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1、神经外科查体 威海市经区医院 刘帮清,一、一般检查 神经系统检查包括：神经精神状况、颅神经、运动系统、感觉系统、神经反射、脑膜刺激征及植物神经系统等。检查时应认真细致地按顺序进行，检查既要全面，又应根据病史掌握重点。,（一）神经精神状态 1.意识状态 是反映病情轻重的指标之一，临床上可分为：清醒：病人意识清楚。嗜睡：精神倦怠，欲睡，但能正确回答问题。对疼痛刺激敏感，可唤醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏睡：处于深睡眠，对疼痛刺激迟钝，需较重的疼痛及言语刺激方可叫醒，腱反射、光反射存在，生命体征平稳。昏迷：意识丧失，对刺激无反应，瞳孔对光反射减弱或消失，不能被唤醒。,（1）浅昏迷 对疼痛有
2、反应，生理反射存在，不能被唤醒。（2）中昏迷 重症刺激可有反应，腱反射消失，光反射迟钝，生命体征轻度变化。（3）深昏迷 对疼痛无反应，无生理反射，光反射消失，生命体征显著变化。格拉斯哥昏迷分级（GCS）和计分,轻型：GCS 1315分，昏迷在20分钟之内中型：GCS 912分，昏迷在20分钟至6小时重型：GCS 38分，昏迷在6小时以上,2.智力 通过询问病人各种问题,了解其智能情况.（1）理解力 询问病人姓名、年龄、职业、工作和学习情况。（2）记忆力 询问病人过去所经过事情。（3）定向力 病人对人物、时间、地点和方向的识别。（4）计算力 根据病人的文化程度，应用较容易的数学方法让其计算。3.
3、语言 讲话时表达方式和内容，语言是否清楚、流利，有无失语等。4.精神状态 如妄想、幻觉、欣快、淡漠、缄默不语和强迫哭笑。（二）颅神经 颅神经共12对，按次序命名。前2对（嗅、视）是脑的神经纤维束，其他10对由脑干发出，在脑干内有它们的起源神经核。颅神经有感觉和运动纤维，主要司头、面部感觉和运动。,二、颅神经检查,脑干腹侧面外观,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12,I、灰质结构(脑神经核)后正中沟 界沟 一般躯体运动 特殊内脏运动 一般内脏运动 内脏感觉 一般躯体感觉 特殊躯体感觉 n E.W.n 中脑核 n n.m.n 上泌涎核 感觉主核.n XII.n 疑核,IXXXI,下
4、泌涎核 迷走 神经 背核,孤 束 核,三叉神经脊束核,前 蜗庭神 腹 背经核 核,紧靠中线两侧排列,沿着界线内侧排列,中脑,桥脑,延髓,脑干的内部结构,三叉神经中脑核三叉神感觉主核前庭神经核蜗神经核三叉神经脊束核,孤束核,舌下神经核,迷走神经背核,三叉神经运动核面神经核疑核副神经核,上、下泌涎核（）,EW动眼神经核滑车神经核展神经核,脑干脑神经核分布,嗅觉通路,BACK,嗅神经的检查法,闭眼，以手指压一侧鼻孔，用盛于小瓶的挥发性芳香物（樟脑、松节油等）置于鼻孔下。分别测试左右鼻孔，嘱患者说出嗅到的气味。分别观察一侧或两侧的正常、减退、消失、过敏等。检查前注意鼻腔是否通畅。减退或消失 嗅觉通路受
5、损，多见于鼻粘膜病变、颅前窝骨折、额叶底部肿瘤、颅底脑膜炎等。幻嗅 闻到难闻的恶臭或怪味，实际上不存在，系钩回和海马回的刺激症状，为癫痫发作的先兆，称为钩会发作。,视觉通路及不同部位损害的视野缺损,1、视神经左眼全肓2、视交叉中部 两眼颞侧偏肓3、一侧视交叉侧部 一侧性鼻侧肓4、视束右同向偏肓5、视辐射的下部 右上象限肓6、视辐射的上部 右下象限肓7、视辐射全部 右同向偏肓（黄斑区保留）,BACK,视锥、视杆C双极C神经节C视交叉视束外侧膝状体(内囊后支后部)视放射枕叶视觉中枢(枕叶距状裂两侧的楔叶和舌叶),(部分纤维到四叠体与动眼神经的艾-魏（Edinger-Westphal）核组成光反射通
6、路),视神经检查法,1、视力（近视力、远视力或辨认手指数目或光感）2、视野（对照法、周边视野计或平面视野计检查）3、眼底(视乳头、视网膜血管及视网膜）4、瞬目反射（视反射）,眼运动神经,BACK,各眼外肌的运动方向分解图,霍纳氏征的神经机制,瞳孔扩大的神经通路,瞳孔缩小的神经通路,视锥、视杆C 双极C 节C,视神经,视交叉,视束,顶盖前区,上丘,视觉反射中枢,EW核（双侧）,睫状神经节,瞳孔括约肌,复视产生的原理A右眼内斜 B右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象,两眼同向偏斜的有关神经支配图,眼运动神经检查法,1）眼睑与眼裂 注意眼睑有无下垂，双侧眼睑是否对称。眼球有无前突或内陷、斜视、同向
7、偏斜及眼颤 动眼神经麻痹 下垂严重，常伴有其他眼肌 瘫痪和瞳孔散大；眼睑下垂 交感神经麻痹 下垂较轻，仅用力上提眼睑 时才可出现，常伴有瞳孔缩小，称为霍纳（Horner）征。眼睑裂变宽面神经周围性瘫痪。2）眼球运动 眼外肌动眼、滑车及外展神经支配。3）瞳孔 正常直径34mm。（外形、对光反射、调节辐辏反射）一侧瞳孔散大动眼神经麻痹，可见于钩回疝、脑瘤、动脉瘤、脑外伤及视神经或眼球损伤。一侧瞳孔缩小颈交感神经损害。双侧瞳孔散大见于失明、脑缺氧及深度昏迷。双侧瞳孔缩小见于桥脑损伤、蛛网膜下腔出血及应用冬眠药物。视神经损害同侧直接与对侧间接对光反射消失，而同侧瞳孔间接对光反射存在。动眼神经传出神经损
8、害同侧直接与间接对光反射均消失而对侧的间接对光反射存在。严重中脑顶盖部损害的病人，瞳孔多有不圆。,三叉神经的分布 三叉神经的中枢通路,BACK,丘脑腹后内侧核,中央后回下部,中央前回下部,中央前回下部,三叉神经的周围性和节段性支配及中枢通路,三叉神经检查法,1、面部感觉 用针、棉絮及盛有冷、热水的玻璃管分别试之。如有障碍注意其分布情况、性质及程度。三叉神经任何一支或数支受到刺激时，在相应的分支区域内科发生感觉过敏或自发性神经痛，后者常见于三叉神经痛及桥小脑肿瘤。三叉神经周围支损害，可引起同侧颜面部及口腔粘膜相应区域感觉减退或消失，眼支损害可出现角膜反射减退或消失。此情况可见于颅中窝或颅后窝肿瘤
9、、外伤、海绵窦和眶上裂病变等。三叉神经脊束核受损，可引起面部分离性感觉改变，即痛温觉丧失而触觉保留。2、咀嚼肌群运动 观察颞肌与咀嚼肌有无萎缩，张口观察下颌有无偏斜。一侧三叉神经运动支受损，则该侧颞肌萎缩，咀嚼肌力减弱，张口下颌偏向病侧，多见于三叉神经纤维瘤。下颌支受到刺激时，可发生下颌强直性收缩或咀嚼肌痉挛，可见于桥脑炎症、破伤风等。3、反射 角膜反射 一侧角膜反射消失见于该侧三叉神经眼支受损或面神经周围性瘫痪。三叉神经受损时，刺激患者角膜，双眼均不瞬目，而刺激对侧角膜，则双侧均有瞬目动作；面神经受损时，不论刺激哪一侧角膜，患者均无瞬目动作，而对侧均有瞬目动作。双侧角膜反射消失，多见于昏迷、
10、麻醉及脑干肿瘤病人。下颌反射 下颌反射消失，可见于三叉神经下颌支或桥脑运动核损害，下颌反射亢进常见于双侧锥体束损害，如假性球麻痹等。,面神经的分支,BACK,面神经检查法,1、面部表情肌的功能 观察两侧面部是否对称，有无面部偏侧萎缩或面肌痉挛。嘱患者作皱额、蹙眉、闭眼、露齿、鼓颊及吹口哨等动作，注意额纹、鼻唇沟、口角两侧是否对称。昏迷患者可分别重压两侧眶上切迹，注意面肌收缩是否对称。2、舌前2/3味觉的测试 准备糖、盐、醋、奎宁溶液，于纸上写“甜、咸、酸、苦”字样。嘱患者伸舌，以棉签蘸试剂涂于或滴在一侧舌面上，舌不能缩进，感到味道后用手指纸板上字样，不识字者举手示意。试另一侧必需漱口后再试。,
11、面神经核的核上支配,临床意义周围性面瘫 一侧周围性面瘫，患侧鼻唇沟变浅或消失，眼裂变宽，口角偏向健侧，露齿时更明显，吹口哨及鼓腮不能，闭眼时麻痹侧眼球上翻（或内转），于角膜下方露出巩膜的现象，称为贝尔（Bell）征。患桥脑肿瘤或血管疾病的病人，因同时损害面与外展神经核，故患侧伴有外展神经瘫痪；桥脑小脑角病变如听神经瘤、三叉神经纤维瘤及蛛网膜炎等，伴有患侧舌前2/3味觉障碍；内耳孔病变，因听神经同时受损，可伴有耳鸣、耳聋、也可出现泪腺、唾液腺分泌障碍；膝状神经节受损时，可出现泪腺分泌减少或消失；面神经管受损时，由于鼓索神经受损，可伴有舌前2/3味觉障碍、唾液分泌缺乏等。中枢性面瘫 面神经核上部接
12、受两侧锥体束支配，面神经核下部接受对侧锥体束支配。当一侧锥体束受损时，仅出现对侧下组面肌瘫痪，但表情的神经作用如微笑动作可以存在。,前庭蜗神经通路,小脑的绒球、结节和顶核,前庭脊髓束,脊髓,管理肌张力和姿势,前庭神经节,前庭神经与、脑神经及脊髓的连系,前庭蜗神经的中枢通路,BACK,(颞骨岩部),位听神经检查法,一、听力（1）、单耳气导骨导比较法(Rinne试验)（2）、双耳骨导比较法(Weber试验)（3）、骨导敏度试验（Schwabach试验）二、前庭功能（1）、自发现象检查 自发性眼球震颤检查法 自发性倾倒检查（Romberg试验）定位试验检查（错定物位征）（2）、诱发现象检查 温度刺激
13、试验(冷热水试验)旋转试验(加速刺激试验),感音性耳聋和传导性耳聋鉴别表,BACK,左侧前庭周围性损害的症状,眩晕 是外界环境旋转或病人自身旋转的感觉，是其身体尤其是头部的空间位置感觉异常。内耳迷路或前庭神经受损时，眩晕较重，病人感到身体或周围景物向一定方向旋转，并常伴有恶心、呕吐、耳鸣及焦虑不安等；眼球震颤及身体倾斜亦较明显。前庭神经核受损时眩晕较轻，而眼球震颤较恒定。可见于脑干肿瘤、外伤、炎症等。眼球震颤 指眼球自发性或诱发性的左、右、上、下或转动性较规律的摆动。发现眼球震颤时，注意其方向、强度、类型、振幅、速度及持续时间等。眼球震颤多由迷路、前庭神经及小脑疾病所引起闭目难立征 右小脑疾病
14、引起的倾倒，倒向患侧，头位变动时，倾倒方向不变；由于耳性眩晕引起者，倾倒的方向与眩晕的方向相反，并随头位变动而改变。,舌咽神经的纤维和分布,BACK,迷走神经的纤维和分布,BACK,迷走神经副交感神经节,舌咽、迷走神经检查法,（1）、感觉（2）、运动（3）、味觉(舌后1/3味觉)(4)、反射意义一侧舌咽神经、迷走神经受损时，悬雍垂偏向健侧，患者腭弓下垂，声音嘶哑，吞咽呛咳及咽反射消失等。双侧受损时，病人出现严重的吞咽呛咳（食物由鼻孔呛出）、发音困难（说话呈鼻音）、咽反射消失（软腭呈松弛状态），此为真性球麻痹。一侧锥体束或皮质损害时，由于疑核受双侧锥体束支配，故不出现临床症状。双侧受损时，则引起
15、双侧软腭麻痹、发音及吞咽不能，但存有较迟钝的咽反射动作，称为假性球麻痹；可伴有双侧面肌及四肢瘫痪、精神症状及脑干病理反射（掌颏、吸吮反射）等。,副神经的分布,BACK,副神经检查法,1、胸锁乳突肌检查2、斜方肌检查意义一侧副神经或其脊髓核受损时，同侧胸锁乳突肌及斜方肌瘫痪、萎缩。下颏转向患侧，用力向对侧转头时无力，患侧肩下垂，耸肩不能。可见于脊髓空洞症及肌萎缩性侧束硬化症等。双侧受损时，病人头颈后仰及前屈无力，并常出现迷走神经与舌咽神经受损的症状。可见于颅后窝、枕大孔区肿瘤、外伤和炎症等。,舌下神经的纤维和分布,BACK,舌下神经检查法,嘱患者伸舌，观察其是否有偏斜、舌肌萎缩、舌肌颤动。核上性
16、损害仅见伸舌向病灶对侧偏斜；核性损害可见明显的肌束颤动、伸舌向病灶侧偏斜；核下性损害可见病侧舌肌萎缩、伸舌向病灶侧偏斜；双侧损害伸舌受限或不能。,三、运动系统检查,组成起止行程交叉,皮质脊髓束,皮质核束,锥体系,运动传导路,四肢肌,躯干肌,躯干肌,中央前回中上2/3中央旁小叶前部,中央前回下1/3,内囊膝内囊后肢,中脑：脚底中3/5,脑桥基底部,延髓锥体,锥体交叉75纤维,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,沿途陆续离开锥体束，终止于躯体运动和特殊内脏运动8核。,发动随意运动,四肢近端肌,运动传导通路,锥体细胞,上运动神经元,锥体束,皮质脊髓束皮质脑干束,下运动神经元,颅神经核及其纤维,前角细胞及其纤
17、维,锥体束交叉,锥体束,性质 组成 起止、行程、交叉 换元 支配范围,大脑皮层躯运中枢,皮质脑干束皮质脊髓束,内囊,后肢 膝部,中脑,脚底,脑桥,基底部,锥体,延髓,75%纤维 锥体交叉,沿途陆续离开锥体束终止于特内运 躯体运动,脑神经核,脊髓前角运动细胞,头颈肌,躯干四肢肌,皮质脊髓侧束,皮质脊髓前束,支配特点,舌下神经核和面神经核的下半只受对侧锥体束支配，其余 6个半核为双侧支配。,脊髓前角运动细胞外侧核受对侧锥体束支配，内侧核为双侧支配。,锥体束损伤时，只有单侧支配的核团才会产生症状。,锥体束,锥体束 损伤症状:,面神经核【核上瘫】,舌下神经核 核上瘫,对侧上、下肢硬瘫,锥体系,锥体束,
18、上神经元,下神经元,效应器,损伤症状鉴别,瘫痪,肌张力,腱反射,病理反射,浅反射,肌萎缩,痉挛性瘫痪(硬瘫),迟缓性瘫痪(软瘫),亢进,阳性(+),或消失,无(短期内不出现),消失,阴性(),消失,出现,反射弧中断,锥体束对下神经元的抑制性影响消失,(锥体束损伤的确凿证据婴幼儿除外),(下神经元不断发放冲动保证肌肉的营养代谢),面神经核 核上瘫,面神经核 核下瘫,舌下神经核 核上瘫,锥体束损伤症状,口角歪向患侧,舌尖歪向健侧,【锥体外系】,锥体系以外的运动传导路，协助锥体系更好地完成随意运动。,特点,发生古老。,多次中继，联系复杂，形成若干反馈通路。,功能,调节肌张力。,配合锥体系，协调肌群
19、运动，纠正随意运动的 误差，确保精细动作的 完成。,锥体外系可分为 1 皮质纹体苍白球系 皮质纹状体背测丘脑环路 纹体黑质环路 苍白球底丘脑环路(P359)2 皮质脑桥小脑系,环路,皮质纹体苍白球系形成 环路,锥体外系,皮 质脑桥小脑系,环路,环路,四、感觉系统检查,大脑中央后回,丘脑,延髓（丘系交叉平面）,脊髓丘脑束,脊髓,后索,后根,（痛温觉）皮肤粘膜感受器,触觉,肌腱关节感受器（深感觉）,感觉传导通路,本体感觉精细触觉,传导路,起止,行程,交叉,损伤:感觉性共济失调,T45,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,上肢、躯干上部,下肢、躯干下部,肌、腱、关节,薄束,楔束、薄束
20、,内侧丘系交叉,内侧丘系,中线旁下橄榄核之间,贯穿斜方体,红核背外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3 和中央旁小叶后部,内囊后肢,痛温粗触觉传导路,起止,行程,交叉,损伤症状,脊神经节,周围突,中枢突,传入神经,后根,躯干四肢,皮肤,白质前连合交叉,脊髓丘脑束(前束)(侧束),后角层,脊髓丘系,下橄榄核背外侧,内侧丘系的外侧,丘脑腹后外侧核,中央后回中上2/3和中央旁小叶后部,内囊后肢,边上升边交叉,上升12节段,痛温粗触,丘脑腹后内侧核,三叉神经节,三叉神经脊束,三叉神经感觉核,中央后回下1/3,内囊后肢,内侧丘系背侧,三叉丘系,头面部,(深)浅感觉传导路,脑膜刺激征是一种防御反射,为脑脊膜和神经根受到刺激性损害时,相应肌群发生的反射性痉挛所致。主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高和脑膜转移瘤等。,颈强（屈颈试验）布鲁津斯基(Brudzinski)征 颈部征 耻骨联合征 下肢征克匿格(Kerning)征,屈颈试验,布鲁津斯基(Brudzinski)征,克匿格(Kerning)征,谢谢！,
