《胸心外科护理学》PPT课件.ppt

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1、0 胸心外科解剖1 冠心病术前术后的护理2 胸部损伤病人的护理3 肺癌病人的护理4 食管癌病人的护理 5 胸腔闭式引流护理 6 自发性气胸及肺大疱的护理7 脓胸8 多汗症,胸心外科护理学,李辉 武汉大学中南医院胸心外科QQ：389787902Email：,冠心病术前术后的护理,心脏的解剖,冠脉的血供,具有以下几种病变特征的冠心病患者应该选择搭桥。左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

2、,冠心病术前护理,冠心病术后护理,搭桥手术优势不可替代：心脏搭桥与支架介入之利弊治疗冠心病主要有药物治疗、手术及支架介入三种方式，三种方式各有长短。服药并不能改变血管狭窄的状况，但药物仍是冠心病治疗的基础及重要手段。过去在心脏血管发生严重狭窄的情况下，就要考虑做心脏搭桥手术。而现在当冠状动脉血管存在严重狭窄（70以上）或闭塞的时候，可以考虑支架介入治疗。随着治疗冠心病的方法日益完善，创伤小的支架治疗成为很多心脏病患者的首选。甚至有人声称，“心脏搭桥”手术即将退出历史舞台。其实，搭桥手术的优势是不可替代的。首先，再狭窄率一直是介入治疗的软肋，在狭窄的冠状动脉处放置普通支架，半年的再狭窄率为30%

3、左右，即使使用药物涂层支架，再狭窄率也在5%左右。而心脏搭桥手术，就不用过多担心再狭窄的问题。另外，并不是所有冠心病患者都适合做支架治疗，比如血管的分叉处，或者一根血管有两处以上狭窄，或者血管完全闭塞等情况放支架就比较困难，而且风险大。事实上，对于复杂病变，外科心脏冠状动脉搭桥手术仍是最佳选择。,心脏搭桥后患者康复中应注意事项.1、伤口勤护理 出院时伤口处有轻微的发红,疼痛,肿胀,有时甚至会持续几个月,这是正常现象.回家后要经常检查伤口,若发现有感染迹象,应及时去医院检查.伤口处每日要用清水或抗菌皂冲洗,伤口要用无菌敷料覆盖.术后脚踝部可能会肿胀数星期,可以穿弹力袜或在休息时将患肢抬高,以减轻

4、肿胀.2、科学安排饮食 手术后每天应保证摄入适量的水果和蔬菜,多吃蛋白质含量高的食物（如鱼类,蛋类等）和含不饱和脂肪酸的食物（如玉米油,橄榄油,葵花子油等）,少吃饱和脂肪酸含量高的食物（如动物油,奶油等）.3、少量饮酒和严禁吸烟 术后最好不饮酒,每天最多喝50毫升红酒.吸烟是心脏病的重要危险因素,故应严禁吸烟.4、多多休息 在术后4-6星期身酸痛等症状是正常现象.若在运动（如散步）时心绞痛发作,应立即舌下含服硝的恢复期内,每天要保证8-10小时睡眠.所有活动应该安排在充足睡眠之后,活动量以不感觉劳累为宜.5、适当参加活动 出院后先可早晚各散步10分钟,数天后逐步提高速度,并延长距离.增加运动量

5、过程中,若有轻微头痛,疲劳,出汗,全酸甘油.若仍不缓解,或伴有气急,大汗,疼痛超过15分钟,应尽快到医院就诊.夏天锻炼时宜选择在早晨或傍晚天气凉爽时,冬天可选择在体育馆内.上楼是一种中、重度体力活动,家住楼上的患者,可以自行缓慢上楼.以后可改为做一些轻微的家务,如打扫卫生,做饭,洗菜等.要避免抬举重物,如搬家具,擦地板等.术后4-6星期内避免牵拉胸部的动作,包括抱小孩。,胸部损伤病人的护理,概 述,创伤是威胁人类健康的一个重要原因，约占总死亡人数的10.1，而胸部损伤占创伤死亡率的25。因胸腔内有人体重要脏器：心脏、肺、食管、气管、大血管，受伤后病情重，进展快，危及生命。,分 类,1.钝性伤、

6、穿通伤：根据创伤性质不同，胸部创伤可分为钝性伤和穿透伤 2.闭合性损伤、开放性损伤：根据创伤是否造成胸膜腔与外界沟通，可分为开放性损伤和闭合性损伤 3.胸腹联合伤,临床表现,1.症状：胸痛、呼吸困难、咯血、休克、心包填塞。2.体征：压痛、反常呼吸、皮下气肿、叩诊鼓音或浊音、呼吸音减弱或消失、气管位置偏移,诊断,根据外伤史、临床表现、体检、胸穿、胸片、胸部CT等资料，做出诊断。,30.1 肋骨骨折（rib fracture）,骨折常见部位导致骨折的直接暴力和间接暴力病理性骨折,肋骨骨折的病理生理,1.疼痛，影响呼吸2.刺破肺形成气胸3.损伤血管出血4.连枷胸(flail chest)：反常呼吸，

7、纵隔扑动根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动：即吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展；呼气时则相反，软化区向外鼓出。,临床表现,症状与体征胸廓挤压试验胸片：是确诊的主要依据,治疗,1.闭合性单处肋骨骨折 重点是镇痛、固定、防治并发症。,2.闭合性多处肋骨骨折,包扎固定法牵引固定法内固定法呼吸内固定法,多发性肋骨骨折牵引固定,多发性肋骨骨折外固定,3.开放性肋骨骨折,胸壁伤口须彻底清创，修齐骨折端予以固定。胸膜刺破者须作胸腔引流,30.2 气胸（Pneumothorax）,胸膜腔内积气，称为气胸。,闭合性气胸（Closed Pneumothorax）,肺组织破裂、肺压缩

8、后，肺裂口自动封闭。,少量气胸：肺压缩30%，密切观察。中-大量气胸：胸穿或引流。,开放性气胸（Open pneumothorax）,胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可自由进入胸膜腔。开放性气胸的病理生理过程是纵膈扑动（Mediastinal flutter）,结果缺氧、CO2潴留、循环障碍。,临床表现及诊断,气体经胸壁伤口进出胸腔发出吸吮样声音(“嘶嘶”声)呼吸困难,紫绀，休克，患侧呼吸音消失，叩诊鼓音（3）胸片：肺压缩、纵隔移位、血气 胸,治疗,急救处理：封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流。进一步处理：吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术。,张力性气胸（

9、High Pressure Pneumothorax）,较大肺破裂口与胸膜腔相通,裂口形成活瓣，气体越积越多，形成高压，使肺压缩，纵隔移位。高压气体向组织间扩散。,张力性气胸,临床表现,1.显著呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安，甚至昏迷 2.胸廓饱满、皮下气肿、呼吸音消失。3.胸片、胸穿协助诊断。,治疗,1.急救处理：插针排气。2.正规处理：引流、开胸、VATS手术。,30.3 血胸（hemothorax）,胸部损伤引起胸膜腔积血，为血胸。血胸与气胸同时存在，称为血气胸。,血胸来源,1.肺组织破裂2.肋间血管损伤破裂3.心脏、大血管破裂4.膈肌破裂并肝脾破裂5.胸椎骨折：T4-6,临床表现,

10、小量血胸：出血量0.5L中量血胸：出血量在0.5-1L大量血胸：出血量1L,进行性血胸指征,P逐渐增快、BP持续下降经输血补液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持续下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片阴影进行性增大引流后，引流量200ml/h，持续3小时,治疗,1.非进行性血胸：方法有观察、胸穿。强调早期胸腔闭式引流，尽快排空积血，使肺膨胀，防止形成脓胸。,2.进行性血胸,手术治疗：常规开胸手术 VATS手术。,3.凝固性血胸,最好在伤后7日内手术清除血凝块，并行纤维组织剥脱术。机化性血胸应在伤后3-4周行纤维组织剥脱术。,血胸并发脓胸：按脓胸治疗原则处理。血气胸：可采用引流、胸

11、穿或手术。,30.4 急性心包压塞,急性心包填塞(actue cardiac tamponade)是指多种原因引起的心包腔内急性积液或积血，使心包腔内压力在短时间内急剧升高，压迫心脏及其大血管所引起一系列临床表现。,临床表现,(1)症状：休克，呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、神志不清或意识丧失等(2)体征：Beck三联征:静脉压升高;动脉压降低;心音遥远低钝、脉搏弱,诊断,症状、体征失血性休克心包穿刺有血液,治疗原则,(1)紧急行心包穿刺术，解除心包积液积血，缓解心脏压迫。(2)积极抗休克治疗，输血补液争取手术时间(3)立即手术，治疗原发损伤,下列情况应及时开胸探查 1.活动性出血 2

12、.持续漏气 3.心脏大血管损伤 4.异物 5.胸腹联合伤,胸腹联合伤,1.胸部损伤合并腹腔内脏器损伤。2.常见有肝、脾破裂出血，肠穿孔。3.膈肌破裂，可出现膈疝。4.治疗：多以手术为主。通常先剖胸后探腹。,30.5 护 理,护理评估,(1)受伤史：对判断伤情、确定受伤部位很有帮助。在病史查询中应注意受伤方式和受力点。有无昏迷史及合并多发伤。(2)生命体征的观察与监测。有无意识障碍(3)疼痛的部位、性质，有无咳嗽、咳痰、咯血(4)专科体检：呼吸音、反常呼吸运动、气管位置、皮下气肿(5)结合症状体征及各项辅助检查结果评估伤情，注意有无胸内器官损伤。病人的心理状态,护理问题,低效性呼吸型态清理呼吸道

13、分泌物无效或低效气体交换受损循环血量不足恐惧自理缺陷潜在并发症-肺不张、感染、休克、心脏压塞等,护理措施,急救处理：多根多处肋骨骨折加压包扎固定,控制反常呼吸 开放性气胸-封闭伤口 张力性气胸-穿刺排气 心包积液-穿刺减压 伤口处理 畅通呼吸道反常呼吸固定胸部 2.开放性损伤封闭伤口 3.张力性气胸穿刺排气 4.心包积液穿刺减压 5.伤口处理,护理措施,保持呼吸道通畅：及时清除口腔、呼吸道的血块、异物、痰液及呕吐物。鼓励及协助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可给予祛痰剂、雾化吸入，必要时可行鼻导管吸痰，纤支镜吸痰或气管切开术。多发性肋骨骨折，且骨折断端有移位的患者，伤后早期应避免过度活动，尽

14、量减少胸部体疗，以免出现迟发性血胸。,护理措施,病情观察：严密观察生命体征的变化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情况和肢体活动，疑有复合伤时立即报告医生处理。观察病人是否有气促、发绀、呼吸困难等症状，注意呼吸频率、节律、幅度，及时听诊呼吸音，监测脉博血氧饱和度，注意有无低氧血症。观察有无纵隔受压、气管移位等，注意触诊皮下气肿的范围和程度。必要时监测血流动力学，测定中心静脉压，注意有无心脏填塞的征象，一旦出现立即报告医生并配合积极抢救。注意观察尿量、皮肤色泽温度及末梢循环的情况，若尿量少，尿色深，皮肤四肢湿冷，颜色苍白则提示循环功能严重障碍。,护理措施,吸氧：低氧是初始阶段最严重的致命原因，对有气急

15、、呼吸困难、发绀的胸部创伤病人立即给予氧气吸入，可采用鼻导管或面罩给氧。对严重连枷胸、重度肺挫伤、呼吸衰竭的病人尽早给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，以纠正低氧血症，维持正常呼吸功能。,护理措施,胸腔闭式引流的护理：保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色、性质及引流量。引流气胸者，若引流管内不断有大量气体溢出，病人呼吸困难无好转，则提示可能有肺及支气管的严重损伤，应剖胸探查修补裂口。若胸腔闭式引流管引流血量200ml/h,并持续3小时以上，提示胸内有活动性出血，应及时报告医生积极处理。,护理措施,镇静止痛：胸部创伤病人常有明显胸痛，可采用药物镇痛、肋间神经阻滞或镇痛泵持续注入镇痛剂的方法。

16、当病人咳嗽咳痰时，协助用双手按压患侧胸壁，以减轻胸廓活动引起的疼痛。,护理措施,保持输液通畅：迅速建立静脉通道，有出血性休克者应快速补血补液，可在中心静脉压的监测下指导补液的量和速度。对于严重肺挫伤、创伤性湿肺的病人则应限制输液量，每日输液量1000ml，多补给胶体，以提高胶体渗透压，防治肺水肿。注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,护理措施,体位：胸部创伤病人一般取半卧位，有利于呼吸、咳嗽和引流，如若合并休克、昏迷者则应取平卧位。,护理措施,饮食：胸部创伤病人通常可进流质、半流质饮食，但伤情不明，疑有食管损伤、创伤性膈疝或胸腹联合伤者应禁食禁饮。,肺癌病人的护理,32.1胸部手术病人的护理,胸

17、腔闭式引流的护理,目的适应症原理护理,目 的,引流胸膜腔内液体、气体及血液重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置促进肺的膨胀,适应症,胸膜腔内积气积液的患者开胸手术后患者,胸腔引流管的安置部位,积气：锁骨中线第2肋间 积液：腋中线和腋后线之间第6-8肋间 脓胸：脓液积聚的最低位,护理,1保持管道的密闭保证装置密闭水封瓶长玻璃管没入水中34cm引流管周围用油纱布包盖严密2严格无菌操作，防止感染引流装置应保持无菌保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换引流瓶应低于胸壁引流口平面 60l00cm，以防瓶内液体逆流入胸腔每天更换引流瓶，严格遵守无菌操作规程。,保持引流管通畅防止打折、弯曲、堵塞观

18、察和记录观察长玻璃管中的水柱波动观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录活动性出血引流血量200ml/h，连续3h引流血量100ml/h，连续6h手术后24h引流血量500ml,挤压胸腔引流管,5.有效体位:半卧位 6.鼓励病人咳嗽、深呼吸运动，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张,拔管指征,一般置引流管48-72小时临床观察无气体溢出24h引流液50ml，脓液l0mlX线胸片示肺膨胀良好无漏气夹管24h病人无呼吸困难,拔管后,注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,胸部手术术前护理,全身情况的评估及病情观察各项辅助检查的护理术前健康指

19、导：戒烟口腔卫生呼吸功能训练练习正确的咳嗽排痰方法,胸部手术后护理,体位：全麻清醒后尽早半卧位生命体征的监测：多功能监护仪胸腔闭式引流的常规护理呼吸道护理：保持呼吸道通畅，防止肺部并发症疼痛的评估及护理并发症的观察与处理功能锻炼及指导,32.2肺癌外科治疗的护理,流行病学,欧美发达国家肺癌发病率明显增加。在我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。肺癌发病仍在逐年上升，现已居男性肿瘤首位。肺癌发病年龄多在40岁以上。肺癌发病男性多于女性，男女比为35:1。,病因,长期吸烟长期接触致癌物质大气污染身体内在因素癌前病变,病 理,1.肺癌分布部位:右肺多于左肺上叶多于下叶前段多于后段2.肺癌起源位置

20、：中心型肺癌起源于主支气管和叶支气管内的肺癌。周围型肺癌起源于段支气管和以下支气管内的肺癌。,3.肺癌按细胞类型分为四类：鳞癌腺癌（包括细支气管肺泡癌）小细胞癌大细胞癌混合型肺癌4.转移和扩散途径直接扩散淋巴转移：是肺癌常见的扩散途径血行转移,5.肺癌病理分期:T表示肿瘤大小、N表示淋巴转移程度、M表示远处转移程度来进行分期：期 T1N0M0 T2N0M0 期 T1N1M0 T2N1M0 A期 T1N2M0 T2N2M0 B期 任何TN3M0 T4N0、N1、N2M0 期 M1,临床表现,与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型经常无症状，多经X线检查时发现。

21、,主要症状咳嗽：为刺激性，继发感染时有咳痰血痰：多为血丝痰，有时少量咯血胸痛：较轻发热：伴阻塞性肺炎呼吸困难：伴肺不张晚期肺癌胸内症状：声音嘶哑头面、颈、上肢、胸部静脉怒张，组织 水肿，紫红色面容持续剧烈胸痛吞咽困难呼吸困难加重：胸腔积液，膈肌矛盾运动眼睑下垂，瞳孔缩小，面额无汗及肩背痛,晚期肺癌胸外症状：头痛，恶心呕吐，昏迷，胸背疼痛,截瘫,黄疸内分泌症状：骨关节综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生）Cushing综合征重症肌无力多发性肌肉神经痛男性乳腺增大,诊断,早期诊断有重要意义，早诊断、早治疗、好疗效。对有症状者应周密检查，及时诊断，提高早期诊断率。,x线检查：是诊断肺癌最常用的重要手段

22、支气管造影：支气管腔边缘残缺，充盈缺损，不规则狭窄或管腔中断。CT扫描：清楚显示中心型肺癌，肺血管受累程度。周围型肺癌1cm以内也能显示。及时发现肺尖、膈上、脊柱旁、心后、纵隔等处病变。了解纵隔淋巴结转移，纵隔内组织器官受累程度。,痰细胞学检查:应连续数日重复送痰,痰找到癌细胞可明确诊断,准确性80%以上.多数还能判断病理类型。纤支镜检查:对中心型肺癌诊断率较高,能直接观察较大支气管内病变,取组织病检,刷片镜检。胸壁穿刺活组织检查:适宜周围型肺癌,需准确定位后行穿刺。可产生气胸、血胸或感染,针道播散。放射性核素肺扫描:用放射性核素枸橼酸67镓、197汞氯化物静脉注射后作肺扫描，阳性率可达90左

23、右。纵隔镜检:观察气管前,隆突下,两侧支气管区淋巴结变化,取组织病检,明确肺癌有无转移。,转移病灶活检:锁骨上，颈部，腋下等处淋巴结或皮下转移结节切除病检，明确诊断。胸水检查:抽胸水离心后，取沉淀物涂片检查，找癌细胞。胸腔镜检查:对周围型肺癌，胸腔积液等诊断不明，可作病灶切除病检。剖胸探查:经检查不能确诊，临床不能排除肺癌，剖胸探查既能诊断又可治疗。,治疗,有手术治疗，放射治疗，化学治疗，中药治疗，免疫治疗，介入治疗，激光治疗，冷冻治疗等。,手术治疗原则:彻底切除肺部原发病灶，局部及纵隔淋巴结。尽可能保留健康肺组织。放射治疗：未分化小细胞肺癌对放疗最敏感，鳞癌次之，腺癌及肺泡癌最差。单纯放疗，

24、3年生存率10%。综合治疗：术前提高生存率，术后提高疗效，银夹定位，术后一月开始。减状放疗：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不张,晚期肺癌伴有上腔静脉综合症,骨转移剧烈疼痛,癌肿复发者。,化疗：单纯化疗：用于晚期肺癌，缓解症状。辅助化疗：参与综合治疗，防止癌肿复发，提高治愈率。化疗对分化程度低及小细胞癌疗效较好。化疗采用联合用药，间歇用药，以提高疗效，减少副作用。介入治疗：主要用于局部治疗股动脉插管进支气管动脉，在x线造影中定位，一次性用药。,中药治疗：按八纲辨证，脏腑辨证法用药;中成药;改善症状，提高免疫功能，延长生存时间。免疫治疗特异性：用处理的自体的肿瘤细胞，作皮下接种用各种白介素，肿瘤坏死因

25、子，肿瘤核糖核酸生物制品。非特异性：用卡介苗，短小棒状杆菌接种用转移因子、干扰素、胸腺肽等生物制品增强免疫功能。,护 理,护理评估,病人及家属对疾病的认知程度及心理状况。详细了解病人吸烟史、口腔卫生状况。了解病人的症状及检查结果了解全身情况及心肺功能，判断病人对手术的承受力。病人术后呼吸、循环功能是否平稳，疼痛情况，胸腔引流管的有效性，有无术后并发症发生。全肺切除术后病人气管、纵隔位置，有无呼吸困难的发生。评估病人的自理能力，以便选择合适的护理系统满足病人治疗性护理的需要。病人及家属是否获得肺癌治疗与康复的健康指导。,护理问题,恐惧焦虑：与即将实施的肺部切除术有关。知识缺乏：与缺乏手术前后配合

26、知识有关。气体交换受损：与肺叶部分切除或全肺切除有关。清理呼吸道无效：与手术后无力咳出分泌物有关。有气管纵隔移位的可能：与全肺切除术后解剖结构改变有关。疼痛：与胸部手术有关。潜在并发症：心力衰竭、感染。,术后护理,生命体征的监测：多功能监护仪监测心电、血压、呼吸、脉氧饱和度，重症患者监测中心静脉压 注意观察肢端温度、甲床、口唇、皮肤色泽及循环情况呼吸道的护理 观察呼吸力度，听诊双肺呼吸音 常规给氧 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅：协助咳嗽排痰、雾化吸入、吸痰等,疼痛的护理及时评估、有效镇痛胸腔闭式引流管的护理全肺切除术后安置胸管的目的是调压，维持气管、纵隔正常位置，处于夹闭状态，酌情开放，开

27、放时缓慢放液量不超过100ml。体位全麻未清醒时取平卧位，头偏向一侧清醒生命体征平稳者取半卧位，有利于呼吸、咳嗽和引流全肺切除术后取平卧位或1/4侧卧位,补液和进食严格掌握输液量及速度，防止肺水肿全肺切除术后补液量2000ml/天，速度20-30滴/分拔除气管插管4-6小时后试饮水-流质-半流质-普食鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，多饮水功能锻炼与活动早期活动、循序渐进、量力而行呼吸功能锻炼、患侧肢体锻炼 心理护理,9.并发症的观察及护理 出血 肺不张、肺部感染 肺大疱破裂：气胸 心律失常 肺水肿 支气管胸膜瘘,出院健康指导,指导病人及家属正确对待疾病，出院后劳逸结合，避免有害因素

28、的刺激。保持口腔卫生，养成良好的刷牙及饭后漱口习惯。出院后继续呼吸训练，预防感冒，如有相关症状及时就诊。注意伤侧肩部关节的锻炼，防止肩关节的僵硬。注意营养和适量运动，提高机体抵抗力。定期门诊随访。,食管癌病人的护理,33.1流行病学,食管癌是人类较常见的恶性肿瘤之一，每年大约有30万人死于食管癌。我国食管癌发病率男性约为31.66/10万,女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位。我国发病率以河南省林县最高。,33.2食管解剖,食管上接环咽肌，下连贲门，全长2530cm 临床上解剖分段：颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口胸段：胸中、下段的分界为下肺静脉水平胸上段胸廓入口至气管分叉

29、平面胸中段气管分叉平面至贲门口全长的上一段胸下段气管分叉平面至贲门口全长的下一段,33.3食管解剖,食管三个生理性狭窄:第一个狭窄在环状软骨水平；第二个狭窄在与左支气管交叉处；相当于胸骨角；第三个狭窄处在膈肌的食管裂孔处。三个狭窄处易滞留异物；也是瘢痕性狭窄或肿瘤好发部位。食管组织结构分三层:由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。食管无浆膜层，是易引起吻合口漏的因素之一。,33.4病因学,病因不明确，与以下因素相关：化学病因：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟等缺乏维生素：A、B2、C等烟酒热食热饮口腔不洁食管癌遗传易感因素,33.5病理,食管癌以中段多见，下段次之，上段少见细

30、胞学类型以鳞癌多见食管癌起源于粘膜层基底细胞,局限于粘膜内为原位癌。浸入粘膜下为浸润癌。继续向食管全周及上下扩散，并向肌层及管壁外浸犯。,33.6临床病理分型,中晚期大体病理分型 髓质型：蕈伞型：溃疡型：缩窄型：腔内型:,食管癌主要经淋巴途径转移，晚期可发生血行转移。,1976年全国拟定的食管癌临床病理分期,33.7早期症状,吞咽偶有哽噎感进食胸骨后疼痛感食管内异物感咽部干燥，颈部紧缩感,33.8中晚期症状,进行性吞咽困难侵犯胸椎有胸背痛；侵犯喉返神经，气管支气管，大血管有声嘶，咳嗽，呛咳及肺炎，大呕血等晚期由于不能进食，慢性消耗，最终可出现恶病质 癌转移引起的锁骨上淋巴结增大、肝肿大,33.

31、9诊断,早期细胞学检查，适合预防性普查，早期阳性率90，假阳性10。,33.10食管X线钡餐检查,早期表现粘膜皱襞增粗或断裂，局限性管壁僵硬，小龛影，小充盈缺损。中晚期表现为明显狭窄，充盈缺损及梗阻，伴软组织块影。,33.11食管镜检,直接观察食管粘膜改变，对怀疑病变可作病检确诊。,检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现。(色素内镜),33.12CT或超声内镜检查,评价局部肿瘤大小、分期、可切除性,33.13治疗,早期手术治疗效果好其次有放疗、化疗、综合治疗,3.14手术方法,手术入路：左胸切口，左胸颈二切口，右胸腹颈三切口切除范围：肿块上下正常食管58cm吻合方式：弓上

32、，弓下，颈部代食管选择：胃，结肠，空肠,33.15减状手术,食管胃转流术食管结肠转流术食管支架置入术胃造瘘术空肠造瘘术,33.16护理,护理评估,病人及家属对疾病、手术治疗的心理反应。病人临床表现、特殊检查发现以评估食管癌的病变程度。病人营养状况，有无恶病质表现；实验室检查结果，有无水电解质失衡。重要脏器功能尤其是病人肺功能检查结果，有无肺功能低下，以评估病人接受手术等疗法的承受能力。病人口腔卫生状况及有无龋齿等口腔疾病。病人术后生命体征变化，观察胸腔引流和胃肠减压引流液色、质、量及其变化。病人术后水、电解质平衡状况。病人自理能力，以便在术后不同时期选择合适的护理方法给予帮助并了解效果。病人有

33、无吻合口瘘等术后并发症，并对可能出现的症状和体征加以观察。病人及家属是否得到有关食管癌疾病的健康指导。,护理问题,恐惧焦虑：与患肿瘤，进食困难和人院等待手术有关。营养失调(低于机体需要量)：与术前长期进食困难，术后禁食和胃肠减压有关。潜在并发症：口腔感染、吻合口瘘、心肺功能异常、胸腔积液等。知识缺乏：与病人及家属缺乏疾病治疗、术后康复知识有关。,术前护理,心理护理：通过细致耐心的解释和心理疏导，病人恐惧焦虑心理得到缓解。能积极面对治疗和护理。营养支持：术前吞咽困难、进食明显受限，常有脱水、营养不良，应静脉补充营养液，必要时输血、血浆或白蛋白，纠正贫血与低蛋白血症，纠正水、电解质失衡。尚能进食者

34、，应指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少量多餐。,术前护理,呼吸道准备：术前严格戒烟。治疗控制呼吸道慢性感染。教会病人有效咳嗽与咳痰的方法，指导病人进行深呼吸和腹式呼吸训练。消化道准备：指导病人正确刷牙，经常漱口，减少口臭，防止感染；治疗龋齿、牙龈炎等口腔性疾病。食管高度梗阻病人，在梗阻上方，食管粘膜常有炎性水肿，术前2天插胃管用生理盐水冲洗食管，减轻局部的炎症水肿，有利于术后吻合口的愈合。结肠代食管者，做好肠道准备（清洁灌肠），防止发生术后感染。常规术前准备：备皮、备血、禁饮食、灌肠、术前置尿管、胃管等。,33.17术后护理,生命体征的监测呼吸道护理常规吸氧，监测脉氧饱

35、和度变化。密切观察呼吸状态，节律、频率、深浅度，听诊呼吸音。协助排痰，保持呼吸道通畅指导深呼吸，促使肺膨胀。维持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液颜色、性状和量。胃肠减压的护理：食管术后放置胃肠减压的目的是，抽出胃肠道内积聚的大量气体和液体，有利于胃肠功能的恢复，有利于吻合口愈合；术后应保持胃肠减压引流的通畅。如术后2448小时内引出大量血液，应立即通知医生共同处理；在胃肠减压期间应做好相应的护理，胃肠引流一般于术后35天，肠蠕动功能恢复后拔除。,33.17术后护理,饮食护理：胃肠减压静脉营养半量清流质-全量清流质-半流质-软食-软普食少食多餐、细嚼慢咽、防止进食过多过快、避免生冷硬。观察进食后反

36、应，正确处理进食后不适。胃肠造瘘的护理：妥善固定造瘘管，外露部分用纱布包裹折曲，用线绳扎紧，固定于皮肤上。食。造口敷料应每日更换，周围皮肤涂以 10%氧化锌软膏，防止胃液侵蚀。术后2448小时开始喂饲，控制滴注速度和量，密切观察病人腹部情况。注意饮食的多样化和卫生。,33.17术后护理,并发症的观察与护理：吻合口瘘：一般发生在术后510天，表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，高热、脉快、白细胞升高甚至发生休克；术后应密切观察胸腔引流液色、质、量，如有浑浊和食物残渣，则提示食管吻合口瘘。处理应立即禁食，引流、抗感染、抗休克、维持营养等治疗。乳糜胸：多因损伤胸导管，多发生在术后2-10天，胸腔

37、引流液为浑浊液，量较多，病人出现胸腔积液的症状，营养丢失消耗。处理应充分引流，营养支持，胸导管结扎术。,33.18出院指导,（1）指导自我调节，树立战胜疾病的信心，提高生活质量。（2）养成良好饮食习惯，正确处理进食后不适，定期门诊随访。（3）劳逸结合，加强功能锻炼。,胸腔闭式引流护理,概 述,胸腔胸膜腔的简称，是脏、壁层胸膜之间 的腔隙。闭式全封闭的系统。管道的近心端插入病 人的胸膜腔内，远心端开口在胸瓶内 液面以下，两端均被密封。引流利用重力和呼吸时胸膜腔内压力的改 变，将胸膜腔内的渗血、渗液及气体 引流出体外。,胸 膜 腔,正常胸腔压力是多大？气胸时胸腔压力怎样变化？安置胸管后压力又怎样变

38、化？,适 应 症,胸膜腔内积气积液的患者开胸手术后患者,目 的,引流胸膜腔内渗液、血液及气体重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置促进术侧肺的膨胀,胸腔引流管的安置部位,胸腔积气：锁骨中线第2肋间 胸腔积液：腋中线和腋后线之间 第6-8肋间 脓胸：脓液积聚的最低位,护 理,1.保持引流的密闭无菌,保证整个引流系统的密闭、无菌。引流瓶应低于胸壁引流口平面60-l00cm。水封瓶长玻璃管没入液面下3-4cm。引流管周围用油纱布包盖严密，一旦渗湿，及时更换。每天更换引流瓶，更换时需双钳夹管。,2.保持引流管通畅,防止打折、扭曲。定时挤压引流管，以防堵塞。,挤压胸腔引流管的手法,3.妥善固定，防止脱落,

39、卧床时:放于床下，防止走路时踢倒。运送病人时：双钳夹闭，置于病人两腿之间。下床活动时：引流瓶应低于膝关节。,4.观察,观察病人生命体征及各种不适症状。观察长玻璃管中的水柱波动。正常水柱上下波动约4-6cm。观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。活动性出血的观察判断：引流血量200ml/h，连续3h 引流血量100ml/h，连续6h 手术后24h引流血量500ml,5.意外情况处理,管道接口脱落或引流瓶损坏。引流管从胸腔滑脱。引流瓶倾倒。,6.有效体位,半卧位,为什么？,有利于呼吸和引流,7.健康教育,鼓励病人多做咳嗽及深呼吸运动，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。,8.拔 管,指征：1

40、.一般置引流管48-72小时2.气胸病人临床观察无气体逸出3.24h引流液50ml，脓液l0ml4.X线胸片示肺膨胀良好无漏气5.夹管24h病人无呼吸困难,1.防止胸管尖端损伤肺组织2.防止气体在拔管瞬间进入胸腔,8.拔 管,方法：在拔管时先嘱病人先深吸一口气，屏住气，迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定。,9.拔管后,注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，如发现异常应及时通知医师处理。,自发性气胸及肺大疱的护理,气胸的含义：胸膜腔：气胸的发病条件：气胸的病因分类：,1外伤性；2医源性；3自发性,一、概述,胸膜腔积气,由壁层和脏层胸膜构成的

41、潜在性腔隙,胸膜破裂,气 胸 简 介,PNEUMOTHORAX,分类 创伤性气胸Injuries pneumothorax自发性气胸Spontaneous pneumothorax,创伤性气胸的分类？,闭合性气胸Closed pneumothorax开放性气胸 Open pneumothorax张力性气胸 Tension pneumothorax,创伤性气胸的分类Injuries pneumothorax,二、临床类型,1、闭合性（单纯性）气胸 2、交通性（开放性）气胸 3、张力性（高压性）气胸,胸腔压力轻度升高，破损处可自行闭合，抽出气体后胸内压不再复升，残余气体自行吸收。症状较轻,胸腔压力

42、接近大气压，破口持续开放，吸气与呼气时气体自由出入胸膜腔，患侧胸腔压力在“0”上下波动，抽气后数分钟压力无改变。症状较重，可致呼吸衰竭。,胸腔压力显著升高，破口呈活瓣样或活塞作用，吸气时开放，呼气时闭合，胸膜腔压力持续升高，抽气后压力下降，但又迅速复升。可致严重呼吸、循环障碍危及生命。,气胸定义：,在无外伤或人为的因素下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜突然破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，肺及气管内气体进入胸膜腔。,分型：,继发性气胸特发性（原发性）气胸,自发性气胸,一、病因及发病机制,1、继发性气胸：,继发于肺部疾病,常见病因：,慢阻肺肺大疱破裂 肺结核、肺癌侵犯胸膜偶见子宫内膜

43、异位,2特发性气胸：,脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症瘢痕形成的肺大庖引起肺表面细小气肿泡破裂所致。,常规X线检查肺部无明显的病变，但在脏层胸膜下可见肺大疱（常见于肺尖部），一旦破裂则形成气胸,特 点：,肺大疱的定义,肺大疱是指大泡性气肿，是一种局限性肺气肿。肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起。,肺大疱的症状体征,小的肺大疱病人无明显症状，单纯肺大疱的患者也常没症状。部分肺大疱可逐渐增大，胸部叩诊有过度回响，呼吸音减弱甚至消失。肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状。巨大肺大疱可使患者感到胸闷，气短。肺大疱突然增大破

44、裂可产生自发性气胸。,肺大疱与局限性气胸的鉴别要点,肺大疱向四周膨胀，所以在肺尖区肋隔角或心隔角区均可见到被压迫的肺组织而局限性气胸则主要是将肺组织向肺内推压，通常可见被压迫的肺部边缘缩向肺门，肺大疱无这种现象。,胸外科常见自发性气胸的原因为肺大疱破裂,三、临床表现,1、症状,（1）胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动）、突发，刀割样或针刺样疼痛。（2）呼吸困难：典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关（3）刺激性干咳：气体刺激胸膜。,2 体征,胸腔积气阳性体征和肺心受压表现:,气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。右侧气胸可

45、使肝浊音界下降,3、并发症,脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿、呼吸衰竭等,四、实验室及其他检查,1X线：诊断气胸的重要方法。也是诊断肺大疱的最好方法。,肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿 气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见,2 肺功能：急性气胸肺萎陷面积大于20%时肺活量、肺容量下降和限制性通气障碍,3 血气分析：低氧血症,六、治疗要点,目的：促进患侧肺复张，消除病因 减少复发,1、一般治疗与对症处理,（1）休息（2）吸氧（3）祛除病因（4）对症处理,2排气减压,常用方法：（1）紧急排气（2）人工气胸箱排气（3）胸腔闭式引流,肺受压缩面积超过20%、

46、症状明显或张力性气胸者，应立即抽气减压。,自发性气胸的治疗策略,保守治疗：,观察,胸腔穿刺抽气,胸腔闭式引流,手术治疗：,开放手术,胸腔镜手术,吸氧,卧床休息,监测生命体征,spO2,（1）紧急排气,插针位置,用无菌针头插入胸膜腔,患侧锁骨中线外侧第2肋间患侧腋前线第45肋间,（2）人工气胸箱排气,先测压后抽气 抽气后压力02cmH2O，观察5分钟。一次抽气量不超1L，必要时重复一次。不能维持负压需作闭式引流排气,可测胸腔内压和排气,（3）胸腔闭式引流,各类气胸、液气胸及血气胸。,单瓶水封瓶双瓶引流负压引流,（3）胸腔闭式引流操作：,1）在上述部位插胸腔引流管或行手术切开 后置入引流管2）引流

47、玻璃管插入封闭引流瓶的水下1.5 2cm保持引流通畅。胸膜腔压力保持1 2 cmH2O以下3）肺复张以后夹引流管观察24小时无变化 可拔管。肺复张不满意时用连续负压引 流，保持胸腔负压-8-12cmH2O,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 健康指导,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,护理评估 健康史 身体状况 心理社会支持情况,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,护理诊断 气体交换受损 Gas exchange 低效性呼吸型态 Ine

48、ffective breathing pattern 疼痛 Pain焦虑或恐惧 Anxiety or Fear潜在并发症 Potential complication,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,预期目标 患者能维持正常的呼吸功能 患者能维持有效呼吸型态 患者自诉疼痛减轻 患者焦虑、恐惧减轻 患者无感染等并发症的发生,气胸病人的护理 Nursing of pneumothorax,护理措施胸腔引流术护理：查：引流管通畅，引流装置密闭注液体约500ml于引流瓶并标记液面引流玻璃管一端保持置水下1.52cm以保 持系统密封排气管不能接触水按需要接负压装置

49、保持胸腔负压-8-12cmH2O,住院气胸病人的护理83%为胸腔闭式引流术后的护理,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,胸腔闭式引流护理评价：1.保证有效引流*引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔 引流出口60cm*引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有 气体逸出*防引流管堵塞（定期捏挤）、扭曲、受压,2.防止气体进入胸腔搬运病人时双重夹管更换引流瓶时先夹住近心端管再操作 引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,护理评价患者的呼吸功能是否恢复正常，有无气促、发绀。患者的呼吸型态是否恢复正常

50、，呼吸是否平稳患者疼痛是否减轻或消失，有无疼痛的症状与体征患者焦虑恐惧程度是否得到缓解或减轻，情绪是否稳定，能否配合治疗和护理患者是否发生感染、肺不张及休克，若发生，有无得到及时发现和处理.,气胸及肺大疱病人的护理 Nursing of pneumothorax,健康教育解释胸腔闭式引流的注意事项体位指导指导患者练习腹式深呼吸及有效咳痰的方法饮食指导安全意识,（二）护理措施,1、休息、吸氧2、严密观察病情3、心理支持4、疼痛护理（胸痛）5、排气疗法护理,5、排气疗法护理,（1）解释（2）胸腔引流术护理（3）保证有效引流（4）观察、记录引流液（5）无菌要求（6）防止气体进入胸腔（7）促进恢复（8