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1、慢性非传染性疾病综合防控示范区社区卫生服务中心相关工作,通化市疾控中心-慢病科何柳,背景,国家五项重点医药卫生体制改革促进基本公共卫生服务逐步均等化利用3-5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区通化县2011年4月被省卫生厅定为吉林省两个国家级慢性非传染性疾病防空示范区之一,考评标准（慢性病）,一、基本公共卫生服务均等化二、死因监测三、慢性病及危险因素监测四、肿瘤登记五、心脑血管事件报告六、高危人群发现七、高危人群干预八、口腔卫生,九、社区宣传和支持性环境十、健康促进（儿童青少年）十一、宣传日活动十二、示范创建（示范社区）十三、患者自我管理,基本公共卫生服务均等
2、化,基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。主要职责：1.承担35 岁以上患者首诊测血压工作；承担辖区慢性病高风险人群发现、登记、指导 和管理工作。2.承担明确诊断的高血压、糖尿病等慢性病患者的建档、定期干预指导和随访管理。3.承担辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作，提供康复指导、随访、治疗、护理等服务。4.开展辖区健康促进工作，开设健康课堂，组织健康日宣传活动。5.建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。6.承担国家、辖区慢性病监测任务，开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。7.与上级
3、医院建立双向转诊机制。8.城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院承担对社区卫生服务站和村卫生室慢性病防控的指导和管理。,落实慢病管理制度，上墙公示，确定慢病管理人员分工明细（包括微机录入人员、报卡人员、管理人员等）。掌握辖区重点慢性病患病情况，要求有分类登记底数清（包括年度辖区人口数量、死亡、年龄构成、主要传染病、慢性病发病及死亡、辖区成年人口估算数、辖区高血压病人估算数、辖区糖尿病病人估算数情况）。每季度对慢病管理情况进行统计分析，由专人汇总上报。,慢性病筛查,对来诊或访视的35岁以上居民首诊监测血压，首诊血压监测率95%；对50岁以上来诊或访视居民每诊监测血压，血压监测率90%；每年为60岁
4、以上老人提供1次慢病筛查服务，以社区（或村）为单位记录筛查登记，筛查率70%。,对筛查出的高危人群和重点慢性病患者分类登记，以居住地（街道、村、镇）为单位进行档案保存，档案盒表明街道（村、镇）名称及人群名称档案盒内要求有详细目录并提供有针对性的健康干预措施,高危人群干预,慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：血压水平为130-139/85-89mmHg；现在吸烟者；空腹血糖水平为6.1 FBG7.0mmol/L；血清总胆固醇水平为5.2 TC6.2mmol/L；男性腰围 90cm，女性腰围 85cm。,高风险人群管理,基层医疗卫生机构任务。（1）依据上级的方案，参与制订辖区高风险人群干预和管理
5、工作计划。（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。（3）多种形式开展群体水平健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。（4）通过各种途径发现慢性病高风险人群，做好建档和随访工作，指导高风险个体进行强化生活方式干预。（5）对辖区慢性病高风险人群的干预和管理工作进行评估。,个体化生活方式指导,干预的内容主要包括合理膳食、减少钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等,高血压服务规范及防治指南,一、服务对象辖区内35岁及以上 高血压患者,原发性,原发性高血压,是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是多种心脑血管疾病的重要病因和危险因素
6、，影响重要脏器（心、脑、肾）的结构与功能，最终导致这些器官功能衰竭。,分类：,原发性高血压（高血压病），95%,继发性高血压（高血压），5%,高血压,常见的继发性高血压,肾脏病,肾动脉狭窄,原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤,大动脉疾病,妊娠高血压,药物引起的高血压,二、服务内容,高血压筛查与确诊高血压患者随访高血压患者年度健康检查,1、高血压筛查与确诊,1.对辖区内35岁及以上常住居民，首诊病人测量血压。2.第一次收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,非同日3次三次测量必要时，转诊到上级医院确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年
7、至少测量1次血压,一般间隔1-2周,2周内主动随访,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI24kg/，/或腰围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,表1 血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159 和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90,按患者的
8、心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 3中 5高,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压分层分级管理内容,高危人群,建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导。BMI24kg/，和/或腰围男90cm，女85cm）；高血压家族史（一、二级亲属
9、）；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）男性55岁，更年期后的女性；长期膳食高盐。,高血压患者随访,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访随访中遇到急症患者，请紧急转诊,高血压患者的健康检查,高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,服务要求,（一）高血压
10、患者的健康管理由医生负责，责任医生团队成员协同完成，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,（三）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。,高血压患者随访服务记录表,2型糖尿病服务规范及指南,服务内容（一）2型糖尿病的筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议
11、每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。,糖尿病的诊断与分型,糖代谢分类 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,饮食治疗 饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础。对饮食和营养不予以足够的重视，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重。营养治疗的原则是控制总能量的摄入，合理均衡各类营养物质。饮食疗法：控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维
12、饮食 清淡饮食 不动烟酒,糖尿病患者规范管理,对确诊的2型糖尿病患者提供每年至少4次的面对面随访,每年至少应进行1次较全面的健康检查。可与随访相结合,管理档案完整和真实，并及时更更新记录,2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,慢病规范化管理,基本公共卫生服务项目对象高血压、型糖尿病病例
13、管理率80%规范化管理率50%血压或血糖控制率50%慢病病例严格执行国家全科医学病例书写规范。,慢病病人发现与管理,基层医疗卫生机构的任务（1）制订辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，按照中国高血压防治指南（2009 年基层版）、中国糖尿病防治指南、高血 压患者健康管理服务规范、2 型糖尿病患者健康管理服务规范要求，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。（2）开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能。（3）为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等指标监测的有利环境和
14、条件。（4）促进“病友俱乐部”等活动小组的建立，为患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。（5）充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。（6）按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。（7）做好辖区居民慢性病及其所致并发症和残疾的康复工作。（8）对有关工作进行自我评估。,高血压健康管理率高血压健康管理率=年内已管理的高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100%管理：建档并随访1次。,高血压规范管理率高血压规范管理率=按要求进行高血压患者规范管理的人数/年内管理的高血压患者总人数*100%规范管理：4次随访、1次体检、档案资料
15、及时更新、完整、真实,高血压控制率高血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%,考核方法,根据社区提供的人口资料现场计算高血压、型糖尿病病例管理率；每类抽查20份档案，查看病例管理书写、随访、用药、血压或血糖控制情况，计算规范管理率和控制率；通过电话或访视方式复核真实性。,计算公式,高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数*100%年内辖区内糖尿病患者总人数=辖区成年人口数高血压发病率22%辖区成年人口估算数=辖区人口总数吉林省2000年第5次人口普查中15岁以上人口构成比高血压患者规范管理率=按要求规范管理的高血压 人数/年内管理的高血压
16、患者人数*100%管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内管理的高血压患者人数*100%,糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数*100%年内辖区内糖尿病患者总人数=辖区成年人口数高血压发病率9.7%辖区成年人口估算数=辖区人口总数吉林省2000年第5次人口普查中15岁以上人口构成比糖尿病患者规范管理率=按要求规范管理的糖尿病人数/年内管理的糖尿病患者人数*100%管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内管理的糖尿病患者人数*100%,指标值,高血压患者健康管理率：30%高血压患者规范管理率：80%管理人群血压控制率：50%糖尿病患者健康
17、管理率：30%糖尿病患者规范管理率：80%管理人群血糖控制率：50%,社区卫生服务中心慢病管理督导提纲,1有无慢病管理制度（），是否上墙（）。2是否有专人负责慢病管理工作（）。姓名（），联系方式（）3是否有慢病工作计划3是否有高血压、糖尿病、肿瘤、重性精神疾病患者等登记本（）。4每月是否按时上报慢性病管理统计表（）5查看2个诊室门诊日志，35岁以上居民是否监测血压（），6血压监测率（）。7是否有BMI尺、中国居民膳食宝塔等干预工具（）8是否有高危人群登记本（）9是否有高血压防治、糖尿病防治和健康生活方式宣传材料（），种类（）。10是否在高血压日举办宣传活动（），覆盖人数（），发放宣传材料份数（
18、）。,11是否在糖尿病日举办宣传活动（），覆盖人数（），发放宣传材料份数（）。12举办健康讲座时间（）、主题（）、地点（），参加人数（）。举办健康讲座时间（）、主题（）、地点（），参加人数（）。13是否慢病病人自我管理小组或病友俱乐部（）。14.辖区人口（）15当地高血压患病率（）16年内高血压患病总人数（）17年内已管理高血压人数（）18高血压患者健康管理率（）19规范管理的高血压患者人数（）20高血压患者规范管理率（）,21最近一次随访血压达标人数（）22管理人群血压控制率（）23当地糖尿病患病率（）24年内糖尿病患病总人数（）25年内已管理糖尿病人数（）26糖尿病患者健康管理率（）27规
19、范管理的糖尿病患者人数（）28糖尿病患者规范管理率（）29最近一次随访血糖达标人数（）30管理人群血糖控制率（）,死因监测,乡镇卫生院、村卫生所使用的中国疾病预防控制系统（平时所说的大疫情系统）中的死因报告登记信息系统用来网络直报死亡医学证明书对象为所有在本院死亡的患者及辖区内居家死亡患者,根本死因规范填写：死亡医学证明书中直接死因和根本死因处均不能填写呼吸衰竭、肾衰竭、心衰、休克、老死、老衰等临死前症状，必须填写导致这些症状的原发病，如果是恶性肿瘤一定要填原发灶，不能填继发肿瘤。,报告时限：各医疗机构网络直报死亡医学证明书的时限是7天，超过7天将影响医疗机构的年终考评各社区卫生服务中心应建立
20、一本死亡登记册每张死亡医学证明书要求加盖本单位公章,慢性病及危险因素监测,要求每年完成1次有代表性的慢性病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血糖、血压监测调查）监测结束后要求出具分析报告,肿瘤登记,报卡类型：所有恶性肿瘤及中枢神经系统良性肿瘤均须报告,患者：第一次接诊的患者均须报告（无论是否是本院确诊病例），如果该患者有两种组织学分型肿瘤，必须按两个恶性肿瘤病例报告。每个医疗机构接诊的无论何种原因死亡的肿瘤患者必须报告“居民肿瘤病例报告卡”以下简称“报告卡”，并在报告卡最下方死亡日期处填写死亡日期及根本原因。如果不是首次接诊的肿瘤患者在本院死亡，该患者的报告卡已经报告，那需要将该患者报告卡底
21、联找出，在报告卡最下方死亡日期处填写死亡日期及根本原因，并于下月4日报于慢病科。,各医院须报告所有门诊及住院部的肿瘤患者，各社区卫生服务中心须报告建档人群和死亡人群中的肿瘤患者。肿瘤患者死亡病例报告工作十分重要，避免出现通化市恶性肿瘤患者生存时间长于全国平均水平,每个医疗卫生机构每月4日必须将前一个月的报告卡及月报表盖本单位公章后上报慢病科，月报表内数字为零也必须上报。医疗机构还应建立两个登记册，一本“居民肿瘤病例报告卡”登记册;一本“居民肿瘤病例报告卡”死亡登记册，月报表及两本登记册样板可以参照共享文件中样式，也可以根据实际工作需要自行制定。,社区卫生服务中心每月将社区辖区内肿瘤患者名单抄录
22、回去进行随访，每季度随访一次，随访只问生存情况，如果死亡将需要报告报告卡，并在报告卡最下方死亡日期处填写死亡日期及根本原因，上报疾控中心慢病科,卡片填写：表头部分表号处填写本单位编号由1开始至延续，表内部分最上部ICD-10编码及ICD-O编码处有疾控中心编写。其他部分除更正诊断报告栏外必须逐项填写，诊断部位必须填写原发部位，诊断依据应选5-9经过镜检的诊断依据，尽量少选1-4未经过镜检的诊断依据，确诊时期别T-N-M-处填写说明附于最后,心脑血管事件报告,心脑血管疾病事件发生报告发病率不低于死亡率报告使用慢性非传染病9病报告卡每月4日与肿瘤报告卡等一起上报到疾控中心慢病科,社区宣传和支持性环
23、境,社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。开展以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题的科普健康讲座健康讲座要有签到簿、讲义、影像资料、总结等痕迹资料社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，宣传内容由疾控中心提供。,健康促进（儿童青少年）,开展以儿童青少年为目标人群、以学校或幼儿园为场所的慢性病预防控制工作，帮助儿童青少年树立健康生活方式。考评时查阅计划、签到簿、讲义、影像资料、总结等痕迹资料,宣传日活动,结合肿瘤宣传周、控烟日、爱牙日、全民健康生活方式日、全国高血压日、联合国糖尿病日等至少四个针对大众宣传宣传日必须有痕迹资料,示范创建,1.环境建设。（1）环境整洁。（2）有固定的
24、宣传栏、橱窗等健康教育窗口。（3）有健康教育活动室。（4）有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。,2活动开展。（1）每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。（2）每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。（3）每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。（4）利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传，定期更换宣传内容。（5）健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。（6）社区内有3个以上群众性健身活动团体。,高危人群
25、发现,高危人群发现具体工作参照卫生部下发的全国慢性病预防控制工作规范相关内容执行。慢性病高危人群判定须满足以下标准之一者：（1）超重且中心型肥胖BMI24kg/m2，腰围男性90cm，女性85cm；（2）正常高值血压，收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg；（3）血脂异常，总胆固醇边缘升高TC5.18mmol/L或甘油三酯升高TG2.26mmol/L；（4）空腹血糖受损，6.1mmol/LFBG7.0 mmol/L；（5）现在每日吸烟者。,高危人群干预,高危人群标准知晓率人群体重知晓率人群腰围知晓率人群血压知晓率人群血糖知晓率,口腔卫生,以幼儿园和学校为单位，开展儿童口腔检查，对龋
26、齿儿童进行龋齿填充，对符合适应症儿童开展窝沟封闭报慢性非传染病9病报告卡,24项具体工作,社区诊断：开展社区诊断工作，有诊断报告死因监测：质量要求；漏报调查；分析报告慢性病集危险因素监测：包括体重、腰围、血压、血糖等测量指标；方案全面；分析报告肿瘤登记：病理诊断率=66%；2级以上医院报告覆盖率100%；发病死亡生存分析心脑血管事件报告：医疗机构报告覆盖率100%；年度分析报告媒体宣传宣传材料技术支持社区宣传和支持环境儿童和青少年健康促进：慢性病健康教育课宣传日活动,工作场所干预：辖区机关、企事业单位工间操覆盖率30%以上群众社区健身活动：多部门组织的集体健身活动、每个社区有3个以上群众性健身团体。平衡膳食：销售企业执行营养标签烟草控制：无烟医疗卫生机构覆盖率1年内60%，2年100%，每年创建2家卫生系统外单位。示范创建：示范单位、社区、食堂、餐厅个2家高危人群发现：企事业单位健康体检覆盖率50%，在社区、医疗机构、公共场所自主检测点1年内10个。高危人群干预：问卷掌握知晓率口腔卫生：开展窝沟封闭学校/幼儿园覆盖率60%。基本公共卫生服务均等化：高血压、糖尿病管理率，规范管理率，控制率患者自我管理：1个社区成立10个慢病自我管理小组，每个小组1年6次活动,THANK YOU!,
