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1、胰 腺 影 像 学,hupo,胰腺解剖与毗邻关系,头颈以SMV（门静脉）右缘分界即胰头位于SMV右方，胰颈位于其前方，钩突位于其后方。腹主动脉前方为胰体，左肾前方为胰尾。胰尾末端位于脾肾韧带内，属于腹膜腔内结构。,3,5,胰腺CT、MRI检查注意事项,适当胃、十二指肠充盈必要时低张快速注射和快速扫描 CT:3-5ml/s MR:3ml/s 动脉期：20-22s，门脉期：60-70s从下往上扫描,必要时俯卧扫描,6,胰腺正常CT表现,胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部
2、厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状,胰腺影像学解剖与毗邻关系,胰腺大小的测量,8,9,正常胰腺CT表现,9,10,T1WI,T2WI,预饱和脂肪抑制T1WI MRCP,10,正常胰腺MRI表现,11,1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）,（1）概述,AP的发病率国外报道：年发病率50/10万。胆道疾病或过量饮酒。重症急性胰腺炎病死率高居不下,达30-40%。,（2）分型,水肿型：胰腺充血水肿，体积增大，炎性细胞浸润胰 腺，腹腔内有少量渗出液
3、。出血坏死型：腺泡和脂肪坏死，血管坏死出血。,12,急性单纯性胰腺炎【影像学表现】CT表现：轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰周渗液胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域 MRI表现：胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号,13,14,15,16,CT表现出血坏死型 1 体积：常明显增大，且为弥漫性。2 密度:很不均匀，坏死区域的CT值比水肿更低，出血广泛时，密度普遍升高，可能掩盖坏死。3 胰腺边缘轮廓：由于炎性渗出，胰腺边界模糊不清。胰周改变 脂肪坏死、积液、肾前筋膜增厚,17,手术探查：急性坏死性胰腺炎,F,65Y,腹痛一天
4、,继往有胆囊结石病史,血胰淀粉酶不高，血象高.,18,19,20,21,MAP-水肿型胰腺炎,22,2、慢性胰腺炎（Chronic Pancreatitis）,急性胰腺炎迁延、反复发作 慢性胰腺炎 病理：广泛纤维化、结缔组织增生 腺泡及胰岛萎缩 胰管和间质可有钙化和结石形成 假性囊肿形成 症状：反复上腹痛、恶心呕吐，饮酒和饱餐后诱发。脂肪泻、体重减轻 糖尿病,23,CT表现：1 胰腺体积 慢性胰腺炎腺体大小可能正常、缩小或增大。腺体萎缩可以是局灶性或是弥漫性，有时CT仅见扩张的主胰管，无明显的腺体组织。弥漫性萎缩也见于老年性改变和糖尿病患者。2 胰腺密度 腺体以萎缩为主要表现时伴或不伴脂肪取代
5、，前者腺体密度基本正常，后者腺体密度明显下降，甚至呈负值。腺体体积增大者，密度普遍减低或存在局限性低密度灶。,24,3 胰管扩张多数病例可显示不同程度的胰管扩张，有的呈均匀管状，或以局部较显著；也可能狭窄与扩张交替存在；还可能是主胰管和次级胰管均明显扩张，呈串珠状。4 胰管结石和胰腺实质钙化，为慢性胰腺炎的可靠CT征象。5 假性囊肿,25,26,27,慢性胰腺炎伴多发假性囊肿,28,胰腺肿瘤的分类,囊性肿瘤囊肿浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤，潜在恶变实性肿瘤胰腺癌胰岛细胞瘤胃泌素瘤胰高血糖素瘤转移瘤淋巴瘤肉瘤,29,胰腺癌,多见于40岁以上，男性多于女生起源于导管上皮或腺泡上皮，以导管腺癌多见，约8
6、0%85%，导管腺癌中以高分化腺癌多见，间 质纤维化一般较明显围管性浸润和嗜神经生长按部位分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌，7080%以上的胰腺癌位于胰头部早期胰头癌：肿瘤直径=2.0cm,30,胰腺癌-CT表现,胰腺肿块，局部隆起或分叶状，横径在头部3cm，体部2.5cm，尾部2cm，与胰腺多呈等密度动脉期；均匀或不均匀的低密度灶，边缘有环状强化；门脉期：等或低密度，境界模糊。（少血管肿瘤）胰头癌易引起体尾部萎缩胰周脂肪消失与浸润转移（约占84%）胰液外渗可形成假性囊肿,31,胰腺癌-CT表现,胰管扩张（6673%），呈串珠状，胰头内胰管与总胆管扩张呈“双管征”浸润血管：如腹腔动脉、肠系膜
7、上动脉、门静脉、脾静脉，使之增粗模糊，3.0cm的胰腺癌易侵犯血管。血管不显影或有癌栓形成。肿瘤包绕血管及血管变性或闭塞是手术不能切除的征象。胆总管梗阻性扩张，包括胆总管、胆囊、总肝管、肝内胆管异常扩张，伴有慢性胆囊炎胆囊可不扩大。,32,53岁，女，体健超声发现胰腺占位,33,胰腺癌伴肝转移,胰头癌:双管征,胰头癌:胆系扩张,36,胰头癌伴腹膜后淋巴转移,胰腺癌-MRI表现,T1WI+FS及GRE动态增强是显示胰腺肿块的最佳序列胰腺肿块，凡2cm者在MR上即可显示，癌肿使胰腺局限性肿大，胰头横径3cm,胰体2.5cm，胰尾2cm胰腺癌呈长T1与长T2值，采用更短TR/TE的T1加权像或采用更
8、长TR/TE的T2加权像，均可增加癌肿/正常胰腺的对比度，但仍以T1加权像效果最佳,胰腺癌-MRI表现,在T1WI+FS 上胰腺癌表现为低信号，GRE动态增强动脉期和实质期均为低信号浸润胰周脂肪，使短T1高信号的脂肪层消失或虫蚀状，在T1加权像上显影清楚，浸润腰大肌与隔脚在T2加权像上较清楚侵犯血管可见腹腔动脉、肠系膜上动脉内阻塞的血栓，其MHB(正铁血红蛋白)呈高信号；门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉迂曲增粗，呈黑色流空影,胰腺癌-MRI表现,腹膜后淋巴结肿大、融合，呈块状长T1长T2信号低位梗阻性胆管系统与胰管扩张，T1加权像上观察胆总管、胆囊、胰管扩张及假囊肿较好，呈长T1低信号。肝内胆管扩
9、张在T2加权像上清晰，呈长T2高信号肝内转移灶属乏血管肿瘤腹水征,胰头癌,T2WI,T1WI,胰头癌 肝内胆管扩张,T2WI,T1WI,胰尾癌,胰体尾癌,胆总管下端癌,46,并非少见，发病率各报道不一致，尸检胰腺转移瘤占全部胰腺恶性肿瘤的3%12%最常见的原发肿瘤为肺癌、肾癌、恶性黑色素瘤、胃肠道恶性肿瘤、前列腺癌等临床表现与原发胰腺肿瘤类似,胰腺转移瘤pancreatic metastasis,47,影像学表现单发肿块型约占50%73%，局限性肿块，体积较大，边界清楚，CT上呈等或稍低密度；T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀稍高信号，伴有胰胆管的扩张和血管受侵弥漫肿大型约占15%44%，胰腺
10、弥漫增大，轮廓光滑或呈分叶状，CT呈均匀或不均匀稍低密度；T1WI上呈低信号，T2WI上呈不均匀稍高信号，可表现为低信号多发结节型约5%10%，多发局限性结节，密度/信号类似单发肿块型增强检查其强化方式与原发瘤类似,胰腺转移瘤pancreatic metastasis,48,肺癌胰腺及双侧肾上腺转移,49,左侧肾癌胰腺转移,50,胰岛素瘤（几乎全是多血管性）DSA动脉期：小圆形血管网，供血动脉、引流静脉动态晚期至静脉期：小圆或椭圆形染色结节CT平扫，无大价值，偶可发现突出胰表面小肿瘤和显著脂肪浸润胰实质内小结节；大者呈混杂密度肿块动态增强检查，动脉期和门静脉早期，结节状强化，少数强化不显著；较
11、大者强化不均；肝转移灶呈明显强化选择性腹腔动脉造影CT检查，肿瘤明显强化,胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors,51,影像学检查表现MRI检查常规MRI，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号结节；T1WI脂肪抑制序列低信号结节更为清楚；转移灶，T1WI低、T2WI异常高信号动态增强T1WI，肿瘤表现同CT增强；肝转移灶动脉期明显强化,胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors,52,胰腺头、体交界区胰岛素瘤 DSA腹腔动脉造影 a.动脉期；b.门静脉期,53,a.平扫CT；bd.螺旋CT 双期扫描 b.动脉期；c.窄窗观察；d.实质期
12、,54,胰岛素瘤 a.胰十二指肠动脉造影 bd.平扫MRIb.T1WI c.T2WI d.预饱和脂肪抑制T1WI,55,胃泌素瘤大小常为1cm左右（1mm5cm），富血供，较大肿瘤有出血、坏死临床上，胃、十二指肠溃疡症状（上腹痛、反酸、烧灼感），症状重；溃疡易多发、较大、不易治愈、常复发（Zollinger-Ellison综合征：顽固性溃疡、腹泻和胃酸极度升高）；血清胃泌素升高，胃酸水平升高,胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors,56,胃泌素瘤三角（gastrinoma triangle）,57,胃泌素瘤 各种影像学检查表现似胰岛素瘤，但有差异DSA肿瘤易见于
13、胰头和十二指肠壁内，可见肿瘤染色，较大者染色不均；可发现肝转移灶CT检查检查时，应口服水作为对比剂多期增强，强化程度低于胰岛素瘤，易显示在门静脉期和实质期；呈均一或环形强化；可检出肝内富血供转移瘤MRI检查T1WI脂肪抑制序列，胰头肿瘤呈低信号结节；增强T1WI，瘤灶强化不显著；肝内富血供转移,胰腺内分泌肿瘤 pancreatic endocrine tumors,58,十二指肠水平段胃泌素瘤 a.DSA b.CT平扫 c.CT动态增强,a,b,c,59,胰头部胃泌素瘤CT增强检查a.动脉期；b.胰腺实质期,a,b,60,胰体部胃泌素瘤 a.T1WI b.预饱和脂肪抑制T1WI增强 c.T1W
14、I（不同层面）,a,b,c,61,较罕见，多见于青壮年及免疫缺陷者病理早期为结核性结节,中间为干酪样坏死，周围为结核性肉芽组织，结节逐渐扩大、融合、蔓延，可累及胰腺大部乃至整个胰腺影像学上表现依可分为弥漫肿大型、多发结节型以及局灶型弥漫肿大型 胰腺弥漫性增大，CT上胰腺密度减低，MR T1WI上信号减低，T2WI上信号增高，与急性胰腺炎相似多发结节型 CT上呈低密度，MRI上呈长T1长T2信号，弥漫性或较为局限分布，边缘轻度强化局灶型 胰头部多见，为囊或实性肿块,边缘规则或不规则，可有钙化，呈蜂窝状强化周围淋巴结环形强化,胰腺结核pancreatic tuberculosis,62,63,影像
15、学检查表现主胰管型显示节段性或弥漫性胰管扩张，伴有或不伴有远端胰腺实质萎缩分支胰管型表现为胰头钩突部位的分叶状多房性囊性肿块，呈簇状分布，其内可见分隔，肿块周围可见不同程度扩张的胰管；少数表现为单囊性肿块，囊性肿块与扩张的胰管之间存在沟通混合型具有以上两种表现,胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤intraductal papillary mucinous tumor,IPMT,64,良恶性的判断：以下征象提示恶性IPMT的可能，如患者同时合并有糖尿病则恶性的可能性更大囊性病变周围合并出现实性肿块主胰管扩张超过10mm胰腺弥漫性或多灶性侵犯扩张胰管内容物密度的改变或钙化十二指肠乳头增大,胰腺导管内乳头状
16、粘液性肿瘤intraductal papillary mucinous tumor,IPMT,65,主胰管型IPMT,66,分支胰管型IPMT,67,混合型IPMT,68,较罕见，好发于年轻女性属于低度恶性肿瘤，手术切除率高，预后较好病理检查大多位于胰头或胰尾部，周围有纤维性包膜，平均直径910cm切面呈囊实性，与周围胰腺组织界限清晰，可伴出血坏死实性区域分布大量纤细的血管，但缺乏支持组织，导致多发广泛的出血肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团结构,胰腺实性假乳头状瘤,69,影像学检查表现病灶可位于胰腺任何位置，胰头或胰尾部多见病灶体积较大，直径多在5cm以上，呈椭圆形或圆形，巨大者可呈分叶状肿瘤以囊
17、实性混杂为主多见，但也可以实性或囊性为主。平扫CT实性部分呈等密度，囊壁可有壁结节，包膜和壁可见钙化，囊性呈低密度，出血可呈高密度；MRI上实性成分呈稍长T1稍长T2信号，囊性分成呈长T1长T2信号，合并出血时可根据血肿的期龄不同而出现相应的信号增强检查，肿瘤的实性部分呈渐进性延时强化,70,71,72,肿瘤包膜外侵犯，提示恶性,73,非常少见的胰腺肿瘤，包括原发胰腺淋巴瘤和全身淋巴瘤累及胰腺原发胰腺淋巴瘤是以胰腺肿块为主要病灶，伴或不伴有胰周淋巴结受侵，不伴有其他区域淋巴结增大、无同细胞型白血病和其他结外器官的受侵 老年男性多见，临床无特异性，腹痛、黄疸、恶心、呕吐、乏力，腹部可触及肿物等；CA199正常或轻度升高,胰腺淋巴瘤pancreatic lymphoma,74,影像学表现表现为胰腺边界清楚的肿块（直径常超过5cm）或整个胰腺受侵弥漫性增大两种类型，CT上呈均匀稍低密度；T1WI上表现为均匀低信号；T2WI表现为均匀等或稍高信号；增强检查病变轻至中度均匀/不均匀强化未经治疗的胰腺淋巴瘤极少有钙化、出血和坏死的改变可合并胰管扩张，但通常并不显著常伴有肾静脉以下水平淋巴结肿大可包绕邻近血管结构，但很少侵犯，无管腔的狭窄和闭塞,胰腺淋巴瘤pancreatic lymphoma,75,76,77,78,
