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1、制作单位：诊断学教研室,诊 断 学 第 五 章,胸部体格检查（上）Physical Examination of the Chest,本章内容,概述 胸部体表标志 胸壁胸廓及乳房 肺和胸膜 呼吸系统常见疾病 主要症状和体征,概 述,检查内容：胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心 淋巴结检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、检查注意事项：温暖和光线充足的环境 尽可能暴露全部胸廓 全面系统有步骤的检查,其它,返 回,其它检查方法,X线检查：常规X线 CT MRI 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学生化检查,图片,图表,返 回,X线检查,下一页,胸部CT检查,返 回,肺功能检查
2、,返 回,胸部的体表标志,自然标志和人为划线骨骼标志：胸骨角、肩胛下角、第7颈椎棘突、肋脊角垂直线标志：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋后线、腋 中、线肩胛下角线、后正中线自然陷窝和解剖区域：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁 骨下窝、肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区肺和胸膜的界限,返 回,前胸壁,胸骨:胸骨柄 胸骨体 剑突胸骨角(Louis角):最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓锁骨：肋骨(肋软骨)肋间隙,下一页,后胸壁,脊柱(C7棘突)肩胛骨肩胛下角:第7肋间肋骨肋间:11个肋间肋脊角,返 回,其他标志,胸骨上窝锁骨上窝锁骨下窝,下一页,标志线及分区,前胸:前正中线 锁骨中线
3、 胸骨上窝锁骨上窝 锁骨下窝,下一页,侧 面,腋窝腋前线 腋中线腋后线,下一页,后面,后正中线肩胛下角线肩胛上区肩胛间区肩胛下区,返 回,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖:C6/7-T1 锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁 内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界,下一页,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末)前胸部:6 肋骨 锁骨中线:第6肋间隙 腋中线:第8肋间隙 肩胛线:第10肋骨 后正中线:11棘突水平,下一页,斜裂与水平裂位置,斜裂:(后正中线)T3-腋后线-第6肋软骨(第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦:23 肋间,下一页,肺叶与叶间裂的体表投
4、影,下一页,肺叶与叶间裂的体表投影,返 回,胸壁、胸廓和乳房,胸壁的检查 胸壁静脉曲张：血流方向 上腔V阻塞:上 下 皮疹 下腔V阻塞：下 上 皮下气肿：皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感 气胸 纵隔气肿 产气杆菌感染 胸壁压痛：挤压痛 分离痛 肋骨损伤 血液病 肋间隙：回缩 膨隆 局部/范围,下一页,胸廓的检查 正常胸廓：成年人胸廓前后径与左右径之比为1：15，小儿和老年人则几乎相等，呈圆柱型异常胸廓扁平胸：瘦长体型者和慢性消耗性疾病（如肺结核等）。桶状胸：老年和矮胖体型者和肺气肿患者。佝偻病胸：（鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸）儿童多 见，主要见于佝偻病。胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸
5、、或一侧代偿性肺气肿。胸廓局部隆起：心脏明显肿大、心包积液、主动脉瘤、胸内 和胸壁肿瘤、肋骨骨折和肋软骨炎等。脊柱畸形：常见于脊柱结核等。,下一内容,胸廓的形态,下一页,胸 廓,正常形态:前后径:横径 1:1.5,返 回,胸廓的异常形态,扁平胸(Flat chest):前后径:横径 1:2 慢性消耗性疾病:肺结核桶状胸:前后径:横径为 1:1 肺气肿,下一页,胸廓的异常形态,佝偻病胸 Rachitic chect 漏斗胸,下一页,胸廓的异常形态:佝偻病胸,鸡胸Pigeon chest佝偻病串珠Rachitic rosary肋膈沟Harrisons groove,下一页,胸廓的异常形态,胸廓一侧
6、变形:膨隆:大量胸腔积液 气胸 代偿性肺 气肿 平坦/下陷:肺不张 肺纤维化 胸膜粘连 胸廓局部隆起:心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤 脊柱畸形引起的胸廓改变:脊柱结核 类风湿性脊柱炎 佝偻病,下一页,胸廓的异常形态,脊柱畸形引起的胸廓改变,返 回,胸廓畸形,乳房检查(breast eximination),正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。视诊：对称性(symmetry)：不对称见于发育 不全，先天畸形，炎症或肿瘤 表面情况(superficial appearance)：皮肤红肿：炎症 局
7、部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘 皮肤回缩 乳头(nipple)位置及分泌物：乳腺癌 乳晕色素变化：加深：深棕色 妊娠 肾上腺皮质功能减退,触诊,内容：硬度和弹性、压痛、包块以及腋窝、锁骨上窝颈部淋巴结有无肿大。不同时期乳房质地不同：包块mass（7）：乳头异常分泌物 体征及临床意义：(1)乳腺红、肿、热、痛：急性乳腺 炎、脓肿(2)乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、结核(3)乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌(4)腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、结核、乳腺增生良恶性鉴别：质软、界清、多发,青年：软、均一性月经期：紧张感妊娠期：柔韧感 哺乳期：结节样感,大小、部位、质地、活动度、压痛、边界、数目、与皮肤的关
8、系,血性：癌清亮或黄：慢性囊性乳腺炎男性：内分泌、肝硬化,方法：先健后患，左侧从外上象限开始顺时针,最后检查乳头。右侧同左,但为逆时针。乳检.MPG,乳房常见疾病,急性乳腺炎：常发生于哺乳期妇女，局 部症状和全身症状并举。乳腺肿瘤：恶性多见于中年以上妇女，局部皮肤呈橘皮样，乳头常回缩。晚期常伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界线清楚并有一定的活动度。常见的有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。男性乳房增生：常见于内分泌紊乱及肝硬化等。,返 回,肺和胸膜的视诊,呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,呼吸运动,胸式呼吸(女性)腹式呼吸(男性/儿童)呼吸动度 吸气时间 呼气时间 三凹征（three depres
9、sion sign）:吸气性呼吸困难（胸骨上窝 锁骨上窝 肋间隙）膈波影（Litten现象）：膈肌移动范围6cm临床意义：肺组织弹性减退:肺气肿；肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张；局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后；肺组织炎症、水肿；大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚；膈肌麻痹,呼吸运动变化的临床意义,1.呼吸运动减弱或消失：单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、不张、胸膜炎.双侧：肺气肿、中毒、中枢神经病变等。2.呼吸运动增强：高热、酸中毒3.呼吸困难：吸气性inspiratory dyspnea：大呼吸道部分梗阻“三凹征”。呼气性expiratory dyspnea：小呼吸道部分梗阻。混合性mixpirato
10、ry dyspnea：广泛性肺部病变使呼吸面积 减少 4.呼吸形式异常 胸式呼吸减弱：肺疾病、胸膜疾病、胸廓骨折 腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、腹腔肿瘤,呼吸频率,正常:成人：16-18bpm R:P=1:4 儿童:20-30 新生儿:30-50呼吸过速:24bpm见于发热、贫血、甲亢、心功能不全、胸 水、气胸；呼吸过缓:12bpm见于颅内高压 抑制状态呼吸浅快:腹水、肥胖、肺炎、胸水、气胸、肺气肿等；深大呼吸（Kussmauls呼吸）:尿毒症，酸中毒深快呼吸:过度通气、剧烈运动、情绪激动;,Inspection,Normal,Bradypnea,Tachypnea,Fast and De
11、ep breathing,Kussmaul,呼吸节律,潮式呼吸间停呼吸 缺氧 中毒 临终 老年人深睡:潮式呼吸抑制性呼吸:疼痛叹惜样呼吸:,Cheney-stokes,Biots Breathing,Sighing Breathing,肺和胸膜的触诊,胸廓扩张度（thoracic expansion）语音震颤（vocal fremitus）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）,Palpation,胸廓扩张度,方法 对称一侧受限:胸腔积液 气胸 肺不张胸触1.MPG,退 出胸触2.MPG,语音震颤,机理:声带振动(声音)-气道-肺-胸壁-手感方法:yi 声 手掌尺侧和
12、掌侧感觉影响因素:主要：气管、支气管通畅否、胸壁传导是否良好次要：通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体 发音强、音调低发音弱、音调高 距气管、支气管距离近的区域语颤增强语颤.MPG,临床意义,减弱或消失:肺泡内含气量过多 支气管阻塞 大量胸腔积液或气胸 胸腔高度增厚粘连 胸壁皮下气肿增强:肺泡内炎症浸润 近胸膜的大空洞 胸触3.MPG,Vocal Fremitus,退出胸触4.MPG,pleural friction fremitus,胸膜摩擦感:机理：壁层胸膜/脏层胸膜 意义：急性胸膜炎,Pleural Friction Fremitus,肺和胸膜的叩诊,胸部叩诊的注意事项体位：坐
13、位或仰卧位；顺序：前胸部侧胸部背部；板指的位置：平贴于肋间隙并与肋骨平行；比较：作左右、上下、内外对比，并注意叩诊音的变化。,2.注意事项 3.叩诊的体位及顺序,PERCUSSION ON CHEST-anterior,PERCUSSION ON CHEST-posterior,Abnormal Percussion Sound,Traubestympany,正常叩诊音,（四）、正常胸部叩诊音响及其生理变异1.正常肺部叩诊音响-清音2.正常肺部叩诊音生理变异（1）上比下浊；（2）左侧心缘处较右浊；（3）右上比左上浊（4）背较前浊；（5）右下近肝处浊；（6）左前下近胃泡 处鼓。,肺上界:Norm
14、al 46cm,Kronig峡肺上界.MPG,临床意义:变过清音或增宽：肺气肿 变浊音或变狭窄：肺结核、肺纤维化,Percussion,下一页胸叩1.MPG,肺前界:相当与心脏的绝对浊音界。前界间浊音区扩大意义：心脏扩大、心包积液、主动 脉瘤、肺门淋巴结肿大 前界间浊音区缩小：肺气肿,肺下界 inferior,Infer.(6th),(8th),(10th),肺下界：两侧大致相同（1）正常范围 平静 锁中线 6肋间隙 腋中线 8肋间隙 肩胛下线10肋间隙（2）体形影响 矮胖:高一肋间隙 瘦长:低一肋间隙（3）临床意义 降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂 升高：肺不张、腹内压升高膈上升,4.肺下界活动
15、范围（1）、方法：（2）、正常范围：68cm,幻灯片 61,（3）肺下界移动度减弱：4cm 肺组织弹性减退:肺气肿 肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张 局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后 肺组织炎症、水肿 大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚 膈肌麻痹,Percussion,下一页移动度.MPG,胸部异常叩诊音,正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实 音、过清音、鼓音即为异常叩诊音 浊音或实音:肺大面积含气量减少的病变：如肺炎、肺不 张、肺结核等 肺内不含气的病变：如肺肿瘤等；胸腔积 液、胸膜增厚等 过清音：见于肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿鼓音：直径大于3-4cm的肺内空腔性病变，如空洞性肺 结核、液化了
16、的肺脓肿、气胸,返 回,肺和胸膜的听诊(Auscultation),正常呼吸音(Normal Breath Sound),下一页,返 回,Bronchial Breath Sound(支气管呼吸音),机理：气体湍流所致特点：呼气相强势部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎、第1-2胸椎,下一页,Vesicular Breath Sound（肺泡呼吸音）,机理：气体移动、肺泡张力变化特点：吸气相强势部位:除支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音 的听诊部位以外的大部分肺野,下一页,Bronchovesicular Breath Sound（支气管肺泡呼吸音）,机理:二者兼有特点:部位:胸骨两侧第1、2肋
17、间、肩胛间区第3、4胸椎水平、右肺尖,下一页,正常呼吸音特征的比较,下一页,听诊方法,体位：取坐位或卧位顺序：自上而下、由前到后、左右对比 前胸 沿锁骨中线，腋前线 侧胸沿腋中线，腋后线 后背沿肩胛线，肩胛间区沿脊柱两旁,听诊方法(前胸),下一页,听诊方法(背部),下一页,听诊内容,异常呼吸音附加音语音共振胸膜摩擦音,异 常 呼 吸 音,异常肺泡呼吸音(1.强度变化2.时相变化 3.节律变化 4.性质变化)异常支气管呼吸音 异常支气管肺泡呼吸音,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音减弱或消失的常见原因,呼吸肌疾病 胸廓和肺扩张受限 支气管阻塞 压迫性
18、肺膨胀不全 腹部疾病,下一页,Abnormal Vesicular Breath Sound肺泡呼吸音增强的常见原因,机体需氧增加 缺氧兴奋呼吸中枢 酸中毒其它异常肺泡呼吸音 呼气音延长（气道炎症、或肺泡张力减低）断续性呼吸音（气道狭窄，进气不匀）粗糙性呼吸音（气道炎症粗糙，气体与管壁摩擦）,下一页,Abnormal Bronchial Breath Sound 异常支气管呼吸音,肺组织实变：大叶性肺炎实变期 肺内大空洞：肺脓肿、空洞性肺结核 压迫性肺不张：胸腔积液,下一页,Abnormal Bronchovesicular Breath Sound,异常支气管肺泡呼吸音 肺实变区域较小与正常
19、含气肺 组织混杂 肺实变部位较深且被正常肺组 织所覆盖,下一页,啰音或附加音Rales or Added Sounds,湿性啰音 Moist rales or bubble sound or crackles 干性啰音 Dry rales or rhonchi,下一页,Moist rales 机理分类Coarse ralesMedium ralesFine ralesCrepitus,下一页,湿啰音的特点：1、常连续多个出现 2、吸气相明显 3、部位较恒定 4、性质不易变,下一页,湿啰音的分类,粗湿啰音：大水泡音，分泌物多，位置 浅，见于支扩、肺水肿等，“痰鸣”见于昏迷或濒死患者。中湿啰音：中
20、水泡音，分泌物较多，位置较深，见于支气管炎细湿啰音：小水泡音，分泌物少，位置深，细支气管炎或支气管肺炎捻发音：见于细支气管炎或肺泡炎，肺淤血或正常老年,Dry Rales or Rhonchi 机理 分类,Diffused rhonchiLocalized rhonchi,Sibilant rhonchiSonorous rhonchi,下一页,干啰音的特点：,音调较高 呼气相明显 强度、性质、部位易变,下一页,语音共振(前胸)Vocal Resonance,下一页,语音共振(背部)Vocal Resonance,下一页,胸膜摩擦音Pleural Friction Rub,机理 易听诊部位:前
21、下侧胸壁 鉴别诊断:屏气试验 闭口掩鼻试验,返 回,呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,大叶性肺炎(lobar pneumonia),下一页,胸腔积液Pleural Effusion,下一页,气胸 Pneumothorax,返 回,病案讨论,“张某某”，男，27岁，三天前劳累淋雨后出现咳嗽，咳铁锈色脓痰，并伴左侧胸痛，呼吸费力，以深呼吸及用力咳嗽时明显，无放射，寒战发热，自测最高体温达39.0C，伴四肢肌肉酸痛：39.8 C,P110Bpm,Bp130/80mmHg,R34Bpm,酒醉貌,口唇发绀,右嘴角见一疱疹,鼻翼煽动，心脏体检HR110Bpm,律齐，无杂音，肺部检查左肺触觉语颤明显增强，左上肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，左上肺可闻及管样呼吸音及中湿啰音，余未见明显异常。拟诊？完善辅检有那些？,欢迎进入本课程学习,谢谢大家,课间休息,
