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1、2023/7/29,1,US,超 声 诊 断 学,大理学院临床医学院 刘 蜻 蜻,2023/7/29,2,第二节 胆道系统,解剖慨要超声检查技术正常超声表现胆囊疾病胆管疾病,胆道,2023/7/29,3,教学目的和要求,掌握胆道疾病超声表现及临床价值；熟悉胆囊及胆道疾病的病理、临床表现及鉴别诊断；了解胆道系统介入性超声诊断。,2023/7/29,4,正常解剖,胆囊(gallbladder),形态：多数呈梨形,分部：底、体、颈,胆道,2023/7/29,5,胆道系的解剖概要,尾,2023/7/29,6,胆囊的解剖概要,胆囊位于肝左右叶下面的胆囊窝内，多呈梨形。胆囊大小：长径5-8cm，横径34c
2、m，胆囊壁厚23mm。胆囊分为底、体、颈三部分。,2023/7/29,7,胆囊(gallbladder),正常声像图,胆道,2023/7/29,8,正常胆囊声像图,2023/7/29,9,胆管的解剖概要,胆管的分支及走行,2023/7/29,10,胆道(bile duct),4）胆囊管5）右肝管6）左肝管7）肝总管8）胆总管 十二指肠上段9）十二指肠后段10）十二指肠下段11）肠壁内段 12）胰管13）壶腹部,正常解剖,胆道,2023/7/29,11,肝内胆道,左右肝管 可显示0.2cm二级分支（沿门静脉分支分布）正常情况下不能显示,胆道,2023/7/29,12,肝内小胆管,（2、4、5、8
3、）,1、门静脉左支3、左外上段支6、左外下段支7、左内支9、左支矢状部10、下腔静脉11、腹主动脉,正常解剖,胆道,2023/7/29,13,肝内左右肝管,GB,PV,CHD,左外上段支,左外下段支,左内支,正常声像图,胆道,2023/7/29,14,肝外胆管,总肝管 长约3-4cm 直径cm总胆管 长约4-8cm 直径cm cm 上段显示率95%，下段50%-75%改变体位、饮水、探头加压、脂餐试验可使显 示率提高到84%。,胆道,2023/7/29,15,肝外胆管示意图,1-门静脉主干2-胆总管上段3-门静脉右前支4-门静脉右后支,正常解剖,胆道,2023/7/29,16,胆总管上段,CB
4、D,IVC,PV,正常声像图,胆道,2023/7/29,17,正常声像图,胆道,2023/7/29,18,胆总管下段示意图,1-下腔静脉2-门静脉3-胆总管,P,L,正常解剖,胆道,2023/7/29,19,胆道,正常声像图,胆总管下段,2023/7/29,20,胆系结石胆系炎症胆系肿瘤先天性胆系疾病胆道蛔虫阻塞性黄疸,胆道,2023/7/29,21,1、胆囊结石(gallstone)2、胆管结石(bile duct stone)肝外胆管结石（55%86%）肝内胆管结石（15%）,胆系结石,2023/7/29,22,胆囊结石(gallstone),异常图像,2023/7/29,23,异常图像,
5、胆囊结石(gallstone),2023/7/29,24,2023/7/29,25,异常图像,胆囊结石(gallstone),不典型声像图胆囊充满型结石,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),2023/7/29,26,充满型胆结石与慢性萎缩性胆囊炎并结石同样形成WES征 前者强回声范围大，声影宽，较规则；后者强回声范围小，声影窄，不规则。,异常图像,2023/7/29,27,胆囊结石(gallstone),异常图像,2023/7/29,28,不典型声像图胆囊颈部结石胆囊颈部见强光团伴声影胆囊肿大,胆囊结石(gallst
6、one),异常图像,2023/7/29,29,异常图像,胆系结石,2023/7/29,30,胆囊壁内结石,不典型声像图,异常图像,胆囊结石(gallstone),胆囊壁增厚，内见单发或多发数毫米长的强回声斑，后方“彗星尾”征,2023/7/29,31,异常图像,胆囊结石(gallstone),2023/7/29,32,胆管结石(bile duct stone),纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,异常图像,2023/7/29,33,胆管结石(bile duct stone),横切面扫查时可见强回声与管壁间有狭窄的胆汁透声区包绕，呈“海岛”征样改
7、变。,异常图像,2023/7/29,34,异常图像,胆系结石,总肝管结石,2023/7/29,35,异常图像,胆系结石,胆总管结石,2023/7/29,36,异常图像,胆系结石,粘稠胆汁,2023/7/29,37,肝内胆管结石,胆管结石(bile duct stone),沿肝内胆管分布，帖近门静脉分支的斑片状或条索状强回声伴声影结石近端小胆管扩张与伴行的门静脉分支形成“平行管”征,异常图像,2023/7/29,38,异常图像,胆系结石,左肝内胆管结石,2023/7/29,39,异常图像,胆系结石,左肝内胆管结石,2023/7/29,40,异常图像,右肝内胆管结石,胆系结石,2023/7/29,
8、41,异常图像,胆系结石,右肝内钙化灶,2023/7/29,42,鉴别诊断,肝内钙化灶或局灶性结节增生胆道积气正常肝圆韧带肝内血管瘤 263页表9-2,2023/7/29,43,(二)、胆系炎症1、急性胆囊炎 cholecystitis2、慢性胆囊炎3、胆管炎 cholangitis 化脓性胆管炎 硬化性胆管炎,2023/7/29,44,急性胆囊炎临床病理分三种类型,单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎坏疽性胆囊炎,2023/7/29,45,单纯性胆囊炎,胆囊炎(cholecystitis),胆系炎症,异常图像,胆囊肿大，壁轻度增厚，内部回声无异常，胆囊区探头压痛,2023/7/29,46,胆囊炎(cho
9、lecystitis),化脓性胆囊炎,胆囊肿大轮廓模糊,囊壁增厚可呈双壁征（double wall sign）,囊内有雾状微细光点,异常图像,胆系炎症,探头压胆囊可致疼痛（ultrasonic Murphys sign),2023/7/29,47,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,异常图像,胆系炎症,2023/7/29,48,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚大于3mm,ST,S,GB,异常图像,胆系炎症,2023/7/29,49,鉴别诊断,某些慢性胆囊炎可以表现为囊壁增厚、壁内
10、出现暗带、囊腔内出现类似急性胆囊炎的表现，但壁厚而腔小，张力状态不大，超声墨菲征为阴性；肝硬化低蛋白血症和某些急性肝炎的病例，胆囊壁增厚、腔内可出现回声，但是胆囊并不肿大，超声墨菲征阴性，病史与临床表现亦不同。,2023/7/29,50,胆囊内沉积物的鉴别：病理性（脓液或脱落的细胞屑等）。功能性（淤滞浓缩胆汁内形成胆色素钙颗粒或胆固醇结晶）多发生在胆道梗阻患者。此外应注意与泥沙样结石和胆囊内伪像相鉴别。,2023/7/29,51,胆囊壁增厚的鉴别：常见的非胆囊病变所致的胆囊壁增厚是低蛋白血症，以肝硬化腹水最显著。右心衰竭、肾脏疾病患者亦可见胆囊壁增厚呈“双边影”，多为胆囊壁水肿所致。,2023
11、/7/29,52,化脓性胆管炎,2023/7/29,53,硬化性胆管炎,异常图像,胆系炎症,2023/7/29,54,（三）、胆系肿瘤,1、胆囊息肉样病变（PLG)（胆囊小隆起性病变）包括胆固醇性、炎性息肉、腺瘤样增生、腺瘤（乳头状腺瘤）及腺癌。50%为胆固醇性。,2023/7/29,55,2、胆囊癌（gallbadder cancer),3、胆管癌（bile duct cancer),指肝外胆管癌。好发部位左右肝管汇合处；胆囊管与总肝管汇合处及壶腹部。分型:肿块型（乳头型）截断型 鼠尾型（狭窄型）,2023/7/29,56,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁高回声团块,向
12、胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,57,异常图像,胆囊息肉(gallbladder polyps),胆系肿瘤,2023/7/29,58,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,59,胆固醇性,胆囊息肉,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,60,胆囊腺瘤,M,GB,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,61,常见胆囊小隆起性病变超声表现 胆固醇息肉 腺瘤样增生 腺瘤 腺癌好发部位 体部 底部 颈部或体部 数目 多发 单发 单发 单发大小(mm)多数10 多数10-18 10-16 11-25形态 基底窄 宽基底 宽基底 宽基底 胆囊壁改变
13、 无 明显 不明显 增厚,2023/7/29,62,胆囊癌(gallbladder cancer),分型,小结节型蕈伞型厚壁型混合型实块型,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,63,结节型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,M,M,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,64,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,65,厚壁型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,GB,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,66,混合型,胆囊癌(gallbladder cancer),GB,ST,PV,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,67,实块型,囊壁回声增
14、粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,胆囊癌(gallbladder cancer),M,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,68,胆囊癌早期诊断,大于1cm的胆囊隆起性病变或动态监测中生长迅速者；结石周围的胆囊壁有局限性增厚；“陶器样胆囊”；（11%61%）胆囊和胆管畸形；胆囊萎缩纤维化。应高度警惕发生胆囊癌的可能。,2023/7/29,69,胆管癌（肿块型）,低回声,M,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,70,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,71,2023/7/29,72,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,73,胆管癌（肿块型）,高回声,M,
15、CBD,异常图像,胆系肿瘤,2023/7/29,74,（四）、先天性胆系疾病,先天性胆囊异常：位置异常；数目异常；形态异常。先天性胆管囊状扩张症先天性胆总管囊状扩张先天性肝内胆管囊状扩张症（Caroli氏病）,2023/7/29,75,异位胆囊,位于右肾上右肝后叶,异常图像,先天性胆系疾病,2023/7/29,76,双胆囊,异常图像,先天性胆系疾病,2023/7/29,77,胆囊折叠,GB,异常图像,先天性胆系疾病,2023/7/29,78,临床表现,三大特征：腹痛、黄疸和肿块,2023/7/29,79,超声检查,胆总管部位显示局限性无回声区，多呈球形、椭圆形或纺锤形；囊壁薄而清晰，囊内无回声
16、，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变；囊肿与近端肝管相连（重要的特征性改变）肝内胆管一般正常或轻度扩张囊肿内可有结石。,2023/7/29,80,先天性胆总管囊状扩张症,胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆管结石,胆道,GB,L,C,异常图像,先天性胆系疾病,2023/7/29,81,先天性胆系疾病,异常图像,2023/7/29,82,囊肿沿左、右肝管分布，并与肝管相通；肝内出现多个圆形或梭形透声暗区，亦可表现节段性或较均匀的扩张；,2023/7/29,83,肝内胆管囊状扩张症,（Carolis氏病）,异常图像,先天性胆系疾病,2023/7/29,84,（五）、胆道蛔虫（
17、biliary ascariasis),胆囊内蛔虫胆管内蛔虫（80%）,2023/7/29,85,总胆管内蛔虫,PV,CBD,异常图像,胆道蛔虫,2023/7/29,86,异常图像,胆道蛔虫,2023/7/29,87,胆囊内蛔虫,异常图像,胆道蛔虫,2023/7/29,88,胆道蛔虫,异常图像,2023/7/29,89,右肝内胆管蛔虫,异常图像,胆道蛔虫,2023/7/29,90,（六）、阻塞性黄疸(obstructive jaundice),超声表现肝内胆管扩张（可靠指标）肝外胆管扩张（敏感指标）胆囊肿大,2023/7/29,91,胆管疾病诊断方法,诊断要点为肝外胆管管径正常值的测量。肝外胆
18、管管径正常标准为6mm。目前国际上采用的统一标准为711法则，即7mm提示轻度扩张，11mm提示梗阻。,2023/7/29,92,胆管轻度扩张分类,胆管疾病 结石、早期癌、良性肿瘤、蛔虫、感染、Caroli病、出血、乳头部良性狭窄、医源性损伤、吻合口狭窄胆囊疾病 结石、萎缩性胆囊炎、胆囊周围脓肿、胆囊切除后其他疾病 胰腺炎、胰腺囊肿或肿瘤、十二指肠重度溃疡、十二指肠乳头部憩室、乳头或周围淋巴结结核、外压病变高龄者 60岁以上胆管轻度扩张分为病理性、代偿性或生理性。,2023/7/29,93,判断胆管轻度扩张病理意义的附加方法,腹压法 患者深吸气，用探头压迫胆管扫查脂餐法 食两只油煎鸡蛋，45-
19、60分钟后复查利胆法 利胆剂肌注，15-50分钟后复查,2023/7/29,94,胆管轻度扩张超声诊断程序,胆管轻度扩张 腹压法 增宽或大于正常缩小并正常 利胆法（脂餐法）胆管径正常 正常 仍扩张 异常，有梗阻,2023/7/29,95,肝内胆管扩张,“平行管”征“多管征”,异常图像,阻塞性黄胆,2023/7/29,96,肝内胆管扩张,异常图像,阻塞性黄胆,2023/7/29,97,胆总管扩张,双筒枪管征,异常图像,阻塞性黄胆,2023/7/29,98,阻塞性黄胆,异常图像,胆总管扩张,2023/7/29,99,胆囊肿大,异常图像,阻塞性黄胆,GB,2023/7/29,100,胰管扩张,异常图
20、像,阻塞性黄胆,2023/7/29,101,梗阻部位判断梗阻病因判断 最常见的是胆管结石，其次为胰腺癌、壶腹癌及胆管癌，约占90%以上。病因诊断的主要环节是结石和肿瘤的鉴别。,阻塞性黄胆,2023/7/29,102,M,胆管癌（肿块型）,胆管结石,异常图像,阻塞性黄胆,2023/7/29,103,结石和软组织肿瘤的鉴别,结石多呈形态较规整的强回声团，后方有声影，与管壁分界清楚，脂餐后或改变体位可见移动，胆管壁平直完整。软组织肿瘤多为等回声或弱回声团，形态不规整，后方无声影，无移动性，与管壁分界不清、无界限或管壁高回声线残缺、不平整。,阻塞性黄胆,2023/7/29,104,其它检查方法,PTC
21、（经皮经肝胆道造影）CTERCP（逆行胰胆管造影）胆道镜检查,2023/7/29,105,临床价值,超声诊断已被公认为胆道系统疾病首选的检查方法。检查目的 1、肯定胆道疾病的存在及其性质；2、排出胆道疾病，缩小临床鉴别诊断 的范围。,2023/7/29,106,胆囊结石诊断准确率95%以上；肝外胆管结石的诊断准确率约60-90%，肝内胆管结石检出率多在95%以上。,临床价值,2023/7/29,107,临床价值1.对胆囊炎能为临床诊断提供可靠依据，估计严重程度；2.化脓性胆管炎病情危重，能迅速作出 诊断；3.超声能早期准确诊断硬化性胆管炎。,2023/7/29,108,清楚显示胆囊息肉样病变的
22、部位、数目、大小、形态和附着囊壁的改变；对胆囊癌诊断的准确率达63.5%82%；胆管癌上段及肝门附近准确率90%，下段胆总管60%80%。,临床价值,2023/7/29,109,容易发现先天性胆囊异常，同时还可以发现并发的胆系疾病；肝外胆管有无合并结石或继发感染等，为临床选择合理治疗方案提供可靠依据。,临床价值,2023/7/29,110,胆道蛔虫病是最常见的急腹症之一。超声显像是诊断本病最简便而准确的有效方法，能对95%以上的病例作出可靠诊断。,临床价值,2023/7/29,111,对胆管有无梗阻及梗阻部位的诊断准确率达95%以上；病因诊断符合率为73%-81%。对黄疸的鉴别有重要价值；是无创性诊断胆管梗阻的理想方法。,临床价值,2023/7/29,112,谢谢各位,thank you,2023/7/29,113,思考题,1、胆道疾病的典型声像图特征？2、胆囊息肉样病变的鉴别要点？3、胆道超声检查的临床价值？4、阻黄的常见病因？鉴别要点？,
