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1、肾病综合征Nephrotic syndrome,第一临床学院内科学教研室 刘向东,概 述,是常见的肾脏病综合征中的一种病因多，病理类型多种多样病理生理变化复杂，并发症多对治疗的效果不同，预后不一在临床上具有重要的地位,诊断标准,肾病综合征,(30g/L)低白蛋白血症,(3.5g/d)大量蛋白尿,高度水肿,高脂血症,病 因,原发性肾病综合征,继发性肾病综合征,紫癜性肾炎 狼疮性肾炎糖尿病肾病乙型肝炎病毒 相关性肾病,原发于肾脏 的肾小球疾病,病理生理Pathophysiology,上皮细胞,毛细血管基底膜,内皮细胞,红细胞 阴电荷 中性分子,病理生理,尿蛋白的形成机制,1、蛋白尿的形成,（一）大
2、量蛋白尿,血浆蛋白的通透性,肾小球滤过膜,电荷屏障,分子屏障,受损,原尿中蛋白含量增多,大量蛋白尿,超过近曲小管回吸收量,病理生理,2、低白蛋白血症,低白蛋白血症,尿蛋白的大量丢失,蛋白分解代谢增加,蛋白摄入不足,其他成分的丢失如IgG、C3、At等,病理生理,3、水 肿,4、高脂血症(Heperlipidemia),病理生理,肝脏脂蛋白合成增加,低蛋白血症促使脂质合成增加,血浆胶体渗透压降低是促发因素,外周利用及分解减少,LDL受体缺陷，导致LDL清除减少,原发性肾病综合征的病理类型,微小病变（Minimal Change Disease MCD）系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血
3、管性肾小球肾炎（MPGN）Membranoproliferative Glomerulonephritis膜性肾病（Membranous Nephropathy MN）局灶节段性肾小球硬化(FSGS）Focal Segmental Glomerulosclerosis,病 理,微小病变,光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮可见脂肪变性免疫荧光：阴性电镜：广泛脏层上皮细胞足突融合,系膜区,光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，400）,微小病变,临床特征约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的 20%25%，老年人发病率又呈增高趋势约30%40%病例可能在发病后数月内自发
4、缓解90%病例对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高达60%少有高血压及肾功能损害疗效差着,可能为病理类型的转化,病 理,光镜：系膜细胞及基质增生免疫荧光：IgA、IgG、IgM、C3在系膜区及毛细血管壁沉积电镜：系膜或内皮下电子致密物沉积,系膜增生性肾小球肾炎,系膜区,系膜增生性肾小球肾炎,临床特征我国多见，肾活检50%，青年男性多见，50%病人有前驱感染并急性起病IgA肾病：几乎均有血尿，15%NS，非IgA系膜增生性肾炎：50%NS，70%有血尿NS者疗效与病变轻重有关,病 理,病 理,膜性肾病,光镜：上皮下嗜复红蛋白沉积钉突形成 晚期成链环状结构基底膜增厚免疫荧光：IgG、C3血管壁颗粒状沉
5、积电镜：上皮下排列整齐的电子致密物,基底膜,膜性肾病的免疫病理,膜性肾病,临床特征,好发于中老年男性，80%表现为NS血尿少见，常在510年后出现肾功能衰竭血栓并发率高早期膜性肾病治疗一般尚有效,病 理,系膜毛细血管性肾炎,光镜：系膜细胞基质重度增生，插入内皮下成双轨征免疫荧光：IgG、C3系膜区，血管壁颗粒沉积电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,系膜区、基底膜,基底膜,系膜毛细血管性肾小球肾炎,电镜：系膜和内皮下见电子致密物沉积,病 理,局灶节段性肾小球肾炎,光镜：局灶节段性系膜基质增多，可伴有毛细血管闭 塞及球囊粘连，相应小管萎缩，间质纤维化免疫荧光：IgM、C3在病变区团块状分布电镜：上
6、皮细胞足突广泛融合,局灶节段性肾小球肾炎,临床特点,好发于青少年男性，隐匿起病主要表现为NS，75%有血尿，20%伴肉 眼血尿，较早出现肾功损害和高血压。常伴肾性糖尿只有一部分较轻的病人治疗有效,并 发 症,并 发 症,营养不良、免疫功能紊乱、糖皮质激素应用进一步加剧免疫功能下降呼吸道、泌尿道及消化道是常见的感染部位，但临床表现常常不明显是影响疗效和导致复发的常见原因,感 染,并 发 症,高脂、浓缩、利尿剂和激素应用、抗凝血酶减少肾静脉血栓常见血栓和栓塞与疗效和预后关系密切,血栓 栓塞,并 发 症,肾前性氮质血症肾小球病变轻微间质高度水肿急性肾小管坏死,急性肾功能衰竭,并 发 症,白蛋白丢失
7、免疫球蛋白丢失金属结合蛋白丢失内分泌素结合蛋白丢失 药物结合蛋白丢失 高脂血症,蛋白质及脂肪代谢紊乱,诊 断,确定肾病综合征确定病因确定病理类型判定并发症,鉴 别 诊 断,紫癜性肾炎狼疮性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病乙型肝炎病毒相关性肾炎,需进行鉴别诊断的继发性NS病因：,过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原,
8、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,需进行鉴别诊断的继发性NS病因：,治 疗,一般治疗对症治疗免疫抑制剂治疗（激素等）中药治疗并发症防治,一般治疗,有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 水肿时应低盐（3g/d）饮食正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食少进富含饱和脂肪
9、酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食,对症治疗,利尿剂：排钾利尿剂、保钾利尿剂 渗透性利尿剂：低分子右旋糖酐 706代血浆，甘露醇，用后再用速尿 提高胶体渗透压：白蛋白，血浆 严重顽固水肿：超滤脱水、腹水回输,水肿的治疗,肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症,使用血浆制品注意事项,输入的蛋白多于24 48小时内由尿中排出肾小球高滤过肾小管高代谢肾病综合征应慎用有心脏病者慎用 传播传染性疾病,影响激素疗效损害肾功能,心力衰竭,减少蛋白尿的治疗,血管紧
10、张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体（AT1受体）拮抗剂（ARB）机制：影响肾小球基底膜对大分子的通透性减少球内压,糖皮质激素,作用机理：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白使用原则和方案：起始足量、缓慢减药、长期维持,糖皮质激素,方案起始量足：1mg/kg，812W减量缓慢：23W减原来剂量的10%，减至20mg/d时，容易复发，慢！长期维持：1015mg/d，维持半年或 更长时间,开始顿服，维持量可隔日,糖皮质激素,依治疗反应分型激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素部分有效型,各型的治疗方案及预后有一定差别
11、,糖皮质激素,消化道溃疡或出血精神失常柯兴氏综合征肾上腺皮质功能减退,副作用,感染 高血压 高血糖低钾血症 骨质疏松及股骨头坏死,细胞毒药物,适应症 激素依赖型 激素抵抗型 激素部分有效型,一般不单独使用或作为首选药物,细胞毒药物,2mg/kg/d，口服 或0.2/次，隔日静脉注射 或冲击治疗：半月1次，每次2天，每天810mg/kg(约0.40.6)累积量68g，或150mg/kg,环磷酰胺（CTX）,环磷酰胺,感染肝功能及血液系统损害脱发出血性膀胱炎性腺抑制,副作用,细胞毒药物,35mg/kgd，分2次服用用23个月后缓慢减量，疗程半年至1年二线药物，用于激素，CTX均无效的难治性肾病综合
12、征停药容易复发，需定期检测血药物浓度副作用多，目前应用较少,环胞素A,副作用,吗替麦考酚酯（mycophenolate,MMF）,抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，从而 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形 对于激素依赖型、激素抵抗型有效 副作用可耐受 价格昂贵,霉酚酸酯 MMF,方案,起始量 12g/d，3个月维持量 0.5g/d，612个月,MMF安全、有效，非首选，更无单独使用经验,中药治疗,中药治疗,辩证施治；脾肾两虚 拮抗药物副作用 六味地黄丸 金匮肾气丸等 雷公藤多苷,疗效判定,完全缓解（CR）：尿蛋白0.3g/d，血浆蛋白恢复正常，肾功能正常部分缓解（PR）：尿蛋白2.0g/d或减少50以上，血浆蛋白上升，肾功能好转无效：达不到部分缓解标准。,并发症防治,感染血栓与栓塞血ALB20g/L开始预防性抗凝治疗肝素 华法令 潘生丁 尿激酶急性肾功能衰竭血透 腹透 原发病治疗 利尿 碱化尿液蛋白质及脂肪代谢紊乱饮食治疗及必要的药物干预,预 后,病理类型较好：微小病变、轻度系膜增生、早 期膜性肾病较差：重度系膜增生、晚期膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎并发症感染、血栓等并发症,Thank you,
