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1、1,病例导入：男，9岁，以“咽痛犬吠样咳嗽声嘶3 d，呼吸困难2 h”于1996年9月21日入院，曾在当地按“化脓性扁桃体炎”抗炎治疗，生后未进行预防接种。查体：T38，P 110次/min，R56次/min，吸气性呼吸困难，唇绀，双侧扁桃肿大，仅留有直径约1 cm的小孔，扁桃体上覆有一层灰白色膜状物，不易拭去，双肺呼吸音清，心率110次/min，律齐，心音低钝，未闻及杂音，四肢末端轻度发绀，冰冷，办理入院手续后突然呼吸心跳停止。诊断：,子情境七 白喉的护理,3,学习目标,1.掌握白喉的概念 2、叙述白喉的流行病学特点3.写出白喉患者的主要护理诊断4.制定出白喉患者的主要护理措施5.说出白喉的
2、预防和健康教育要点,内容提要,1.概述 6.实验室 检查2.病原学 7.诊断3.流行病学 8.治疗4.发病机理 9.预后5.临床表现 10.护理,概述,白喉-由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。致病因素：白喉外毒素为主。临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。,6,病原学,革兰氏阳性杆菌 外毒素是本病致病的主要因素。白喉外毒素经0.3%0.5%甲醛处理-白喉类毒素（DT）预防接种、制备抗血清。,7,抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消毒剂较敏感，煮沸1min死亡，58C 10分钟灭活，5%石炭
3、酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。,发病机制与病理解剖,白喉杆菌,大量纤维蛋白渗出、变性、坏死、白细胞侵润、血管扩张,外毒素,假膜形成组织水肿,多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等,不易剥脱,易脱落,喉、气管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜内繁殖,假膜-大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌,吸收、血流扩散,上呼吸道,全身中毒症状,10,主要病理变化：心肌、末梢神经 心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等-中毒性心肌炎 末梢神经：中毒性神经炎改变,流行病学,传染源：病人和白喉带菌者。不典型、轻症患者常漏诊,延误诊治,传播作用大。健康带菌者占总人口0.1%-5%，但在流行期可达10%-
4、20%。v 传播途径：呼吸道飞沫为主 可经物品、食物及玩具间接传播，污染食物、牛奶可引起暴发流行。偶可经破损皮肤感染。,12,人群易感性 人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，近年来成人发病增多。病后可获得终身的免疫力。流行特征 通常散发；冬、春多发，儿童多见。我国已很少见。,临床表现,潜伏期：17日，多为2 4日。临床类型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情轻重分四型：,普通型 轻型 重型 极重型,15,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不
5、振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水等症状。,咽充血，扁桃体肿大（中度）假膜(白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM）24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行剥离易出血。可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。,17,白喉引起的喉咙发炎,18,19,2.咽白喉轻 型,全身症状轻 轻微发热、咽痛扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性,注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊,3.咽白喉重 型,全身中毒症状重；高热T39C、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压
6、下降。假膜厚而范围广，整个咽部呈大片状，色灰黄 污秽，甚至出血而呈黑色。咽痛明显、口臭；颈淋巴结、周围软组织水肿；中毒性心肌炎，周围神经麻痹。,4.咽白喉 极重型,急起，假膜范围较重型更广，污黑色腐败口臭味扁桃体和咽部高度肿胀颈部淋巴组织水肿-“牛颈”全身中毒症状极为严重心脏扩大、心律失常、中毒性休克等治疗不及时易致死亡。,喉白喉,占白喉病人的20%。1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。3/4为咽白喉向下蔓延而致。特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致“三凹征”。发绀，恐惧，冷汗等。假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。,鼻白喉,原发者少见，原
7、发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继发者多来自咽白喉。鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；鼻前庭可有假膜；全身中毒症状轻。,其他部位白喉,可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。局部有假膜形成。全身中毒症状轻。,少见,并发症,中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。晚期中毒性心肌炎：病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律不规则等。,27,周围神经麻痹 病程3-4周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射
8、消失等。其次，颜面肌、眼肌、四肢肌麻痹等。其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性 肾病、中毒性脑病等。,实验室检查,血象：WBC N细菌学检查：取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检白喉棒状杆菌 用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。,29,预 后,影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。病死率，多死于心肌炎,诊 断,31,诊 断 流行病学 临床表现 实验室检查,32,临床诊断 白喉病人接触史+典型临床表现 发热、咽痛、声嘶，鼻、咽、喉部有不易
9、 剥脱的灰白色假膜，强行剥离可有出血。,33,确 诊 白喉病人接触史+临床特征+假膜边缘取材细菌培养白喉杆菌阳性并且毒力试验阳性，或荧光素标记白喉抗体染色检出白喉棒状杆菌,34,治 疗,一般治疗病原治疗对症治疗,35,一般治疗,严格卧床休息3周以上，重者 4 6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。高热量流质饮食，维持水电解质平衡口腔卫生、护理。室内通风。,36,病原治疗,早期使用抗毒素和 抗生素,抗毒素治疗不能代替抗生素治疗,抗生素治疗不能代替抗毒素治疗,缩短带菌时间、控制病情、减少并发症,37,病原治疗（1）,白喉抗毒素 特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用
10、,不能改变外毒素已引起的损害-早期应用。原则：尽早、足量。尽早 病后34日 足量：用量取决于假膜范围、中毒症状、治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界）不受年龄、体重限制 轻、中型 3万5万u；重型 6万10万u 治疗晚者加大剂量。,38,给药方法：im,iv drip。轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注注意：必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道,39,抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程7 10日 剂量 80万160万单位/日，分2-4次肌注 红霉素
11、 40 50mg/kg/日 头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素,病原治疗（2）,青霉素G 首选,40,对症治疗,中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：及时清理呼吸道分泌物和脱落假膜，吸氧，糖皮质激素必要时气管切开呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗,41,预 防,管理传染源 呼吸道隔离、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。接触者检疫7日 带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗）切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。保护易感人群：最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：百白破接种。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种 密切接触者：抗毒素被动免疫。DAT 1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周。,42,常用护理诊断,1.疼痛 与白喉杆菌所致局部炎症有关2.体温过高 与白喉棒状菌感染有关3.有窒息的危险 与喉梗阻有关4.潜在并发症 中毒性心肌炎,43,护 理 措 施,44,谢谢！,45,白喉杆菌,46,图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体,47,颈部淋巴组织水肿-“牛颈”,48,颈部白喉,49,皮肤白喉,
