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1、肺血栓栓塞症,桂林医学院附属医院呼吸内科,肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo-embolism,PTE）是肺栓塞的一种类型。肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。,PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺梗死(PI):肺组织因血流受阻或中断而发生坏死引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep ven
2、ous thrombosis,DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）:PTE与DVT为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现。,流行病学 PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0和0.5。PTE成为美国的第三位死亡原因。我国目前尚无准确的流行病学资料。,危险因素 DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。,表 VTE的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE的百分率）原 发 性 继 发 性抗凝血酶缺乏 创伤/骨折
3、 血小板异常先天性异常纤维蛋白原血症 髋部骨折(50%75%）克罗恩病(Crohns disease)脊髓损伤(50%100%)血栓调节因子(thrombomodulin)异常 充血性心力衰竭(12%)高同型半胱氨酸血症 外科手术后 急性心肌梗死(5%35%)抗心磷脂抗体综合征 疝修补术(5%)恶性肿瘤(anticardiolipin antibody syndrome)腹部大手术(15%30%)肿瘤静脉内化疗纤溶酶源激活物抑制因子过量 冠脉搭桥术(3%9%)肥胖凝血酶原20210A基因变异 脑卒中(30%60%)因各种原因的制动/长期卧床因子缺乏 肾病综合征 长途航空或乘车旅行因子Leide
4、n突变 中心静脉插管 口服避孕药纤溶酶原缺乏 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症纤溶酶原不良血症 吸烟 巨球蛋白血症蛋白S缺乏 妊娠/产褥期 植入人工假体蛋白C缺乏 血液粘滞度增高 高龄,病理和病理生理 血栓来源：下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔大部分来源于下肢深静脉颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。,肺动脉的血栓栓塞部位：可以是单一部位及多部位。多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见。栓塞更易发生于右侧和下肺叶。发生栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。,栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，通过机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引
5、起的肺动脉收缩，导致肺循环阻力增加、肺动脉高压；右心室后负荷增高，可出现右心功能不全，右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，导致心排出量下降，进而可引起体循环低血压或休克。栓塞部位的肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，通气/血流比例失调。,PTE所致病情的严重程度取决于以上机制的综合作用。栓子的大小和数量、多个栓子的递次栓塞间隔时间、是否同时存在其他心肺疾病、个体反应的差异及血栓溶解的快慢，对发病过程和预后有重要影响。若急性PTE后肺动脉内血栓未完全溶解，或反复发生PTE，则可能形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），继而出现慢性肺源性心脏病，右心代偿性肥厚和右心衰竭。,临 床
6、 表 现一、症状 PTE的症状多种多样，严重程度也有很大差别。常见症状有：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽、心悸等。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。,二、体征1、呼吸系统体征 呼吸急促最常见；发绀；肺部有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应的体征。2、循环系统体征 心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进或分裂，三尖瓣
7、区收缩期杂音。3、其他 可伴发热，多为低热，少数患者有38以上的发热。,三、DVT的症状与体征 其主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。部分患者无症状及体征。应测量双侧下肢的周径来评价其差别。进行大、小腿周径的测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。,诊 断（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现上述临床症状、体征，特别是在存在前述危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：,1、血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高
8、特异性差 急性PTE时升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。2、心电图 最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1V4的T波倒置和ST段异常、SQT征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。,3、X线胸片 肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺动脉高压及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大；肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张则可见横膈抬高，有时合并少至中量胸腔积液。,4、超声心动图
9、 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，可以发现右心室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。5、动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症。部分患者血气正常。6、下肢深静脉超声检查,（二）对疑诊病例合理安排进一步检查，以明确PTE的诊断（确诊）在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。,1、螺旋CT CTPA是常用的PTE确诊手段之一。直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者
10、呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。,肺动脉栓塞,肺动脉栓塞治疗后,肺动脉栓塞治疗后,肺野局部片状影,尖端指向肺门的楔形阴影,2、放射性核素肺通气/血流灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。3、磁共振显像（MRI）MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。4、肺动脉造影 为诊断PTE的经典与参比方法。直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。,（三）寻找PTE的成因
11、和危险因素（求因）1、明确有无DVT 对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等检查。2、寻找发生DVT和PTE的诱因,PTE的临床分型 一、急性肺血栓栓塞症1、大面积PTE（massive PTE）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。2、非大面积PTE（non-massive PTE）不符合以上大面积PTE的标准，即未
12、出现休克和低血压的PTE。其中，临床有右心衰、B超右心室运动功能减弱，属次大面积PTE 亚型,慢性、进行性发展的肺动脉高压的临床表现后期出现右心衰竭；慢性栓塞征象：肺动脉内贴血管壁、环绕或偏心分布、有钙化倾向的团块状物等；呈多部位、较广泛的阻塞；常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压25mmHg，活动后肺动脉平均压30mmHg；超声心动图检查示右心室壁增厚（右心室游离壁厚度5mm），符合慢性肺源性心脏病的诊断标准。,二、慢性血栓栓塞性肺动脉高压,鉴别诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）肺炎特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压主动脉夹层：高血压、疼痛剧烈；纵隔增宽、B超、C
13、T其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥：迷走反射性、脑血管性、心律失常其他原因所致的休克,治疗方案及原则一、一般处理与呼吸循环支持治疗二、溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例。对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，若近期有新发PTE征象可 适当延长。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。有明确溶栓指征的宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血。,溶栓治疗的绝对禁忌证有：活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压 迫止血部位的
14、血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；,1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,常用的溶栓药物：尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kgh)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU/kg剂量，持续静滴2小时；链激酶(SK)：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以
15、100000IU/h持续静滴24小时,用药前肌注苯海拉明或地塞米松。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg持续静脉滴注2小时。当使用尿激酶、链激酶溶栓时无须同时使用肝素治疗；但以rt-PA溶栓，当 rt-PA注射结束后，应继续使用肝素。用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。,三、抗凝治疗 抗凝血药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。应用肝素/低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红
16、蛋白）；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。,1、普通肝素的推荐用法 予30005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kgh)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每46小时测定APTT，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。,2、低分子肝素（LMWH）根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。肝素或低分子肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至10天或更长。,各种LMWH推荐方法,3、华法林 在肝素开始应用后的第13天加用口
17、服抗凝剂华法林，初始剂量为3.05.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用45天，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或PT延长至正常值的1.52.5倍时，方可停止使用肝素。,一般口服华法林的疗程至少为36个月危险因素短期可以消除的，可能3个月即可。对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。,妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
18、华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。,四、肺动脉血栓摘除术 风险大，死亡率高，需要较高的技术条件。五、肺动脉导管碎解和抽吸血栓大面积PTE有溶栓和抗凝治疗禁忌；内科治疗无效；缺乏手术条件。六、放置腔静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。,七、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗 若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术；口服华法林3.05.0mg/d，根据INR调整剂量，保持INR为23；反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。,预防 机械预防措施，包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器；药物预防措施，包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。,
