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1、皮质类固醇在疼痛治疗中的应用,张德仁深圳南山医院疼痛科中法疼痛诊疗中心深圳临床基地,基本指征,皮质类固醇由Hench和Kendall博士于1949年发现，并于次年获得诺贝尔奖皮质类骨醇广泛应用于临床多种适应证治疗骨科、疼痛科、风湿科疾病，主要有2个基本指征抑制炎性级联反应修饰免疫反应By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,皮质类固醇抗炎机制,抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作
2、用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1以及肿瘤坏死因子的释放）诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2产生从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少,皮质类固醇抗炎机制,皮质类固醇也抑制环氧化酶2（COX-2)的产生T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降通过抑制B抑制因子基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-li）以及细胞因子（IL-1,TNF)的分泌，从而抑制核转录因子NF B的产生干预Ap-1,NF-AT转录因子的活性诱导淋巴细胞的调亡 By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocortic
3、oids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,在疼痛治疗中的适应症,软组织或骨关节无菌性炎症 引起的疼痛肌肉韧带劳损炎症或创伤后遗症状复杂性区域疼痛综合征（CRPS）癌痛风湿病引起的疼痛非疼痛性病症,治疗软组织或骨关节无菌性炎症引起的疼痛,肌筋膜综合征腰3横突综合征臀上皮神经炎脊神经后支卡压综合征小关节紊乱综合征脊神经根炎颈2横突综合征枕神经炎,落枕颈椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝关节炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等,复杂性区域疼痛综合征（CRPS）,复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndrome）原称反射交感性营养不
4、良(Reflex Sympathetic Dystrophy RSD)CRPS的治疗非常棘手，GCS的应用为本病的治疗带来一线曙光。其治疗本病的确切作用机制尚不清楚。早期应用GCS，可以明显地减轻炎症反应，及时减量维持，缓慢停药。美国麻省总医院把GCS作为CRPS的常规治疗用药，并强调早期应用。,癌 痛,骨转移痛脊髓压迫症神经丛病变淋巴性水肿引起的疼痛肝肿大引起的疼痛部分原发性肿瘤引起的疼痛,风湿病引起的疼痛,类风湿性关节炎强直性性脊柱炎结节性动脉周围炎多发性肌炎皮肌炎风湿性肌痛,与疼痛相关的非疼痛性病症,过敏性疾病 休克 严重急性感染 血液病 急性肾上腺皮质功能减症,禁 忌 症,有严重的精神
5、病和癫痫病史者活动性溃疡病，近期胃肠手术史抗菌药物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等肾上腺皮质功能亢进症骨质疏松症中度以上的糖尿病严重的高血压妊娠初期与产褥期骨折与创伤修复期角膜溃疡,应用基本原则,短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期；长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性期,骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学,应用基本原则,药物剂量尽量低，疾病允许时即停药尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病防止反跳现象出现补钙：最低量1500mg/天补充维生素D：最低量400IU/天二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/天，最少3个月）对皮质类固醇药物的不良反应进行患者教育
6、,By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Injectable;2nd Edition,Ch85,可能发生的不良反应,注射感染（发生率1/1.4万-1/5万）皮肤色素减退皮质类固醇结晶导致的滑膜炎（注射后潮红）（发生率2%）皮下组织萎缩肌腱断裂（禁忌跟腱注射）骨坏死（罕见）红皮病,常用药物分类,给 药 途 径,口服肌肉注射及静脉注射局部敏感点注射关节腔内注射硬膜外腔注射蛛网膜下腔（鞘内）注射,局 部 阻 滞,治疗对象：对于可触及硬结、条索、敏感压痛点的病例。方法：敏感点注射消炎镇痛液。治疗作用主
7、要包括两个方面：针及注射液对敏感点的良性刺激作用药液对疼痛病因的直接消除作用,常用注射部位和方法,韧带损伤 注射到韧带的表面 和其下面肌肉损伤 注入筋膜之下腱鞘炎、腱围炎 注入鞘内腱外滑囊炎、关节内 注射于其内,如何防止皮质类固醇注射引起的局部皮肤萎缩,局封注射穿皮进入时防止漏液局封后关节制动负重的关节应当在注射后休息大约24小时避免反复的关节内注射韧带注射时注意药物注射到韧带周围，避免韧带内注射肌腱炎或腱鞘炎注射时应当将药物注射到肌腱的周围或鞘内，不要将药物直接注射到肌腱本身上，防止肌肉萎缩美国骨关节炎的治疗指南中建议使用荧光镜透视检查以保证注射部位的准确性Paul Creamer.Intr
8、a-articular corticosteroid treatment in osteoarthritis Curr Opin Orthop 2000,11:66-70.,关节腔内注射,治疗对象：有关节滑膜炎及积液的患者，可用消炎镇痛液作关节腔注射。关节腔内皮质类固醇注射目的是使局部作用最大化，全身作用最小化主要用于骨关节病和类风湿性关节炎的附加治疗关节内类固醇作用的机制：抑制血管形成，减少中性粒细胞移行到关节，减少炎症介质的产生方法疗程：根据制剂特点安排疗程，一般制剂每12周一次，三次为一疗程。,骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学,关节腔穿刺示意图,硬膜外腔注射,治疗对象
9、：有神经根炎性疼痛的病人。作用机制：使药物直接作用于病变神经根部位抑制前列腺素等炎性物质的生成抑制受损感觉神经异常放电改善损伤神经根的血流量作用于神经膜，阻断脂质过氧化稳定细胞膜Ca2+通道，促进Ca2+外移，减轻Ca2+超载后所引发的一系列有害反应,硬膜外腔注射常用方法,后路正中入路椎板外切迹经小关节间隙小关节内侧缘骶裂孔经椎间孔,椎板外切迹,小关节间隙,小关节内侧缘,正常腰椎CT,蛛网膜下腔（鞘内）注射,Naoki Kotani,M.D.,Tetsuya Kushikata,M.D.,Hiroshi Hashimoto,M.D.等人进行研究显示：鞘内注射甲基强的松龙治疗顽固性带状疱疹后神经痛有较好的疗效。Intrathecal Methylprednisolone for Intractable Postherpetic Neuralgia，N Engl J Med，2003，November 23,Volume 343:1514-1519,
