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1、胸痛三联征,湖南省人民医院 潘宏伟,胸痛三联征,胸痛心电图ST 段抬高心肌标志物升高,多变的胸痛部位,急性心梗的最新分型,其他分型,ST抬高的急性心梗非ST抬高的急性心梗,ST段,正常：等电位线抬高:V1V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv下移：ST0.05mv，诊断缺血必须 0.1mv注：以QRS波的起点为等电位点，以J点后0.040.06s为观察点,分期,早期：ST段上抬，T波高耸，数分钟数小时 急性期：Q波，ST段上抬，T波逐渐向下，数小时数周 近期：Q波，ST段回落，T波倒置，数周数月 陈旧期：Q波，ST段，T波均不再变化，3 6月后,急性心梗的心电图衍变,ST段抬高的形态,
2、病例一,女性，70岁因胸痛3小时，伴乏力、心悸、头晕，无气促高血压病史10余年，规律服用寿比山降压,入院检查,心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，房性早搏心肌酶示：CK-MI50.6U/L CK909.9U/L c TnI9.7ng/ml电解质示：K3.2mmol/L Na131.6mmol/L,心电图资料,冠脉造影,冠脉造影,疑冠脉血栓自溶，术中复查心电图,左室造影,正常左室造影,心脏超声,诊断：心尖球形综合征,老年女性、突发胸痛乏力，但无应激诱因心肌酶轻度升高，心电图广泛前壁上抬、但无Q波冠脉造影无狭窄及血栓。左室造影和心脏超声发现心尖局部运动减弱，其余部位运动增强。类似“圣瓶”或“章鱼篓”注
3、意和左室壁瘤鉴别：与罪犯冠脉供血一致的局部反向运动，其余部位运动不增强。,千奇百怪的名字,心尖球形综合征，破碎心脏综合征，应激性心肌病由日本Dote 于1991 年首先报道，约占以ST 段抬高AMI 就诊患者的1%2%约2/3 的患者发病前存在精神或躯体应激事件,临床特点,多为绝经后女性、发作前有精神或躯体应激突发胸痛、短暂的左心室功能障碍酷似急性心肌梗死心电图、心肌酶轻度升高冠状动脉造影无阻塞性冠状动脉病变左心室功能通常恢复正常,鲜有复发者,心尖球形综合征的心电图特点,胸前导联ST 段抬高(83.9%)，23 天后ST 段回落T 波异常倒置（64.3%）Q 波（31.8%）无对应性改变、无异
4、常Q 波、V46/V13 导联ST 段抬高比 1 对诊断ABS 有较高的敏感度和特异度,病例二,男性，80岁因胸痛10小时，发作严重时在床上翻滚否认高血压病史，吸烟。,入院检查,体查：Bp100/80mmHg（多巴胺静滴），心界左下扩大，无杂音心肌酶示：CK-MI 8.9 U/L，CK132.3U/L 血气分析：PH7.35，PaCO2 29.6 mmHg Pa O2 62.3mmHg,心电图,奇怪的事情发生了,穿刺右侧桡动脉，顺利送TIG造影管至主动脉根部，但难以到达左冠脉口，冒烟示造影剂缓慢向上流动，测主动脉根部压力70/50mmHg,主动脉CTA,主动脉CTA,主动脉CTA,主动脉CTA
5、,主动脉CTA,诊断：主动脉夹层动脉瘤（A型）,老年男性、突发胸部剧烈疼痛休克血压、低氧心肌酶正常心电图前壁上抬、但无Q波CTA示主动脉夹层，累积左右冠脉,教训,主动脉夹层胸痛多严重剧烈，位置可变换虽然A型夹层多累积右冠，但可累积左冠主动脉夹层患者血压多数升高，但并非必要条件。也可因为心包压塞或疼痛导致血压下降心电图与病史不合：起病10小时仍无Q波心电图与临床不合：V1-4缺血损伤不足以导致休克,主动脉夹层心电图特点,急性心肌缺血改变：多影响右冠状动脉，下壁心肌梗死心电图多于前壁心包炎改变：夹层血肿破裂向心包腔渗漏造成心外膜弥漫性受损,病例三,女性，57岁因胸闷、胸痛2天，伴腹泻、恶心、呕吐，
6、晕厥一次高血压病史10余年，规律服用寿比山降压,入院检查,体查：Bp100/70mmHg（升压药物），双肺底湿罗音，心音低钝。,心脏超声,心电图,处理,IABP急诊冠脉造影,冠脉造影,冠脉造影,右冠造影,病情突变,突发心室颤动、呼吸减慢电复律、胸外按压、辅助通气、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、去甲肾上腺抢救心电监护示：交界性及室性逸搏、严重低血压决定临时心脏起搏，继续PCI,2010.11.02 12：59抢救时起搏心电图,2010.11.02 13：17 抢救时一过性窦性心律,令人吃惊的事情发生了！,最后时刻,床旁超声示心包少量积液为确诊积液性质和排除心包填塞剑突下心包穿刺，抽出少量淡黄色液体,
7、2010.11.02 14：07,诊断：急性心肌心包炎,中年女性、伴乏力、恶心呕吐休克血压、白细胞、肌钙蛋白升高起病2天心电图广泛前壁上抬、但无Q波心包积液、抽出淡黄色液体冠脉造影无狭窄及血栓,经验教训,心肌心包炎可能累积冠脉，冠脉易痉挛重症心肌炎不要轻易造影，即使是IABP支持下在心梗存在疑点或者与临床不符合时（起病超过一天、无Q波但血压低），要多想想有没有其他可能,心肌心包炎心电图特点,广泛导联凹面向上抬高:除aVR、V1导联ST段压低外,其余导联抬高ST段抬高一般不超过0.15mV不出现病理性Q波无对应性ST段改变,心肌心包炎心电图特点,PR段偏移:传统概念中受到忽视，机理与心外膜下心房
8、损伤有关在aVR导联(偶见V1导联)向上抬高,而多数导联如、aVF及V4V6导联压低 偏移方向与ST段向量相反,病例四,女性，43岁因反复胸痛、晕厥4天入院高血压病史10年，药物控制欠佳,入院检查,体查：R 22次/分 Bp140/100mmHg，心界不大，双下肢不肿心肌酶示：CK-Mb 7.6 U/L，CK211.4U/L TnI 1.7ng/ml,化验结果,外院心电图,入院后心电图,心电图复查,超声检查,肺梗死心电图特点,SQT、电轴右偏提示急性肺源性心脏病，在肺栓塞出现的频率仅为8.5 胸前导联T波倒置有较高的敏感性和特异性，最常见的表现导联和V1导联同时出现T波倒置常提示PE，而左侧胸前导联T波倒置则更倾向于CHD完全或不全RBBB 新发的RBBB虽然对PE的诊断特异性差，但常提示肺动脉主干栓塞,罕见的肺梗死心电图,胸前导联ST段抬高-类似急性前壁心梗，机制未明胸前导联抬高的ST段呈典型的弓背向上型ST段抬高的导联无永久性Q波不存在对应导联的镜像心电图变化；均在胸前ST段抬高同时或稍后出现SQ或SQT,小结,胸痛伴ST段改变：急性心肌缺血、主动脉夹层、肺梗塞、心肌心包炎、心尖球形综合征正确的诊断处理极为重要，虽然心肌缺血为最常见病因，但不要忽视其他可能对于病史、病情、心电图、心肌酶等结果与心肌梗死不相符时，极有可能是其他诊断,谢谢,
