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1、新生儿复苏西安交通大学一附院新生儿科李小权 18991232415,美国儿科学会 美国心脏学会 新生儿复苏课程,初步复苏决定是否需要复苏建立通畅的呼吸道如果有胎粪污染需要处理供氧（常压给氧）,出生后立即评估，判定是否需要进行复苏,出生时,羊水是否清亮哭声或呼吸正常肌张力正常肤色红润是否足月,是,常规护理保暖清理呼吸道擦干全身,时间约30秒,初步复苏,保暖（贯穿始终)摆正体位吸引（清洁气道，必要时气管插管）擦干全身（拿走湿毛巾)给予刺激，并重新摆正体位必要时给氧,一、保暖（的方法）,防止热量散失的途径将新生儿放置于辐射保暖台上彻底擦干全身拿走湿毛巾,二、摆正体位,目的：建立通畅的气道仰卧（或者侧
2、卧姿势)使颈部轻度伸张，咽、喉、气管呈一直线,正确体位,三、吸引及清理气道,无胎粪污染时，只要用吸球或者吸管吸净口咽部和鼻腔内的粘液就可以在任何情况下，都要先吸引口腔后吸引鼻腔。,胎粪污染的处理,根据新生儿有无活力给予不同的处理有活力儿-一般处理无活力儿-喉镜直视下气管插管吸引胎粪,有胎粪污染，而新生儿有活力,有活力：呼吸有力 肌张力正常 心率100次/min处理：清理口腔和鼻腔，无须气管插管,有胎粪污染，且新生儿无活力,气管插管，做气管内吸引给自流氧插入喉镜，用12F或者14F的吸管清理口腔在气管内插管末端接上吸引装置一边退出插管，一边连续抽吸（3-5秒内完成）必要时，重复吸引,四、擦干全身
3、，重新摆正体位,擦干全身 拿走湿毛巾 重新摆正头部，以保持呼吸道在最佳开放状态,五、刺激呼吸,拍打足底轻柔摩擦背部,不适当的刺激,重力拍背挤压胸廓迫使大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇晃婴儿,六、必要时常压给氧,婴儿有自主呼吸，但仍然有中心性紫绀，给予常压给氧（自流氧）,给氧时,氧气须加温、加湿（如果供氧时间长于几分钟）流量计应设置为5L/min直到肤色转红,评价：呼吸、心率、肤色,保暖摆正体位、清洁气道（必要时吸痰、必要时插管)擦干全身，给予刺激重新摆正体位给氧（必要时）,评价：呼吸、心率、肤色,评价：不正常体征,无呼吸或者心率100次/min 给予正压通气（可以考虑气管插管
4、）,正压通气,（1）使用复苏囊和面罩给予正压通气 何时进行通气 复苏囊的类型 各类复苏囊的操作 面罩的放置 排出复苏囊的故障 通气评估,复苏囊的类型,气流充气式气囊（麻醉气囊）,自动充气式气囊,气流充气式气囊和面罩（麻醉气囊）,优点：能供应100%氧气 容易知道面罩是否紧贴婴儿面部 可感受到肺内气压是否过高 可用于常压给氧缺点：面罩必须紧贴婴儿面部 气囊要靠压缩气体才能充盈 可能没有防止过度充气的安全阀,自动充气式气囊与面罩,优点：没有压缩气源时仍可自动充气 有限压安全阀门装置缺点：气囊自动充气，不能反映面罩是否紧贴婴儿面部 若需要获得高浓度的吸氧，必须接上储氧囊 经面罩用于常压给氧并不可靠,
5、新生儿复苏囊和面罩的一般特性,气囊容量200-750ml给氧浓度达到90%-100%能避给氧时压力过大配备适合新生儿大小的面罩（建议选用有边缘垫，适配面部轮廓的解剖型面罩）,气流充气式气囊（麻醉气囊）,气流充气式气囊可能出现的问题,有以下情况时气囊将无法充盈 面罩没有贴紧婴儿面部 气囊有裂隙 气流量控制阀打开过多气体逸出量过大 压力表没有连接好 氧气源关掉或者输氧管给堵住,气流充气式气囊：氧流量和气压阀的调节,气流表调节供100%氧流量,自动充气式气囊基本部件,自动充气式气囊：氧气的控制,没有接上储氧器：仅提供40%的氧气,自动充气式气囊：氧气的控制,可接上蓄氧器：可供给患者90-100%的氧
6、气,自动充气式气囊:储氧器的种类,自动充气式气囊：气压,压力大小依靠以下3个因素：挤压气囊的力度 新生儿面部和面罩之间是否有漏气 限压安全阀的调节,复苏囊：安全装置,每个安全阀应该至少有一个限制压力过大的安全阀压力计和气流控制饭限压安全阀,配备气流控制阀和压力表的气流充气式气囊,气流控制阀压力表,配备限压安全阀的自动充气式气囊,限压阀(顶起式),利用复苏囊以常压给氧,常压给氧(自流氧）可使用气流充气式气囊 可使用自动充气式气囊，经面罩以常压给氧并不可靠,气囊和面罩,面罩种类 面罩边缘 有边缘垫 没有边缘垫外形：圆形或解剖型尺寸：大/小,气囊和面罩,面罩应罩住 下颌的尖端 口 鼻子 不正确 面罩
7、太大 盖住眼睛 延伸过了下颌,自动充气式气囊的检查,挤压气囊-手心是否 感觉到气体压力？压力表是否操作正常？挤压气囊：限压阀是否打开？,复苏前准备器械,将组件装配妥当检测器械的功能是否能够正常工作,检查清单,使用气囊充气通气前：选择大小合适的面罩 清理呼吸道 将新生儿的头部置于合适位置 抢救着站在新生儿的头端或者一侧,将复苏囊面罩置于患儿面部,将复苏囊面罩置于患儿面部,将面罩安置时轻轻按住、不可过分用劲不要把手指或者手的任何部位 放置于患儿的眼睛不要压迫颈部大血管,用面罩形成密闭的空间,面罩密闭良好时才可以进行正压通气，因为1.面罩密闭良好才能使气流充气式气囊充气2.面罩密闭良好时才能使双肺扩
8、张,挤压气囊的力度,胸廓伴随进气而扩张双侧呼吸音对称肤色和心率有改善,肺部通气过度,如果胸廓抬高过甚，即婴儿呈深呼吸状态，表示：复苏囊压力过大 可造成气胸,通气频率40-60次/min,胸廓没有充气扩张的原因,可能的原因：面罩密闭不良气道阻塞压力不足,胸廓没有扩张的原因以及解决的方法,原 因 措 施面罩密闭不良 重新放置面罩气道阻塞 纠正患儿头部位置 产看有无分泌物，若有立即吸引 使婴儿口稍微张开，并继续通气 压力不足 增大压力直到胸廓明显欺负 仍无效，考虑气管插管 设备故障 检查各配件，更换气囊,有效的体征,心率增快肤色转红自主呼吸恢复,插入胃管：如果使用面罩加压给氧2min,必须插入胃管以
9、减轻胃的膨胀：胃膨胀使膈肌上抬，影响肺的扩张 防止胃内食物回流导致吸入性肺炎,插入胃管,配件 8F祠管 20ml注射器,插入胃管,量度应插入的饲管的正确长度由鼻梁到耳垂再到剑突,插入胃管的方法,经口腔插入比经鼻腔插入较合适（插入后可继续通气）用20ml针管缓慢回抽移开注射器，将饲管末端封盖打开用胶布把饲管固定于初生婴儿面颊,患儿病情恶化,检查氧气、气囊、面罩密闭与否、及压力胸廓扩张度是否足够供应的是否是100%的氧气 然后 考虑气管插管 检查双肺呼吸音，注意是否并发气胸,患儿恶化,心率在30s正压通气后，仍然低于60次/min（可考虑气管插管）,给予正压通气,给予正压通气及胸外按压,HR60,
10、HR 60,正压通气(2）气管内插管,气管内插管的指征器械准备喉镜的使用核对气管的位置从气管内吸出胎粪使用气管内插管进行正压通气,气管内插管的指征,呼吸停止心跳停止羊水胎粪污染而且新生儿无活力气囊面罩通气无效需要施行胸外按压需要（经气管内注入）肾上腺素需要长时间正压通气早产儿，需要使用PS怀疑似膈疝或者其他先天性畸形等,器械的准备,器械必须整洁，避免污染最好是一次性的，直径均匀的无菌插管,器械准备：气管插管,无菌，一次性上下直径一致有厘米标记及声带线（声门线）没有带囊,器械准备：尺寸合适的气管插管,按体重和胎龄选择气管插管型号在管子13-15cm处剪一鞋面可选择用导管管芯,插管在气管内的位置,
11、选择管尖至唇的位置:公斤体重+6cmBW小于750g为6cm,准备喉镜,选择叶片的尺寸：-早产儿用“0”号叶片-足月儿用“1”号叶片检查喉镜光源使用大吸引管吸引分泌物（大于或者等于10F吸管）使用小吸管吸引插管内的分泌物,进行气管内 插管的准备,准备复苏囊和面罩开启氧气源准备听诊器准备好袋子或者气管插管的固定装置,上呼吸道解剖,解剖标志,新生儿体位-气管上端与视线在同一水平,颈部轻度仰伸颈部过度仰伸颈部仰伸不足,喉镜握持法,气管内插管的第一步：准备,固定头部准备供氧,气管内插管的第二步：插入喉镜,将喉镜叶片沿舌右侧滑入将舌推至口腔左侧将叶片尖推至会厌软骨谷 介于舌根和会厌之间,气管内插管的第三
12、步,提起叶片暴露咽喉部不要晃动喉镜,气管内插管的第四步：暴露解剖学标志,声带显示如垂直的索状物或者倒写的“V”在颈部向下压环状软骨有助于显露声门需要时吸引分泌物,气管内插管的第五步：插入管子,右手持管等待声门开放将管尖插入声门直到管子上的声带线达到声带水平操作时限20s,气管内插入喉镜的第六步：移出喉镜,用一只手将管子固定于上颚移出喉镜（如果使用金属管芯也随后退出来）,经气管插管吸引胎粪,将气管插管与胎粪吸引管及吸引装置连接用手指将胎粪吸引管的侧面口（手控制口）封闭，开始抽吸变抽吸边退出气管插管需要时可重复抽吸,置管位置正确的标志,胸廓随呼吸起伏良好双肺呼吸音对称通气时胃部膨胀呼气时屋企凝结在
13、管子内壁,插管位置不正确,无胸廓起伏双肺无呼吸音或者呼吸音不对称通气时胃内闻通气声管子内壁无雾气凝结腹部膨胀,X光确诊插管位置,建立循环胸外按压,胸外按压的指征胸外按压的方法胸外按压与正压通气的协调何时可以停止胸外按压,胸外按压的指征,呼吸停止心跳停止正压通气30s后心率仍低于60次/min 即应在正压通气同时，进行胸外按压,呼吸暂停,HR100,PPV,ppv+胸外按压,HR60,HR60,胸外按压的方法,朝脊柱方向按压心脏并增加胸廓内的压力使血液输送到重要脏器,胸外按压的方法,需要2位医护人员配合一人按压心脏另一人持续正压通气,胸外按压的方法,拇指法（环抱法）双指法,胸外按压的方法,拇指法
14、（提议选用）-抢救医护人员较少感到疲倦-能更好的控制按压的深度双指法-当只有一位医护人员时应用-较使用于手小的人操作-不阻碍经脐带静脉给药,胸外按压的方法,按压部位 胸骨下1/3尖 避免按压尖突,胸外按压的方法,拇指法拇指按压胸骨其余4指支撑背部,胸外按压的方法,拇指法压力必须保持在胸骨上,胸外按压的方法,双指法一只手的中指加示指或者示指甲环指指尖按压胸骨另一只手或者硬垫支撑背部,胸外按压的方法,双指法,正确 只有着力的两指尖触及胸骨不正确 手的其他部位也接触胸骨,胸外按压的方法-压力和深度,胸骨下压幅度 为胸廓前后径的1/3,胸外按压的方法-手法,下压胸廓持续的时间药短于放松的时间,胸外按压
15、的方法,可能造成的损伤 肝脏破裂 肋骨骨折,胸外按压与正压通气的协调,4个连贯动作周期（3按压1呼吸）为2秒1分钟约为120个动作（胸外按压90次，正压通气30次）,何时停止胸外按压？-取决于心率,胸外按压加正压通气30s后，检查心率6秒,何时停止胸外按压？-取决于心率,新生儿症状无缓解 充足通气和胸外按压30s后，心率仍然低于60次/min,需要注射肾上腺素有进步时 即心率超过60次/min,并上升可暂停胸外按压，但仍继续正压通气，直至心率超过100次/min,复苏用药,用药指征肾上腺素的给药途径-经气管给药-经脐静脉给药扩容碳酸氢钠,肾上腺素的用药指征,心跳停止正压通气30秒+胸外按压30
16、秒（即60秒）后，心率仍小于60次/min,肾上腺素给药途径,经气管插管给药经脐静脉给药,经脐静脉给肾上腺素,到观察入脐静脉2-4cm抽吸时血液流出通畅早产儿到观察入深度要浅于早产儿导管插入肝脏可能损伤肝脏,肾上腺素使用方法,肾上腺素浓度1:10,000给药途径：经气管插管或者静脉注射剂量：0.1-0.3ml/kg使用1ml注射器给药速度：劲量快速,肾上腺素的作用,加快心率，增强心肌收缩力事外周血管收缩重复给药 必要时3-5min可重复给药 首次给药可以气管插管给药，再次给药应考虑脐静脉给药,使用肾上腺素没有效果（HR60）,两次使用肾上腺素后仍没有效果，要再次检查通气情况胸外按压气管插管肾上
17、腺素的使用 如果没有以上情况需考虑血容量不足严重的代酸,低血容量的体征,给氧后仍苍白心率正常而脉搏细弱（心率也可高可低）对复苏反应不明显低血压/组织灌注不足,扩容剂的品种,生理盐水乳酸林格氏液O型全血（RH阴性的O型血）,扩容剂的使用和剂量,扩容剂：生理盐水剂量：10ml/kg给药途径：脐静脉用前准备：吸出已经计算的量于50ml注射器内给药速度：5-10min,扩容剂的预期效果和评估,扩容剂的预期效果：血压上升 脉搏增强 苍白改善随访观察，如果仍有低血容量表现：再次扩容 考虑有代酸，给碳酸氢钠,碳酸氢钠的使用和剂量,剂量：2mEq/kg(即4.2%碳酸氢钠4ml/kg)给药途径：经脐静脉此处血
18、液回流良好次药会腐蚀肺组织，不能气管给药推荐给药速度：慢！至少2min推完，即小于1mEq/.kg/min,使用肾上腺素、扩容剂和碳酸氢钠后无效,再检查通气情况胸外按压气管插管肾上腺素的使用 如果没有以上情况 需考虑血容量不足严重的代酸,心跳停止,心率小于60,终止复苏,考虑：气胸膈疝、先天性心脏病,纳洛酮,指征：1.镇压通气过程中心率和肤色恢复正常，但呼吸仍然处于抑制状态 2.母亲在产前4小时用过麻醉剂给药方法：iv/im推荐剂量：0.1mg/kg,其他问题,伦理学方面的考虑肺新生儿复苏和医院产房外的复苏,医学伦理学原则：开始和结束复苏,虽然开始了复苏，如资料显示复苏无效/无益处，也可以停止
19、复苏决策基于指征资料可能的话就复苏与家属预先沟通,医学伦理学决定：不必开始复苏,极早产：确认胎龄小于23周，或出生体重小于400g无脑畸形确认为13或18-三体综合征在产房内，如果新生在怀孕期、出生体重或者先天性异常与早死相关和病死率极高时，不进行复苏是恰当的,医学伦理学决定：停止复苏,在规范，已经尽全力正确的复苏10min后，仍无生命征象时，应停止复苏在大于10min的持续复苏缺乏任何反应者（HR，RR），无功能存活或者存活几率极低难治性室颤或者室速的新生儿，低体温这应延长复苏时间连续评估。认为预后不良，应与家长及医疗小组讨论决定停止复苏,复苏并发症,复苏不当可导致多种并发症，如组织损伤、肝脏破裂、肋骨骨折、气胸等其中最常见而严重的是气胸，常因复苏时气管插管过深或者正压通气时压力过高所致对有可能发生窒息的分娩，提前通知经过培训的熟练掌握复苏技术的人员到场，可避免或者减少气胸的发生,
