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1、痛风的诊治及调护,刘子桃,Page 2,痛风的定义,持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征一种疾病。痛风的属性 代谢性疾病 Metabolic disease 风湿性疾病 Rheumatic disease 晶体相关性疾病 Crystal related arthropathies,Page 3,发病机制,尿酸产生过多尿酸排泄减少 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,Page 4,发病机制,痛风性急性关节炎痛风 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病
2、 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石,Page 5,痛风与尿酸,高尿酸与痛风密切相关高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,Page 6,痛风与尿酸,高尿酸不等于痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,Page 7,尿酸的产生,Page 8,高尿酸血症的产生,排出减少合成增加混合,排出减少占90,成年人的高尿酸血症,Page 9,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.
3、8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风（台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海）1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等.疾病控制杂志,2004,Page 10,流行病学,高尿酸血症：欧美2%-18%成都地区13.2 南京市社区13.3痛风：欧美0.13%-0.37%南京市社区1.33其中男性占95%，初发年龄40岁以后国内报道，17.2的痛风发病年龄小于40岁,Page 11,痛风的临床分期,无症状高尿酸血症期,关节炎急性发作期,关节炎间歇发作期,慢性痛风石病变期,Page 12,痛风的临床分期,血尿酸升高
4、，但无任何临床症状的状态。男性210-416umol/L（3.57.0 mg/dl）女性150-357umol/L（2.56.0 mg/dl）血尿酸416umol/L为高尿酸血症。病人一旦出现关节炎、痛风石或尿酸性肾结石等临床表现，即标志着无症状性高尿酸血症的终止。,Page 13,痛风的临床分期,夜间发作的急性单关节炎诱发因素有饱餐、饮酒、过度疲劳、紧张、关节局部损伤、手术、受冷、受潮等。典型的表现是凌晨痛醒，疼痛进行性加重，如刀割样或咬噬样，于2448 h达到高峰，关节局部发热、红肿、明显触痛，酷似关节急性感染的表现,Page 14,痛风的临床分期,6070是在第一跖趾关节，且90的病人反
5、复受累；足弓、踝、膝、腕、肘关节等部位也可受累中轴骨骼和髋、肩等关节很少被累及特点：持续数天或数周后可自行缓解（戏剧性）少数：腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝组织炎，伴有发热、头痛、恶心、心悸、寒战和白细胞升高、血沉增快等。,Page 15,痛风的临床分期,一生中仅发作一次多数患者在初次发作后有数月至2 年的间歇期，且随着病情的进展痛风发作的间歇期逐渐缩短。不防治：每年发作频次增加、症状持续时间延长且受累关节增多，反复发作后可出现进行性软骨和骨侵蚀、痛风石沉积、继发性骨关节炎和永久性关节功能障碍。,Page 16,痛风的临床分期,软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,Page 17,痛风的临床分期
6、,尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。慢性的标志多数患者起病10年后才出现。高尿酸血症患者，若未治疗5年后12%可出现痛风石，20年后出现痛风石的比例为55%。,Page 18,痛风的临床分期,Page 19,痛风的病程分期,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血
7、尿及尿路感染症状。,Page 20,痛风性关节炎,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,发病机制,Page 21,痛风性关节炎,发病诱因,饮酒 出血,高嘌呤饮食 急性痛（感染）,创伤药物,手术放疗,Page 22,痛风性关节炎,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、1MTP疼痛或肿胀 6、单侧1MTP关节发作,7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑）9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、线皮质下囊肿无侵蚀12、发作时关节液中MS
8、UM微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性,须满足至少6条或以上标准,诊断标准,Page 23,痛风性关节炎,不典型的，如314首次发作时即为多关节炎，上肢关节同样可以受累，急性发作期的血尿酸水平正常等。另外，急性化脓性关节炎和一些其它疾病表现为第一跖趾关节的急性炎症。,诊断标准,所以，抽取受累关节的滑液进行革兰染色、细菌培养、偏振光显微镜检查等，排除感染和其它晶体性关节炎，偏振光显微镜观察到双折光阳性的针状晶体即可确诊。,Page 24,痛风性关节炎的综合治疗,Page 25,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
9、 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,Page 26,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,1.膳食热量：控制体重、避免肥胖。酒及饮料：严格忌酒，特别是啤酒。国内有学者报道，嗜茶者高尿酸血症的检出率为不饮茶者2.7倍，故提倡高尿酸血症患者少饮或不饮茶。饮水：多饮水，以利于尿酸排出，防止结石形成，每日饮水应在2000 ml以上。,Page 27,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,2.避免诱因抑制尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂，小剂量阿司匹林、维生素B1、B12、胰岛素、乙胺丁
10、醇、吡嗪酰胺、烟酸、左旋多巴、环胞素A等。避免过度疲劳、精神紧张、受凉受潮、穿鞋过紧、关节损伤等诱发急性痛风性关节炎的因素。,Page 28,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,3.防治伴发疾病 2006年欧洲抗风湿联盟（EULAR）关于痛风防治建议强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分,Page 29,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,4.碱化尿液为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH
11、维持在6.5-6.9范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。,Page 30,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,5.使用促进尿酸排泄药物包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者,Page 31,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆用法：成人起始剂量50mg(1片)每日一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr
12、60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。,Page 32,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,5.使用促进尿酸排泄药物 苯溴马隆a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，将晨尿PH维持在6.2-6.9之间。同时保证每日饮水量1500ml以上。b.注意监测肝肾功能。c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常,Page 33,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,6.
13、使用抑制尿酸合成药物别嘌醇用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日200300mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用,Page 34,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,高尿酸血症的治疗建议,6.使用抑制尿酸合成药物别嘌醇注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细
14、胞低下者禁用。,Page 35,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,Page 36,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)：安康信、西乐葆、扶他林 秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)：地米、得宝松禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性
15、结晶而加重炎症反应,控制炎症,Page 37,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs)：安康信（依托考昔）：120mg po qd，疗程不超过8天,肝功能不全需要减量，轻度肾功能不全不需要调用量。西乐葆（塞来昔布）：200mg po bid。扶他林（双氯芬酸）：75mg po qd。主要的不良反应为胃肠道副作用及心血管事件。,控制炎症药物选择,Page 38,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,秋水仙碱：痛风急性发作的24 h内口服秋水仙碱0.5 mg/h或1 mg/2 h，直至出现3个停药指标之一：疼痛、炎症明显
16、缓解；出现恶心呕吐、腹泻等药物副作用；24 h总量达6 mg。,控制炎症药物选择,Page 39,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,激素：不能耐受秋水仙碱和非甾类抗炎药或有相对禁忌证时或以上药物效果不佳时使用糖皮质激素或促皮质激素；肾功能不全的病人发作急性痛风时，应选用糖皮质激素或促皮质激素。如强的松，起始剂量为0.51 mg/（kgd），37 d后迅速减量或停用，疗程不超过2周,控制炎症药物选择,Page 40,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,急性痛风性关节炎治疗,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作
17、不需停药,控制炎症药物原则,Page 41,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,间歇发作期及痛风石期治疗,生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月 6个月,治疗原则,Page 42,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,间歇发作期及痛风石期治疗,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸指征,满足以上1个条件即可降尿酸处理,Page 43,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,间歇发作期及痛风石期治疗,急性发作平熄长期
18、甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,合理用药,Page 44,痛风性关节炎的综合治疗,双击添加标题文字,间歇发作期及痛风石期治疗,痛风石较大，影响穿鞋影响美观局部破溃关节功能破坏,手术切除痛风石,Page 45,总结：,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性尿酸，80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液
19、，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300 umol/L以下,Page 46,谢谢关注,单击此处添加标题,Page 47,嘌呤的代谢,8090%痛风发作是由于肾脏对尿酸排泄下降，仅有10-20%来由于尿酸生成增多正常血尿酸20%来自富含嘌呤的食物，80%来自体内嘌呤生物合成正常人在普通饮食的情况下每日的嘌呤摄入总量大约150200mg，而每日体内代谢生成的嘌呤总量大约为600700mg，即使能严格限制嘌呤地摄入，血尿酸的水平最多下降15%20%,Page 48,嘌呤的代谢,代谢产生的嘌呤与从食物中摄入的嘌呤最终结局差异甚大机体代谢
20、产生的嘌呤大部分合成核酸，被组织细胞重新利用，少部分分解成尿酸；而食物来源的嘌呤绝大部分生成尿酸，很少能被机体利用。食物中摄取嘌呤量的多少直接影响血液中尿酸的水平，甚至诱发痛风急性发作。低嘌呤饮食有重要意义,Page 49,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:无嘌呤食物,低嘌呤食物：每100g嘌呤含量75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75150mg,高嘌呤食物：每100g嘌呤含量150 1000mg。食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,Page 50,不同食物嘌呤的含量,嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心
21、粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,Page 51,不同食物嘌呤的含量,嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙
22、丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,Page 52,烟酒与尿酸的关系,血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。没有直接证据证明吸烟能升高血尿酸水平或诱发痛风性关节炎急性发作,Page 53,营养与痛风,碳水化合物为痛风病人热能的主要来源，热量不足导致脂肪分解动员，产生酮体等酸性代谢产物，抑制尿酸排泄，诱发痛风发作。能量摄入增多，嘌呤代谢加速导致血尿酸浓度升高 蛋白质的摄入应以植物蛋白
23、为主，有肾脏病变者应采用低蛋白饮食。动物蛋白可选用不含核蛋白的牛奶、奶酪、脱脂奶粉、蛋类的蛋白部分,Page 54,新鲜果蔬的好处,蔬菜水果多属碱性食物，可以增加体内碱储量，使体液pH值升高。防止尿酸结晶形成并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成结石并使已形成的结石溶解。蔬菜水果多富含钾元素，而钾可以促进肾脏排出尿酸，减少尿酸盐沉积。新鲜蔬菜和水果的摄入与高尿酸血症呈显著负相关，是高尿酸血症的保护因素,Page 55,食盐,钠盐有促使尿酸沉淀的作用,痛风多并有高血压病、冠心病及肾病变等,所以痛风患者应限制每日钠盐摄入。,Page 56,低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明采用无嘌
24、呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积,Page 57,健康的饮食习惯,限制热量。避免营养过剩、热量摄取过多维持理想体重，防止超重、肥胖。限制嘌呤的摄人均衡营养素的摄人养成多饮水的习惯。尽可能少喝酒，努力戒酒,Page 58,健康的饮食习惯,严格限制嘌呤的摄人。选择低嘌呤食物，禁食高嘌呤食物维持基本热量，均衡摄取碳水化合物、蛋白质、脂肪。摄取充足的水分。多食蔬菜、水果以供给丰富维生素B、C 及矿物质。尤其是碱性水果、蔬菜可提高尿酸盐溶解度，有利于尿酸的排出。禁饮酒及食用刺激性食品。限盐。每日食盐量不超过10g，以每天56g为好。,Page 59,健康的饮食习惯,饮食要点：此期饮食治疗的目标是将血尿酸值长期控制在正常范围内。嘌呤的限制可适当放宽，因为过分限制会造成蛋白质摄人不足而导致营养不良。养成多喝水的习惯，尽可能戒酒。限制热量，控制体重，有助于减轻关节负荷，保护关节功能。低盐、优质蛋白饮食，保护肾功能。,
