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1、2010版病历标准解析,质量改进部 金筱筱,一、首页（2分）,各项目填写完整、正确、规范。,评分说明有一处不符要求扣0.5分过敏史不准确扣1分,评分要求,二、入院记录,一般项目现病史既往史个人史家族史体格检查诊断签名完成时限首次病程录,一般项目（1分）,姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。,评分要求,说 明姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分。,主诉（2分）,评分要求简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断。部位、发生时间。原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外。,说 明在病
2、史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。无近况描述扣0.5分。时间不准确扣0.5分。,现病史（7分）,发病情况。主要症状特点及其发展变化情况。伴随症状。有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。发病以来诊治经过及结果。发病以来一般情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。,评分要求,发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣0.5/项。按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状。缺扣0.5分/项。记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5/分。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病后
3、的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。缺扣0.5分/项。现病史与主诉不相关、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。,说 明,既往史（2分）,评分要求既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。手术、外伤史，传染病史，输血史。,说 明重要脏器疾病史缺或不具体扣0.5分。缺食物、药物过敏史，各扣2分。手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项各扣0.5分。,个人史（2分）,评 分 要 求个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）。婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）
4、、月经史。,个人史（2分）,个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣0.5分。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣0.5分/处。,说 明,家族史（1分）,父母、兄弟、姐妹健康状况。有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,父母、兄弟、姐妹健康状况。有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,评分要求,说 明,体格检查（5分）,评分要求1）项目填写完整、准确、规范。2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整。3）专科检查情况完整、准确、规范。,说 明头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/项；缺项：0.5分/项（生命体征缺项：1分/
5、处）；体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。专科检查不专、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣12分/项。,辅助检查（1分）,记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,说 明未记录辅助检查与结果，扣0.51分/项。,诊断（2分）,初步诊断合理（病史中有相应的依据）、主次分明、全面。修正诊断、补充诊断有修正、补充者签名和时间。同时在病程录中有相应诊断依据的记录。,初步诊断缺一项、或不准确、或不规范或排序有缺陷，1分/项。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣2分。修
6、正诊断、补充诊断不规范或病程录中无相应记录，1分/项。,签名完成时限,入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名。入院记录在24小时内完成。,评分说明无书写者或执业医师签名的各扣10分。非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准。不按时完成的扣10分。,首次病程录（4分）,病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。,诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。必须由执业医
7、师书写。,首次病程录,未归纳出病史特点扣2分，无鉴别诊断与依据扣2分。完全拷贝入院记录内容的扣5分。单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。诊疗计划不全或无具体检查或治疗措施，扣1分。非执业医师书写或未在入院后8小时内完成扣10分。打印病历无执业医师签名扣5分,评分说明,三、病程记录,上级医师查房日常病程记录有创诊疗操作记录知情同意,围手术期记录会诊记录输血、血制品记录出院（死亡）记录,上级医师查房记录（6分）,评分要求（1）主诊医生（医疗组长）对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2）主治医生首次查房于患者入院48小时内完成，记录主治医生对病
8、史有无补充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划；每周必须有2次主治医师查房的记录。,上级医师查房记录,（3）每周必须有一次副高或以上医生（或科主任）查房的记录。（4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项。（5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,评分说明,a.上级医师查房记录未标示或未签名扣1分。缺主治医师48小时内查房记录，扣5分；其内容不规范扣12分。b.对诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。c.上级医师查房如为他人冒
9、签，一处超扣5分，代签名扣0.5分d.对危重疑难及抢救病人的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣2分。,评分说明,e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣10分。g.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录内容缺项或不规范，扣1分/项。应有的查房次数缺1次扣2分。,日常病程记录（10分）,1）病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。3）重要化验、特殊检查、病理检
10、查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。,日常病程记录2,4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果。5）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。6）交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,日常病程记录3,7）抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。8）出院前应有上级医师同意出院的病程记录。9）非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字。,日常病程
11、记录 评分说明,病程记录内容应客观、真实，18项中记录不规范或缺，扣0.5分/处，有缺、不真实扣1分。病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一扣2分，可累计扣分，太简者酌情扣12分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。未按时记录、或缺应有查房记录，扣2分/次。用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣2分；用或更改抗生素须有理由，无扣2分。无剂量用法扣1分。手术预防应用抗生素不规范扣2分；,日常病程记录 评分说明,使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等、癌症病人是否化疗、放疗）、诊疗措施，无记录分别扣2分。病理报告无记录扣1分，无或延迟报告应说原因；有记录无分析扣0.5分。非执业医师书写的
12、各记录，无执业医生、签字，1处扣2分，重要部分可扣5分，可累计扣分。,有创诊疗记录（4分）,有患者知情同意书。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果有无不良反应，术后注意事项，有关体征（特殊情况除外）、操作医师签名。操作后回病室应有医嘱、注意事项、有关体征的记录。,a.未按时记录，缺患者知情选择同意书或记录，扣10分/次。b.操作记录中内容不规范，扣1分/项（处）。c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣1分/处，无有关体征记录扣2分。,知情同意（15分）,1）非手术病人72h内知情同意记录及时，内容符合规范。外科入院不拟手术的，须有72h内谈话。由于诊断未明、手术方案
13、未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、病人200元材料使用、贵重、自费药品使用等。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案。,评分要求,知情同意,3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名。5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者关系。,评分要求,知情同意,a.放化
14、疗、大剂量（甲基强的松龙针500mg/天）或疗程5天的激素治疗、72h病情等知情告知书缺1次扣10分。b.知情同意书记录不规范或缺项，扣0.5分/项（处）；无患方签名的视作缺失。无患方签署时间扣1分。c.病危者无病危通知书扣10分，无患方签名的视作缺失。病重患者须有病重知情告知记录，缺5分/次。,评分说明,知情同意,d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣3分。f.特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣2分。,评分说明,围手术期记录（15分）,1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由
15、主刀接诊、入院24h内手术的可不要求）2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。（急诊例外）3）术前讨论记录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,评分要求,围手术期记录,4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）。5）凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。知情
16、谈话包括200元材料使用等。6）术中改变预定术式，须有术中谈话记录。,评分要求,围手术期记录,7）手术记录：术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后24小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整、有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字,评分要求,围手术期记录,9）术后首次病程录手术后即时完成、内容符合规范（术中所见、病人出手术室时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首
17、次病程录可与术后谈话合并书写（注意点中应包括术后可能并发症及意外）。术后48小时内必须有主刀医师查房的记录（外院专家主刀可由一助代替）。10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。,评分要求,围手术期记录,a.110项中内容不规范或缺项，扣0.51分/处。b.无主刀术前查房记录扣2分，缺术前小结扣2分。c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣10分。疑难手术审批内容缺项或不规范，扣2分/处。,评分说明,围手术期记录,d.手术记录的内容缺项或不规范，扣2分/处。一助书写的无主刀医生签字扣2分，
18、二助及以下医生书写手术记录的扣5分。手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣35分/项。缺手术记录、必要的术中谈话记录，各扣10分。f.缺主刀医师术后48小时内查房记录或未按时查房扣2分（主刀医师是主治医师、查房记录可合并）。,评分说明,围手术期记录,g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签字每处扣2分。无各扣10分。h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣2分/处。I.无麻醉前、术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书无患方签名扣10分。如内容部规范，扣12分/处。,评分说明,会诊记录（2分）,1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时
19、内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。2）申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。4）病程记录中要记录会诊意见执行情况。,a.1项/处记录不规范或缺，1分/项。b.急会诊1次未按时扣10分，普通会诊1次扣1分。c.病程记录中未记录会诊意见执行情况1次扣2分。,说明,输血、血制品记录（2分）,输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。有输血前化验检查（急诊术前必须留标本供术后补查）。当天病程中应有记录
20、，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应,评分说明a.记录不规范或缺项，扣1分/项（处）。b.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣10分/次。,出院（死亡）记录（5分）,1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3.死亡病例讨论记录患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,出院/死亡记录,a.13项
21、记录不规范，扣1分/项（处）。b.未按时记录、缺记录、无执业医师签名各扣10分/次。.出院药物医嘱不具体，扣1分，须复诊的时间不明确，扣0.5分；注意事项不全扣1分。c.死亡记录中无死亡原因和时间扣2分。d.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣5分。e.诊断不明且住院时间7天者缺出院前疑难病历讨论（会诊）记录，扣2分。,评分说明,住院期间辅助检查,1）住院48小时以上要有血、尿常规化验结果2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录（血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、谷丙转氨酶、乙肝表面抗原、梅毒抗体、丙肝抗体、艾滋病抗体）3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功、
22、肾功、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、转科手术等可视病情而定）。4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5）住院期间检查报告单完整无遗漏。,评分要求,辅助检查,a.各辅助检查单不规范，扣1分/项（处）。b.有医嘱一般检查缺1次报告单且病程录中无说明，扣2分/次。c.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）缺1次报告单，扣5分/次。.死亡病例讨论记录不规范扣1分，缺扣2分。诊断不明的缺,评分说明,医嘱单（3分）,1）每项医嘱应有明确的开具或停止时间2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名
23、,a.医嘱单记录不规范，扣分1分/处。,b.书写不清扣1分。,诊治合理性（5分）,1）诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。2）诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。3）入院与出院主要诊断符合。,a.诊疗措施如严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分。如过程欠合理，调整欠及时的酌情扣25分。b.诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。c.主要诊断的依据不充分，超扣35分。,评 分 说 明,书写基本要求（2分）,错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。字迹清楚，病历排序正确，页码标示
24、准确。病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处扣2分并累计超扣。已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印，确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。,评分说明,修（补）正不符合要求，一处扣1分，一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣510分，可累计超扣。手书字迹潦草视情扣12分。页码标示错误或缺扣1分/处。发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致的严重错误，1处扣10分。打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣2分/项。电子打印病历相应部位须有执业医生手书签名。,备 注,进行有创检查前,向患者充分说明,征得患者同意并签字认可(抽查5份运行病历)；科主任或病区主任每周1次科室查房(查科室查房记录并与病历核对)；对手术病人进行术前评估，包括病史、体格检查、影像与实验室资料（查制度，抽查5份手术病历）；手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术（抽出5份手术病历）；,备 注,肿瘤手术应以病理诊断作为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要充分说明（抽查5份手术病历）；手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具（抽查5份手术病历）；病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录（抽查5份手术病历）；,谢谢！,
