白喉病人的护理剖析.ppt

《白喉病人的护理剖析.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《白喉病人的护理剖析.ppt（50页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、白喉的护理,2017-04-19,diphtheria,概述,白喉-由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。致病因素：白喉外毒素为主。临床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血症状。严重者可并发心肌炎和周围神经麻痹。,病原学,病原体-白喉棒状杆菌（Corynebacterium diphtheriae）G+，细长稍弯，杆状、长约23m，宽0.51m。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，两端有异染颗粒。,白喉杆菌,图中所示为白喉杆菌,采用奈瑟氏染色法.图中甲是指异染颗粒,乙为菌体,抵抗力 对冷冻、干燥抵抗力较强，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活数日。对湿热及化学消毒剂较敏感，

2、煮沸1min死亡，58C 10分钟灭活，5%石炭酸1分钟杀灭，阳光照射存活数小时。,发病机制与病理解剖,白喉杆菌,大量纤维蛋白渗出、坏死、白细胞侵润、血管扩张,外毒素,假膜形成组织水肿,多脏器损病变：中毒性心肌炎、白喉性神经炎等,不易剥脱,易脱落,喉、气管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜内繁殖,假膜-大量纤维蛋白、坏死 组织、炎症细胞、细菌,吸收、血流扩散,上呼吸道,全身中毒症状,毒素吸收量与假膜部位及范围有关：喉白喉：气管粘膜上皮纤毛，毒素吸收较 少，全身症状较轻鼻白喉：毒素吸收量大，全身症状最重主要病理变化：心肌、末梢神经 心肌：水肿、肿胀、变性、灶性坏死、肌纤维断裂等-中毒性心肌炎 末梢神经：

3、中毒性神经炎改变 肾、肾上腺、肝脏：,流行病学,传染源：病人和白喉带菌者。传播途径：呼吸道飞沫为主 人群易感性 人群普遍易感。不同年龄组人群对白喉棒状杆菌的易感性有显著差异。2-10岁发病最高，近年来成人发病增多。病后可获得持久的免疫力。,临床表现,潜伏期：17日，多为2 4日。临床类型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,（成人年长儿多见）,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情轻重分四型：,普通型 轻型 重型 极重型,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉 缓慢起病，咽痛，发热（中度）、全身不适、食欲不振、恶心、呕吐及乏力等症状。婴幼儿可表现为神态不活泼，易哭闹、流口水

4、等症状。,咽充血，扁桃体肿大（中度）假膜(白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM）24小时后假膜形成，假膜多位于扁桃体，呈 灰白色片状并逐渐扩大，边缘清楚，不易剥 离，强行剥离易出血。可有颌下或颈部淋巴结肿大、压痛。,白喉引起的喉咙发炎,2.咽白喉轻 型,全身症状轻 轻微发热、咽痛扁桃体稍红，点状或小片状假膜，多局限于扁桃体上。有时假膜不明显。但培养白喉杆菌阳性,注意：流行时此型多见，易漏诊或误诊,3.咽白喉重 型,全身中毒症状重；高热T39C、面色苍白、极度乏力，严重者出现血压下降。假膜厚而范围广，咽部、腭弓、上腭、咽后壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片状，色灰黄

5、污秽，甚至出血而呈黑色。口臭；颈淋巴结、周围软组织水肿；中毒性心肌炎，周围神经麻痹。,4.咽白喉 极重型,急起，假膜范围较重型更广，污黑色腐败口臭味扁桃体和咽部高度肿胀颈部淋巴组织水肿-“牛颈”全身中毒症状极为严重心脏扩大、奔马律、中毒性休克等治疗不及时易致死亡。,颈部淋巴组织水肿-“牛颈”,喉白喉,占白喉病人的20%。1/4原发，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。3/4为咽白喉向下蔓延而致。特征：“犬吠”样咳嗽，声嘶或失声，吸气性呼吸困难，严重者出现 喉梗阻致“三凹征”。发绀，恐惧，冷汗等。假膜延伸至气管、支气管或假膜脱落可致 窒息死亡。,鼻白喉,原发者少见，原发性因毒素吸收少,中毒症状轻。继

6、发者多来自咽白喉。鼻塞，浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤发红、糜烂或结痂；鼻前庭可有假膜；全身中毒症状轻。,其他部位白喉,可见于皮肤、眼结膜、耳、口腔、外阴、脐带、食管等部位。局部有假膜形成。全身中毒症状轻。,少见,并发症,中毒性心肌炎：最常见，本病主要死亡原因。分早期、晚期两型 早期中毒性心肌炎：病程3-5天出现，严重毒血症引起。可于数分 钟、数小时内突然死亡。晚期中毒性心肌炎：病程5-14天出现，心肌病变所致，进而影响周围循 环。面色苍白、紫绀、脉博细弱、血压下降、心律 不规则等。,周围神经麻痹 病程3-4周出现，常见软 腭麻痹、鼻声音重、进食呛可咳、腭垂 反射消失等。其次，颜面肌、眼肌、四 肢

7、肌麻痹等。其他：支气管肺炎、化脓感染、中毒性 肾病、中毒性脑病等。,实验室检查,血象：WBC N细菌学检查：取材部位：假膜与粘膜交界处 涂片染色镜检白喉棒状杆菌 用2%亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20min后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记白喉抗体染色检测白喉棒状杆菌 特异性强、阳性率高。确诊、早期诊断。,预 后,影响预后的因素：年龄、治疗早晚、临床类型、有无并发症、预防接种等。病死率，多死于心肌炎,诊 断,诊 断 流行病学 临床表现 实验室检查,治 疗,一般治疗病原治疗对症治疗,一般治疗,严格卧床休息3周以上，重者 4 6周，合并心肌炎者绝对卧床，过早活动极易猝死。高热

8、量流质饮食，维持水电解质平衡口腔卫生、护理。室内通风。,病原治疗,早期使用抗毒素 和 抗生素,抗毒素治疗不能代替抗生素治疗,抗生素治疗不能代替抗毒素治疗,缩短带菌时间、控制病情、减少并发症,病原治疗（1）,白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT）特异治疗手段 仅中合血清中游离外毒素,对与细胞结合的毒素无作用,不能改变外毒素已引起的损害-早期应用。原则：尽早、足量。尽早 病后34日 足量：用量取决于假膜范围、中毒症状、治疗早晚（病后3-4天为治疗早晚分界）不受年龄、体重限制 轻、中型 3万5万u；重型 6万10万u 治疗晚者加大剂量。,给药方法：im,or iv drip。

9、轻者半量肌注、半量于葡萄糖液缓慢静脉滴注 重型及治疗晚者将DAT于100-200ml葡萄糖液缓慢静脉滴注注意：必须进行皮试 过敏者采用脱敏法注射。咽白喉剂量适当减少，并注意 DTA 治疗后假膜很快脱落可能堵塞气道,抗生素抑制白喉杆菌生长，缩短病程和带菌时间疗程7 10日 剂量 80万160万单位/日，分2-4次肌注 红霉素 40 50mg/kg/日 头孢菌素并发细菌性肺炎等时根据药敏试验加用相应抗生素,病原治疗（2）,青霉素G 首选,对症治疗,中毒症状重或并发心肌炎者：必要时应用肾上腺皮质激素、镇静剂喉梗阻或假膜脱落堵塞气管：气管切开呼吸肌麻痹者：呼吸机辅助治疗,预 防,管理传染源 呼吸道隔离

10、、治疗病人，病愈后2次（隔日1次）咽拭培养阴性者可解除隔离。不得早于治疗后7天。接触者检疫7日 带菌者隔离治疗7日（用青霉素或红霉素治疗）切断传播途径：病人的鼻咽分泌物及所用物品 彻底消毒。保护易感人群：最重要 预防接种：按计划免疫程序接种。新生儿：百白破接种。7岁以上儿童首次免疫或流行期易感者：吸附精制白喉和破伤风类毒素（DT)接种 密切接触者：抗毒素被动免疫。DAT 1000-2000U(儿童1000U)肌注，有效预防期2-3周。,二、护 理【护理评估】(一)健康史 传染源为病人及带菌者。主要通过飞沫传播，也可经接触间接传播。15岁发病率高。病后获持久免疫。秋、冬季节多见。,(二)身体状况

11、 1主要表现(1)咽白喉：约占白喉病人的80，根据中毒症状轻重分为：轻型 假膜局限于一侧或两侧扁桃体上，呈灰白色点状或 小片状，不易剥离，用力剥离易出血。症状较轻。普通型 扁桃体I肿大，假膜可超出腭弓达悬雍 垂与咽后壁。常有咽痛伴发热，发热可达39，全身不适。重型 假膜范围广，波及软腭、悬雍垂及咽后壁，色灰 黄污秽。颈淋巴结明显肿大，周围组织水肿，形成“牛颈”。全身中毒症状明显加重，体温达40 以上或低于正常。以及心脏扩大，奔马律或中毒性休克等，不及时治疗常导 致死亡。,(2)喉白喉：多数为咽白喉扩展所致。临床主要表现为声嘶、犬吠样咳 嗽、吸气性呼吸困难伴喘鸣，严重者出现“三凹征”，如不 及时

12、抢救，有窒息致死危险。(3)鼻白喉：少见。表现为鼻塞、张口呼吸、流浆液血性鼻涕，鼻孔周 围皮肤发红、糜烂，鼻腔内可见灰白色假膜。,2护理体检 重点检查：扁桃体、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形态。,(三)心理状况 重型病人因全身中毒症状明显而有烦躁不 安、焦虑，甚至出现恐惧。(四)辅助检查 1血象 白细胞总数高达(10-20)109L，中性粒细 胞增高。2细菌学检查 咽拭子涂片染色检查可找到棒状杆菌，但不易与类白喉杆菌鉴别；细菌培养可鉴定该菌。3荧光抗体法检查 特异性强，阳性率高，可作为早期 诊断方法。,【护理诊断】(一)口腔粘膜改变 病人咽喉部有假膜形成。与咽喉部炎 症有关。(二)有窒息

13、的危险 与喉气管处假膜形成致使气道狭窄或 假膜脱落造成梗阻有关。(三)吞咽障碍 病人有呛咳或误服现象。与软腭麻痹有关。,【合作性问题】潜在并发症：中毒性心肌炎，与白喉杆菌外毒素吸收有关。【预期目标】1、保持口腔清洁、卫生 2、气道通畅，呼吸平稳 3、摄食合理 4、无并发症发生,【护理措施】(一)做好口腔护理，促进身心休息 1病室保持环境安静、空气新鲜、温暖湿润；2可给蒸气吸入或超声雾化吸入，以减轻咽痛、咽干，便于分泌物排出。3保持口腔清洁，协助病人用过氧化氢溶液或生理盐水 漱口。4鼓励病人进食，少吃多餐。可给予高热量含丰富维生 素的流质、半流质或软食。,(二)加强观察，防止窒息 1密切观察病情

14、，如出现呼吸困难、声音嘶哑、犬吠样 咳嗽或“三凹征”等，应及时清理呼吸道分泌物或脱落的假 膜，给吸氧，并同时通知医生。2继续观察，若喉梗阻已达，立即通知医生并作好 气管切开前一切准备工作(包括心理护理)。3做好术前、术中、术后护理工作。,(三)合理进食，预防误吸 1观察病情，若病人发音不清，说话带鼻音，饮水或进 流质时从鼻孔呛出、悬雍垂反射消失等，应及时通知医生。2不能吞咽者，给予鼻饲。3让病人侧卧，及时清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。4遵医嘱给维生素B1维生素B12肌内注射或口服泼尼松。5遵医嘱给白喉抗毒素和青霉素治疗(均须皮试)。,(四)预防并发症 1监督病人严格卧床休息3周，有心肌炎表现者延至6周 以上。2密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律及精 神的变化，及时与医生联系。3如有血压下降等休克症状时，遵医嘱给适量毒毛旋花 子甙K，心肌炎病人应慎用。4必要时遵医嘱给肾上腺皮质激素和心肌营养剂治疗。,(五)健康指导 1病人痊愈出院时，要告诉家属注意继续休息，增加营 养，避免精神过度兴奋，以防心衰发生。2软腭麻痹未恢复者，指导鼻饲护理，防止意外发生。,谢谢！,