次。(丙磺舒致可致老年痛风患者血尿)。,治疗目标,血尿酸357umol/l(6mg/dl),急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,代表药物:苯溴马隆,用法：成人起始剂
50、量50-100mg每日一次早餐后服，有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐为50mg/日一次注意事项：a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿PH值，将维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝、肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在
