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1、实验诊断学,概述,运用物理、化学和生物学等实验室技术和方法，通过感官、试剂反应、仪器分析和动物试验等手段，对病人的血液、体液、分泌液、排泄物以及组织细胞等标本进行检验。以获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。以此与其他临床资料结合进行综合分析，协助临床明确疾病的诊断、观察病情、制定防治措施、判断预后等。,概述,实验诊断学是以检验的临床应用为目的，掌握临床思维能力，综合分析实验结果为临床服务。检验医学则以检验方法的研究和改进为目的。检验医学的发展，可为临床提供更快、更准、更多的检验项目。,血液检验血常规检查（blood routine examination),内容：红细胞计数（RB
2、C）血红蛋白测定（Hb）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（differential count，DC）血小板计数(PLT),抗凝剂的应用,草酸盐枸缘酸钠 乙二胺四乙酸二钠肝素,血液一般检查,一、红细胞和血红蛋白 1、红细胞的生成,全能干细胞,骨髓系干细胞,红系祖细胞,原红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,红细胞,红细胞和血红蛋白,生成必需：激素，VB12，叶酸，铁代谢产物：铁，胆色素，珠蛋白,血液一般检查,2、红细胞(red blood cell)是圆形的无核细胞，直径约7.5m，侧视外观呈双凹圆盘型。红细胞的主要生理功能是携带氧气至全身组织,并将组织中的二氧化碳运输至肺
3、部呼出体外,这一功能是由红细胞膜内的血红蛋白完成的。红细胞的平均寿命为120天,每天约有1/120的红细胞衰老死亡，同时又有相应的红细胞生成，维持动态平衡。多种疾病打破这种平衡，可造成红细胞质和量的改变以及血红蛋白(hemoglobin)质和量的变化。,血液一般检查,3、参考值：红细胞 血红蛋白成年男性（4.0-5.5）1012/L 120-160g/L成年女性（3.5-5.0）1012/L 110-150g/L新生儿（6.0-7.0）1012/L 180-190g/L,血液一般检查,4、临床意义（1）红细胞及血红蛋白增多,RBC 及Hb升高,绝对性,相对性,继发性增多,真性红细胞增多症,RB
4、C生成素代偿性增多,RBC生成素非代偿性增多,相对性增多,由于各种原因导致体内水分丢失、血液浓缩，使红细胞和血红蛋白含量相对性增多。见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、尿崩症、糖尿病酮症酸中毒等。,绝对性增多,生理性增多：见于胎儿、新生儿、高原地区居民、剧烈的体力劳动、体育活动及情绪激动时，红细胞可一过性增多。,绝对性增多,病理性增多：严重的慢性心、肺疾患如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，某些紫绀型先天性心脏病等。某些肿瘤或肾脏疾患有促红细胞生成素增加可引发红细胞及血红蛋白增多，如肾癌、肝癌、肾盂积水等。骨髓增生性疾病如真性红细胞增多症。,血液一般检查,4、临床意义（2）红细胞及血红蛋白减少
5、,RBC及Hb减少,生理性减少,病理性减少,生成不足,破坏过多,失 血,骨髓造血障碍,细胞分化和成熟障碍,红细胞内在缺陷,红细胞外在因素,急性失血,慢性失血,贫 血,单位容积循环血液中红细胞数、血红蛋白量低于参考值低值。男性 4.01012/L 120g/L 女性 3.51012/L 110g/L,生理性减少,3个月的婴儿至15岁以前的少儿,因生长发育迅速而致造血原料相对不足,红细胞及血红蛋白可较正常人低约10%20%.妊娠中、后期由于孕妇血容量增加使血液稀释,同时造血原料相对不足也是造成贫血的原因。老年人由于骨髓造血功能逐渐减低,红细胞及血红蛋白含量减少，统称生理性减少。,病理性减少,红细胞
6、生成减少 造血干细胞增殖与分化异常:再生障碍性贫血,骨髓增生异常综合征,白血病。红系祖细胞或前体细胞增殖与分化异常：纯红再障贫血,慢性肾衰竭贫血,内分泌性贫血。DNA合成障碍:巨幼细胞贫血,先天性和获得性嘌呤代谢异常。血红蛋白合成障碍:缺铁性贫血,铁粒幼细胞贫血。,病理性减少,红细胞破坏过多 1)红细胞内在的缺陷:红细胞膜缺陷:遗传性球形细胞增多症,遗传性椭圆形细胞增多症。红细胞内酶缺陷:葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷,丙酮酸激酶缺陷。珠蛋白生成异常:镰形细胞贫血,不稳定血红蛋白病。阵发性睡眠性血红蛋白尿。,病理性减少,2)红细胞外在因素的异常:免疫性:自身免疫性溶血性贫血,新生儿溶血症,药物诱发
7、红细胞相关抗体。机械性：弥漫性血管内凝血，行军性血红蛋白尿。化学与物理：苯中毒或大面积烧伤。感染：疟疾、蛇毒等。单核吞噬细胞系统功能亢进：脾功能亢进等。,病理性减少,红细胞丢失过多 急性失血性贫血、慢性失血性贫血,红细胞形态学改变,（1）大小的异常(2)形态的异常：球形、椭圆、口形、半圆形、镰形、泪滴形、棘形等（3）染色反应的异常：低色素性、高色素性，嗜多色性（4）结构的异常：嗜碱性点彩、染色质小体、Cabot环、有核红细胞,血液一般检查,红细胞形态学改变 1）大小异常 a：小红细胞 特点：直径6um 体积变小 中央淡染区扩大 见于：缺铁性贫血,血液一般检查,红细胞形态学改变 1）大小异常 b
8、：大红细胞 特点：直径10um见于：溶血性贫血,血液一般检查,红细胞形态学改变 1）大小异常 c：巨红细胞 特点：直径15um见于：巨幼细胞贫血,血液一般检查,红细胞形态学改变 1）大小异常 d：细胞大小不匀 特点：大小悬殊见于：增生性贫血,血液一般检查,红细胞形态学改变 2）形态异常 a：靶型细胞 特点：状似射击标靶见于：地中海贫血,血液一般检查,红细胞形态学改变 2）形态异常：其他形态改变,血液一般检查,红细胞形态学改变3）结构的异常,血液一般检查,二、白细胞计数和分类计数 1、白细胞的组成,白细胞,中性粒细胞,嗜酸性粒细胞,嗜碱性粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,白细胞计数,循环血液中白细胞包
9、括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。白细胞检查主要检查其数量及质量的改变。白细胞计数是测定血液中各种白细胞的总数。,血液一般检查,二：参考值：成人（4-10）109/L 新生儿（15-20）109/L 6个月2岁（5-12）109/L,粒细胞在骨髓中生成和发育 干细胞池 多能造血干细胞 粒-单细胞系祖细胞 生长成熟池 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒 杆状粒 分叶粒细胞 分裂池 成熟池 贮存池 功能池（外周）循环池 边缘池,临床意义,白细胞总数高于正常值(成人为10109/L)称白细胞增多,低于正常值(成人为4109/L)称白细胞减少。白细胞总数的增多或减少主要受中性粒细
10、胞数量的影响。,血液一般检查,白细胞和中性粒细胞增多的理论基础：主要取决于三个因素:1、骨髓生成和释放白细胞入血的速度 2、周围血边缘池和循环池白细胞比例 3、白细胞离开血液的速度。,白细胞分类计数,将外周血制成涂片,经瑞氏染色后在显微镜下观察其形态,根据细胞核、细胞浆和胞浆中颗粒的特点，白细胞可分为五类:中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞。,五种白细胞正常百分数和绝对值,细胞类型 百分数(%)绝对值(109/L)中性粒细胞杆状核 05 0.040.05中性粒细胞分叶核 5070 27嗜酸性粒细胞 0.55 0.050.5嗜碱性粒细胞 01 00.1淋巴细胞 2040
11、0.84单核细胞 38 0.120.8,血液一般检查,中性粒细胞增多 生理性的中性粒细胞增多 反应性增多 病理性的中性粒细胞增多 异常增生性增多,中性粒细胞（neutrophil，N）,在防御和抵抗病原菌侵袭过程中起重要作用生理性增多 正常波动；暂时性升高；新生儿、月经期、妊娠期,病理性增多 反应性增多：急性感染和炎症 组织损伤或坏死 急性溶血 急性失血 急性中毒 恶性肿瘤 异常增生性增多：粒细胞白血病 骨髓增殖性疾病,急性感染,最常见的原因化脓性球菌感染：流脑，肺炎，病毒感染：乙脑，狂犬病寄生虫：急性血吸虫病，肺吸虫病 中度程度感染时，白细胞数(1020)109/L,伴核左移。严重的全身性感
12、染时，(2030)109/L,伴明显核左移和中毒性改变,甚至出现类白血病反应。,严重外伤、较大手术后、大面积烧伤、急性心肌梗死所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者,白细胞总数及中性粒细胞可增多，以中性分叶核粒细胞为主。,严重的组织损伤及坏死,急性溶血,红细胞大量破坏导致相对缺氧，以及红细胞破坏后的分解产物，刺激骨髓贮存池中的粒细胞释放也可使白细胞增高，增高以中性分叶核粒细胞为主。,急性大出血,在急性大出血后12小时内,由于反射性血管收缩及脾脏释放存血，周围血中血红蛋白的含量及红细胞数尚未下降，而白细胞数及中性粒细胞却明显增高，特别是内出血时，白细胞可高达20109/L.早期诊断内出血的重要依据
13、之一,急性中毒,代谢紊乱所致的代谢性中毒及急性化学药物中毒时，白细胞数及中性粒细胞均可增高。,白血病及恶性肿瘤,白血病系造血系统的恶性肿瘤，大多数白血病患者外周血中白细胞数量呈不同程度的增多，可达数万甚至数十万。急性或慢性粒细胞白血病时，还出现中性粒细胞增多，并伴外周血中细胞质量改变,中性粒细胞降低见于：感染性疾病（病毒、细菌、结核、原虫、脓 毒血症）血液系统疾病（再障、粒缺、恶组）物理、化学因素（放射线、同位素、化学/药 物）单核-巨噬细胞系统功能亢进（脾亢、类脂质 沉积病、恶性肿瘤）其他：SLE、自身免疫性疾病、过敏性休克等。,感染性疾病,特别是革兰阴性杆菌感染，如伤寒、副伤寒杆菌时，白细
14、胞总数与中性粒细胞均减少。某些病毒感染性疾病如流感、病毒性肝炎、水痘、风疹、巨细胞病毒时，白细胞常减低。某些原虫感染时，如疟疾和黑热病时白细胞亦可减少。,血液系统疾病,再生障碍性贫血、非白血性白血病、恶性组织细胞病、巨幼细胞贫血、严重缺铁性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿，以及骨髓转移癌等，白细胞减少同时伴血小板及红细胞减少。,理化损伤,理化损伤是引起白细胞减少常见原因。X线、射线，放射性核素等物理因素，化学物质如苯、铅、汞等，以及化学药物如氯霉素，磺胺类药物、抗肿瘤药物、抗糖尿病及抗甲状腺药物等均可引起白细胞及中性粒细胞减少。,单核-巨噬细胞系统功能亢进等,如尼曼-匹克病、高雪病、淋巴瘤、门脉性
15、肝硬化等引起脾脏肿大的疾病，系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病等。,血液一般检查,白细胞减少和粒细胞缺乏 白细胞减少是指外周血白细胞计数4.0109/L的一种象征。粒细胞约占总体白细胞的60%-70%，白细胞减少又称粒细胞减少，而中性粒细胞占粒细胞的绝大多数，当中性粒细胞绝对值1.5 109/L 时，又称为中性粒细胞减少症；当粒细胞0.5109/L时，则称为粒细胞缺乏症。,血液一般检查,中性粒细胞的形态变化(1)中性粒细胞核左移 周围血中出现不分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率增高（超过5）时，称为核左移。,血液一般检查,(2)中性粒细胞核右移 周围血中若中性粒
16、细胞核出现5叶或更多分叶，其百分率超过3者，称为核右移。此时常伴白细胞总数的减少。,血液一般检查,(3)中性粒细胞常见的形态异常,中性粒细胞形态异常,中毒性改变：细胞大小不均 中毒性颗粒 空泡形成 核变性 中性粒细胞出现上述中毒性改变者称为中毒性粒细胞。棒状小体（Auer 小体）诊断白血病,临床意义,嗜酸性粒细胞 升高见于：,降低见于：,1.应用肾上腺皮质激素 2.体内处于应激状态等,临床意义,嗜碱性粒细胞 升高见于：过敏性疾病、见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性溶血等 降低见于：一般无重要临床意义,淋巴细胞（lymphocyte，L）,参考值：20%40%，外周血 T细胞占50%70%，
17、B细胞 占15%30%,临床意义,淋巴细胞 升高见于：1.感染性疾病 2.淋巴细胞白血病、淋巴瘤 3.急性传染病恢复期 4.组织移植的排斥反应 5.生理性增高 降低见于：应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗、接触放射性、免疫缺陷病、丙种球蛋白缺乏症等。,异形淋巴细胞（abnormal lymphocyte）,可见于：病毒感染、药物过敏、输血透析、免疫疾病、放射治疗。,临床意义,单核细胞 升高见于：某些感染性疾病、血液病、急性传染病的恢复期 降低见于：一般无重要临床意义,类白血病反应（leukemoid reaction）,是指非白血病病人对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血
18、象反应。周围血中白细胞数大多明显增高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因去除后，类白血病反应也逐渐消失。引起类白血病反应的病因有：感染、恶性肿瘤、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。,血液一般检查,网织红细胞计数 网织红细胞是未完全成熟的红细胞，细胞内尚有残余的嗜碱性核糖核酸（RNA），经活体染色可显示RNA凝集成深兰色的颗粒状、线状或网状的结构。Ret可用三种方式表达：（1）网织红细胞百分率；（2）网织红细胞绝对值；（3）网织红细胞生成指数（RPI）。其中，网织红细胞绝对值比百分率更能准确地反应红细胞系统造血的情况；两者的增高均提示骨髓红细胞生成功能良好，抗贫血药物治疗有效，也常
19、见于急性失血性贫血、溶血性贫血等；两者减低主要见于再障。,血液一般检查,血液一般检查,参考值：百分数：成人 0.005-0.015（0.5%-1.5%、平均1.0%）新生儿 0.02-0.06（2%-6%）绝对值：（24-84）109/L临床意义：（1）反映骨髓的造血功能（2）作为贫血治疗的疗效判断和治疗性试验 的观察指标（3）作为病情观察的指标,血小板计数（platelet，plt）,【参考值】（100300）109/L【临床意义】1.血小板减少：血小板的生成障碍 血小板的破坏和消耗亢进 血小板分布异常 2.血小板增多（400109/L）：反应性增多 原发性增多,血液一般检查,红细胞沉降率测
20、定 红细胞沉降率（简称血沉）是指红细胞在一定条件下沉降的速率。在抗凝的全血中，红细胞作为有形物质，随时间延长有向管底沉降的特性。红细胞这一沉降过程受诸多因素的影响，主要有，血浆；红细胞（质和量）；测定条件等。,血液一般检查,一血浆作用 正常红细胞表面具有zeta电位，带负电，能保持红细胞与红细胞之间处于相对分离状态，它们之间的距离为25nm，红细胞悬浮于血浆中，下沉阻力较大，沉降速度较慢，如果血浆中有任何降低红细胞表面zeta电位的物质。则红细胞的间距缩小，易形成缗钱状，此时红细胞群的沉降速度比单个红细胞快。,血液一般检查,在血浆中，能减低红细胞排斥性、促使红细胞聚集的物质主要有纤维蛋白原、球
21、蛋白、胆固醇、甘油三酯等不对称大分子，而白蛋白（表面带负电荷）、卵磷脂则阻遏糖蛋白和红细胞聚集，血浆中这两类物质的增多和减少均会影响红细胞沉降速度。例如，去除全血纤维蛋白原，则红细胞沉降率明显减慢。,血液一般检查,二红细胞作用 红细胞沉降率与红细胞的数量、体积和表面积有关，红细胞沉降速度与红细胞体积（或聚集状态）成正比，与红细胞表面积成反比。大红细胞比小红细胞下沉快；但红细胞形态异常或不规则时，如镰形红细胞，球形红细胞，可阻碍红细胞缗钱状形成，红细胞沉降率减慢。严重贫血时，红细胞反而不易形成缗钱状，红细胞沉降率不明显。,血液一般检查,参考值成人男性015mm/1小时末成人女性020mm/1小时
22、末临床意义：生理性变化病理性变化：炎症性疾病 组织损伤及坏死 恶性肿瘤 高球蛋白血症 贫血 高胆固醇血症,红细胞比积测定,红细胞在血液中占容积的比值临床意义：,三、红细胞平均值的计算平均红细胞容积（mean corpuscular volume,MCV）MCV=fl参考值 80100fl（80100m3）平均红细胞血红蛋白量（mean corpuscular hemoglobin,MCH）MCH=pg参考值 2734pg,平均红细胞血红蛋白浓度（mean copuscular hemoglobin concentration，MCHC）MCHC=g/L【参考值】：320360g/L【临床意义】
23、：根据上述三项红细胞平均值可进行贫 血的形态学分类，见表4-2-4。,贫血的形态学分类,红细胞体积分布宽度,反映红细胞体积变异性结合MCV进行贫血分类,血细胞自动分析仪原理电阻抗型分析仪的原理 细胞计数的带电场小孔管。细胞为相对不良导体，通过小孔时，引起电压变化而出现一个脉冲信号。脉冲数量的多少与细胞的数量成正比，脉冲的高低与细胞体积大小成正比。根据体积区分不同种类的细胞。,血细胞自动分析仪原理,直方图型特点以横坐标表示细胞体积的大小，以纵坐标表示各相应体积大小的细胞所占全部细胞数的百分率。整条曲线反映了不同体积细胞群的分布情况。电阻抗法细胞计数或分类只是根据细胞体积的大小，准确的分类还不能完
24、全脱离显微镜检查。,白细胞正常直方图：3个细胞群：第一群（35-90fl）是小细胞区，主要是淋巴细 胞（LYM），其峰较高；第二群（90-160fl）是单个核细胞区（也称为 中间细胞区，MID），包括单核细胞、嗜 碱性粒细胞（病理时，包括核象左移、个 阶段幼稚细胞及白血病细胞等），其峰较 低平。第三群（160 fl以上）是大细胞区，主要是中性 粒细胞，其峰较宽而底。,病理性直方图：中间细胞群的增多:可包括大淋巴细胞、原始细胞、幼稚细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞等，进一步用显微镜复查，,红细胞正常直方图型特点 1）正常直方图：正常红细胞大小较一致，红细胞直方图呈光滑的正态曲线（单峰）。其峰值即
25、红细胞平均体积（MCV），细胞分布大小在36-360 fl之间。2）病理性直方图：主峰的位置、基底的宽度、峰顶的形状及有无双峰现象。例如（1）缺铁性贫血的直方图：表现为波峰左移，峰低变宽，显示小细胞不均一性。,血小板直方图 1）正常直方图：正常血小板直方图是一条光滑、峰偏左侧的偏态曲线，分布在2-20 fl范围。2）病理性直方图：血小板易于黏附、聚集，出现异常直方图时，首先检查血液是否有血小板凝集，必要时作血涂片检查是否有小红细胞或大血小板增多现象。,溶血性贫血的实验诊断,(一)溶血性贫血检验概述 溶血性贫血是由于各种原因使红细胞生存时间缩短，破坏增多或加速，而骨髓的代偿造血功能不足以补偿损耗
26、时所发生的一类贫血。,溶血性贫血的实验诊断步骤(1)确定有无溶血性贫血。(2)确定血管内或血管外溶血(3)确定溶血的原因。,1确定有无溶血：按下列表实验判断。_ 项目 参考值 溶血情况 网织红细胞 计数 0.5%-1.5%绝对值(2484)109/L 异形红细胞 0-0.6%嗜多色性红细胞 0.2%-1%骨髓 红系增生 活跃 间接分裂细胞增多，核染色质小体及卡波环 粒红比例 3-5：1 缩小或倒置,项目 参考值 溶血情况 胆红素 总胆红素 5.117.1umol 间接胆红素 血清游离Hb 40mg/l 血管内溶血 血清结合珠蛋白 0.2109gHb/l 高铁血红素白蛋白 一+Hb尿 一+Rou
27、s试验 一+血清乳酸脱氧酶 109245M/L 红细胞寿命(51CrT1/2)2535天 缩短,2血管内与血管外溶血的鉴别,_特征 血管内溶血 血管外溶血 _病因 红细胞外缺陷，红细胞内缺陷，外因素后天 多见 外因素遗传性多见 红细胞破坏场所 血管内 单核吞噬细胞系统 病程 急性多见 常为慢性可急性加重 贫血、黄疽 常见 常见 肝、脾肿大 少见 常见,血管内与血管外溶血的鉴别,特征 血管内溶血 血管外溶血 红细胞形态学改变 少见 常见 红细胞脆性改变 变化小 多有改变 Hb血症 41000mgl 轻度增高 Hb尿 常见 无或轻微 尿含铁血黄素 慢性可见 一般阴性 骨髓再障危象 少见 急性加重时
28、可见 LDH 增高 轻度增高,溶血性贫血的病因诊断,红细胞渗透脆性试验（膜）酸溶血试验（PNH）抗人球蛋白试验（免疫）血红蛋白电泳（珠蛋白）高铁血红蛋白还原试验（酶）,3.不同类型溶血性贫血的实验选择：遗传性溶血性贫血，红细胞脆性试验，自身溶血试验，G6PD筛检试验，PK检测，Hb电泳检测，HbA2、HbF、HbH、HbBart试验，热不稳定试验，异丙醇沉淀试验等。获得性自身免疫性溶血，直接和间接抗人球蛋白试验，冷凝集素检测，冷热溶血素试验，血清蛋白电泳。,获得性机械性损伤致溶血性贫血：血片中出现异常红细胞和红细胞碎片。常见于血管内溶血、肿瘤化疗、人工心瓣膜和血栓性血小板减少性紫癜。药物致溶血性贫血；G6PD筛选试验，包涵体试验，高铁血红蛋白或硫化血红蛋白(SHb)检测，药物依赖性抗体检测。,本章要求,血常规的内容贫血的概念及分类白细胞的类型，白细胞总数，中性粒细胞，淋巴细胞增多的临床意义中性粒细胞核左移，右移，类白血病反应概念熟悉血沉，Ret，红细胞平均值的临床意义，溶血性贫血的筛查,
