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1、新生儿急性肾衰竭的诊治,南京医科大学 附属南京儿童医院黄松明,主要内容,介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治,泌尿系统的功能,排泄功能:尿素、有机酸,内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质,内分泌功能,促红细胞生成素 EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等,尿液形成,滤过(肾小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超滤液是被重吸收,K+,肾脏的发育 3537d,胎龄36周数量完全功能具备调节力弱贮备力差,生理特点,GFR 与成人相比,新生儿1/436月1/2612月3/42周岁与成人相当,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不
2、足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿,酸碱平衡,新生儿及婴幼
3、儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿及尿液特点,93%新生儿在生后24小时内排尿 99%新生儿在生后48小时内排尿,正常尿量：一般每小时13mlkg少尿:每小时1.0mlkg无尿:每小时0.5mlkg,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等,血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标,内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期
4、肾功能受损远比Scr灵敏,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz公式 GFRK身长（cm）/Scr（mg/dl）K 为单位体重排尿肌酐的常数1岁的低体重儿，K值0.331岁足月产婴儿0.45212岁小儿0.55,足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值,Avner ED et al.Peaditric nephrology 5th Edition,新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征,新生儿急性肾衰竭的定义,新生儿急性肾衰竭分类,肾前
5、性肾血流灌注不足 肾性肾实质损害引起 肾后性梗阻、压迫,肾前性 最常发生在生后48h以内,严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少 应用大剂量血管扩张药致血压降低 大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛,肾性 肾实质的损伤,肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾后性,肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重
6、后尿道瓣膜等,儿童急性肾衰竭的发病情况,社区获得性：1/100万，占住院病人的1%医院获得性：占住院病人的4%占ICU病人的20%男女机会相等,急性肾衰的临床表现,GFR下降后的系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿,尿量标准,诊断标准,急性肾衰的诊断思路,1、是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析：酸中毒血电解质测定：高钾、低钠,急性肾衰的诊断思路,2、排除肾后性肾衰影像学检查：B超、CT、MR结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象,急性肾衰的诊断思路,3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？病史：血容量下降的诱因、药物应用史
7、补液试验 利尿试验,用2：1等张液，1520ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至610ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用,利尿试验,20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环,无反应给呋塞米1 2mg/kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭的治疗,解除诱因 对症治疗 透析治疗,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防
8、止向肾性肾衰转变,肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,对症治疗,利尿消肿,速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg）多巴胺13g/(kgmin)，酚妥拉明25g(kgmin),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,处方原则：每天的液体量如何？,量出为入,入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量,不显性失水量：2030ml/(kgd)内生水量：1020ml/(kgd)异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重
9、不增或每日下降1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿,热卡：100kcal/(kgd)热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上 脂肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd)蛋白质：肾必胺：0.2 g/(kgd)，利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：每天的热卡需要量？,处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（PH7.25，血HCO3-13mmol/L）碳酸氢钠(mmol)=(24-HCO3-)0.6体重（kg），先给1/3量余量次日视病情而定,高钾血症血钾6.5mmol/L应进行急诊处理并做
10、好透析准备 5%碳酸氢钠、高渗葡萄糖+胰岛素（4g:1u）聚磺苯乙烯钠1g/kg、透析治疗,低钠血症,处方原则：积极控制感染,约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔CCr4060ml/min药量为正常量75100%CCr1040ml/min为正常量5075%CCr10ml/min为正常量2550%,给药量=正常人量病人CCr正常人CCr给药间隔=正常用药间隔正常CCr病人CCr,透析指征,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向血钾6.5mmolL或心电图有高钾表现严重酸中毒，血浆HCO3-28.6mmo
11、lL，或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿,腹膜透析,腹膜透析的优点,设备简单操作方便费用低廉安全适用,禁忌证,腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤,广泛腹膜粘连或肠麻痹,腹壁广泛感染或蜂窝织炎,腹部手术不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者,心肺疾患不能增加腹压者,腹透液配制基本原则,电解质的成分和浓度与正常血浆相似,渗透压不应低于血浆渗透压,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,腹透液基本成分,透析液的调整,钾 根据血钾调节，无钾、2mmol/L、4mmol/L,葡萄糖 提高渗透压、供给能量,10g/L葡萄糖，升高渗透压55.5mOsml/L,1.
12、5%4.5%交替使用,提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低,透析液的调整,加入抗生素指征,导管插入初期，手术整复或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨苄西林50mg/L透析液头孢唑林钠 50mg/L透析液,透析液的调整,加入肝素指征,插管后最初2周,每周透析日数在2天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞,肝素用量46.25mg/L,透析管,Tenckhoff透析管,710cm,57cm,10cm,透析管置入,膀胱直肠窝,透析前准备,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰
13、岛素），称量并记录,透析液预热,透析方法,透析原则,严格无菌操作,每次入量4050ml/kg,45次/天，夜置810h,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,记录每次出入量,导管常见问题,腹透并发症,腹膜炎,腹透并发症,血液净化,血液净化的原理,血液净化的原理,弥散:弥散的趋动力是浓度差,血浆,透析液,对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，而对大分子溶质如细胞因子清除效果差,浓度差,对流的驱动力是跨膜压超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,血浆+置换液,跨膜压,肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型水分、大分子物质的清除主要通过超滤进行,血液净化的原理,吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关,血液净化的原理,连续静静脉血液透析滤过(CVVH),透析器和管路容量应小于患儿总血容量的8%透析前预充，以防血容量的不足在透析管路的肝素抗凝肝素首剂：50U/kgPT延长小于180%维持量：25U/kgh PT延长小于140%透析前30分钟停用肝素透析过程中密切观察，及时处置透析反应和并发症,注意事项,Thanks!,
