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1、脊柱与四肢检查,广州医学院从化学院内科教研室詹国庆 短号:666321,要求,1、熟悉脊柱、四肢的检查方法.2、熟悉病理改变的临床意义.,脊柱(Spine),脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度、有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。,脊 柱 解 剖 学(Anatomy of spine),构成:椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co4 椎间盘 附件 脊髓功能:传递重力 保护内脏,脊柱的解剖结构(Anatomy of spine),脊柱的体表标志(Surface
2、 mark of spine),C2：第一个棘突 C7：隆突 T3：肩胛冈内侧连线 T7：肩胛下角连线 L3：最长横突 L4：双侧髂嵴最高点连线,脊柱弯曲度,(一)生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S”生理曲。背后观察：无侧弯 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯,脊柱弯曲度,(二)病理性变形：1.脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)，也称为驼背(gibbus)脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。,脊柱弯曲度,脊柱后凸常见原因佝偻病：多在
3、小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,脊柱后凸常见原因,结核病：青少年发病多，常见部位为胸椎下段,由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其它脏器的结核病变如肺结核、肠结核、淋巴结核。,脊柱后凸常见原因,强直性脊柱炎(ankylo singspondylitis,AS)：多见于青壮年男性，常发生在胸段上半部，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱强直性固定，仰卧位时亦不能伸直。100%伴有骶髂关节炎。,强直性脊柱炎,脊柱后凸常见原因,脊柱退行性变或骨质疏松:多见于老年人,累及颈椎、胸椎及腰椎。颈椎：X线有骨剌形成，可有颈椎病的表
4、现;胸椎：椎体被压缩造成胸椎明显后凸;腰椎：椎间盘性，以至髓性、椎体性疼痛或神经根压迫症状。,脊柱后凸常见原因,其他：如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸，可发生于任何年龄组.青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸，见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。,脊柱弯曲度,2.脊柱前凸：脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸(Lordosis)。多发生在腰椎部位，病人腹部明显向前突出，臀部明显向后突出，多由于晚期妊娠，大量腹水，腹腔巨大肿瘤，髋关节结核及先天性髋关节后脱位,脊柱弯曲度,3.脊柱侧凸：(Scoliosis)脊柱离开后正中线向左或右偏曲称为脊柱侧凸。按部位分：胸段侧凸 腰段侧凸 胸、腰段联合侧凸按性质分：
5、姿势性侧凸：Posture scoliosis 器质性侧凸：organic scdiosis,脊柱侧凸,1.姿势性侧凸：姿势性侧凸(Posture scoliosis)时脊柱的弯曲度多不固定，改变体位可使侧凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因：A.儿童发育期坐立姿势不端正。B.侧下肢短于另一侧。C.椎间盘突出症。D.脊髓灰质炎后遗症。,脊柱侧凸,2.器质性侧凸：脊柱器质性侧凸(organic scoliosis)。特点：改变体位不能使侧弯得到纠正。病因：佝偻病、慢性胸膜增厚，胸膜粘连，肩部或胸廓的畸形。,脊柱活动度,(一)正常活动度：正常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动
6、范围明显不同，颈、腰椎活动范围最大，胸椎段活动范围较小。前屈 后伸 左右侧弯 旋转 颈椎 45 75 各35 70 胸椎 30 20 各20 30 腰椎 50 35 各30 10 全脊柱 128 125 各73.5 115,脊柱活动度,检查方法:让病人做前屈、后伸、侧弯、旋转等动作,观察脊柱的活动情况及有无变形。如有外伤骨折或关节脱位时应避免脊柱活动，以免损伤脊髓。,脊柱活动度,（二）活动受限 脊柱颈椎、腰椎段活动受限常见于：1.颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。2.颈椎、腰椎骨质增生。3.颈椎、腰椎骨质破坏（结核或肿瘤浸润）。4.颈椎、腰椎外伤，骨折、或关节脱位。5.腰椎间盘突出。,脊柱
7、压痛与叩击痛,（一）压痛（tenderness）方法：患者端坐位，身体稍向前倾，检查者以右手拇指从上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。骨性标志：第七颈椎棘突为骨性标志。脊柱压痛(+):提示脊椎结核、椎间盘、脊椎外伤或骨折。椎旁肌肉压痛(+):腰肌纤维组织炎、腰肌劳损。,脊柱压痛与叩击痛,(二)叩击痛：方法：1).直接叩击法：用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多用于胸、腰椎)；2).间接叩击法：患者坐位，医师将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛。叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的部位多示病变所在。,
8、四肢与关节,四肢(four Limbs)及关节(articulus)的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合，观察四肢及其关节的形态，肢体位置、活动度或运动情况等。,四肢,(一)形态异常 1.匙状甲(koilongchia)又称反甲，特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄、表面粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于甲癣及风湿热。,匙状甲,四肢形态异常,2.杵状指(趾):手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大称为杵状指。其特点为末端指(趾)节明显增宽增厚，指(趾)甲从根部到末端呈拱形隆起。机理：肢体末端慢性缺氧，代谢障碍，中毒性损伤。,杵状指,
9、四肢形态异常,与杵状指相关的疾病1.呼吸系统：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸。2.心血管系统：发绀性先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎。3.消化系统：吸收不良综合症，Crohn病，溃疡性结肠炎、肝硬化。4.锁骨下动脉瘤 可引起同侧的单侧杵状指。,四肢形态异常,3.肢端肥大症：青春发育成熟之后(骨髓端已愈合)发生垂体前叶功能亢进，如垂体前叶嗜酸细胞瘤或垂体前叶细胞增生等使生长激素分泌增多，因骨骺已愈合、躯体不能变得异常高大，而造成骨末端及其韧带等软组织增生，肥大，使肢体末端异常粗大，称为肢端肥大症。,四肢形态异常,4.膝内、外翻：正常人双脚并拢直立时，双膝及双内踝均能靠拢。若
10、双内踝靠拢，因双侧胫骨向外弯曲而双膝不能靠拢，呈O形称膝内翻若双膝靠近时，两小腿斜向外方呈X形弯曲称膝外翻见于佝偻病及大骨节病,膝内翻,膝外翻,四肢形态异常,5.足内、外翻：正常人当膝关节固定时，足掌可内外翻达35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。,四肢形态异常,5.骨折与关节脱位：骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变、关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。,四肢形态异常,6.肌肉萎缩：某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小，松
11、驰无力，为肌肉萎缩(muscle atrophy)现象。常见于脊髓灰质炎后遗症，偏瘫，周围神经损伤.双下肢部分或全部肌肉萎缩多为多发生神经炎、多肌炎、横贯性脊髓炎、外伤性截瘫、进行性肌萎缩。,肌肉萎缩,四肢形态异常,7.下肢静脉曲张：多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐静脉)血液回流受阻。特点：静脉如蚯蚓状怒张、弯曲、久立者更明显。严重者有小腿肿胀感，局部皮肤暗紫、色素沉着，甚者溃疡经久不愈。常见：从事站立性工作或栓塞性静脉炎。,静脉曲张,四肢形态异常,8.水肿：全身性水肿时双侧下肢水肿较上肢明显，常为压陷性水肿。双下肢非压陷水肿：甲低。单侧肢体水肿多由于静脉回流受阻：血栓性静脉炎或淋巴液
12、回流受阻：丝虫病(非凹陷性水肿)或者象皮肿,双下肢凹陷性水肿,单侧肢体水肿,关节,关节(articulation)是骨骼的间接连接。关节的组成 关节面 关节软骨 关节囊 关节腔少量滑液，利于两骨骼间的活动及各种不同范围的运动功能。,关节,关节有病变时：关节红、肿、热、痛，明显肿大变形、功能障碍，触之有波动感，提示关节腔积液。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。,(一)关节形态异常,腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、见于类风湿关节炎（rheumatoid arthritis,RA）、关节结核。腱鞘囊肿：腕关节背面或橈侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微
13、移动。腱鞘纤维脂肪瘤：腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。,类风湿关节炎,(一)关节形态异常,2.指关节梭形关节：见于RA，关节内有积液，膨胀而肿痛，活动受限，常多关节对称性受累。爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤，进行性肌萎缩。其他：老年性骨关节炎多发生在远端指间关节，常有坚硬的结节，使患指屈向一侧。,(一)关节 形态异常,3.膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA、OA、外伤和结核。膝关节腔积液时浮髌试验阳性。4.拇趾、跖趾关节：红、肿、痛及痛风石，见于痛风性关节炎（Gout），中年男性多见。,膝关节检查浮髌试验,双膝关节肿胀,左足痛风性关节炎,双手痛风石,谢谢！,
