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1、一、恶心(Nausea)呕吐(Vomiting)二、腹泻(Diarrhea)三、便秘(Constipation)四、黄疸(Jaundice),第一部分,恶心(Nausea)呕吐(Vomiting),定 义,恶心 上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，Nausea 并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低 及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐 通过胃的强烈收缩 Vomiting 迫使胃或部分小肠的内容物 经食管、口腔而排出体外的现象 复杂的反射动作，可由多种原因引起。,病 因,反射性呕吐（reflex vomiting）中枢性呕吐（cerebral vomiting）,发病机制（1）,呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐
2、恶心 胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠液反流；干呕 胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐 胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加 胃内容物从胃返流 经食管、口腔而排出体外。,发病机制（2）,呕吐中枢：延髓（1）神经反射中枢（呕吐中枢）vomiting center 延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近 接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。（2）化学感受器触发带 chemoreceptor trigger zone 延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体 接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的 刺激
3、神经冲动 呕吐中枢 呕吐。,反射性呕吐（reflex vomiting）1,咽部受刺激 剧咳、鼻咽部炎症、压舌板 胃、十二指肠疾病 急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻 肠道疾病 肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜（腹型）,反射性呕吐（reflex vomiting）2,肝胆胰疾病 急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病 急性腹膜炎 其他 尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂 心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼,中枢性呕吐（cerebral vomiting）1,神经系统疾病（1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎（2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病（3）颅脑损伤
4、：脑挫裂伤、颅内血肿（4）癫痫，特别是持续状态 全身性疾病 尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低钠血症、妊娠呕吐,中枢性呕吐（cerebral vomiting）2,药物 抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等 兴奋化学感受器触发带致呕吐 中毒 乙醇、CO、重金属、有机磷农药、鼠药 精神因素 胃肠神经症、癔症、神经性厌食,区 别,反食 无恶心与呕吐的协调动作 胃内容物经食管、口腔溢出体外,临床表现（1）,呕吐的时间 晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒 功能性消化不良 晨起恶心、干呕：鼻窦炎 晚上或夜间呕吐：幽门梗阻,临床表现（2）,呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐
5、：幽门管溃疡、精神性呕吐 餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟 餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻 餐后近期呕吐：食物中毒,临床表现（3）,呕吐的特点 喷射性呕吐 呕吐物的性质 带发酵、腐败气味：胃潴留 带粪臭味：低位小肠梗阻 胆汁：有十二指肠乳头以下 无 以上 大量酸性液体：有胃泌素瘤、十二指肠溃疡 无贲门狭窄、贲门失弛缓症 咖啡色样液体：上消化道出血,伴随症状,腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱 各种原因的急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用已婚育龄妇
6、女：早孕,问诊要点（1）,呕吐的起病、时间 呕吐物的特征 发酵、腐败气味 粪臭味 有无胆汁 含或不含大量酸性液体,问诊要点（2）,发作的诱因：体位、进食、咽部刺激 症状的特点与变化：症状发作频率、持续时间、严重程度 伴随症状 加重或缓解因素 诊治情况：X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮,本节课目的要求,掌握恶心、呕吐的发病机制 掌握恶心、呕吐的常见病因 熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病,第二部分,腹 泻 Diarrhea,定 义,排便次数增多、粪质稀薄，（1）液状便，每日三次以上（2）每日排便量超过200克，含水量80 或带有粘液、脓血，或未消化的食物。,发病机制,分泌性腹泻(secre
7、tory diarrhea)渗透性腹泻(osmotic diarrhea)渗出性腹泻(inflammatory diarrhea)动力性腹泻(dynamic diarrhea)吸收不良性腹泻(malabsorption diarrhea),分 泌 性 腹 泻secretory diarrhea,肠粘膜分泌过多的液体所引起 内毒素 肠粘膜细胞内的腺苷环化酶cAMP、cGMP、Ca2增加细胞内水、Cl向肠腔内分泌增加 腹泻,分 泌 性 腹 泻secretory diarrhea,特点：肠粘膜组织学基本正常 肠液与血浆的渗透压相同 粪呈水样、量大、无脓血 禁食不减轻或加重腹泻,常见疾病,各种肠毒素引
8、起的食物中毒：霍乱、产毒素的大肠杆菌感染 肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP 瘤）,渗透性腹泻 osmotic diarrhea,肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与 电解质的吸收而引起 特点：禁食或停药后腹泻停止 肠腔内渗透压超过血浆渗透压 粪便中含有大量未经消化或吸 收的食物或药物,常见疾病,高渗性药物：硫酸镁、甘露醇、乳果糖 高渗性食物：先天性乳糖酶缺乏 胰腺病变：慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆道疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌 胆道炎症,渗出性腹泻 inflammatory diarrhea,肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出 炎性渗出物增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面
9、积损伤 吸收障碍；粘膜炎症 前列腺素 刺激分泌 增加肠动力,渗出性腹泻 inflammatory diarrhea,特点：粪便含有粘液和血液 腹泻和全身症状、体征的严重 程度取决于肠受损程度,常见疾病,原因不明的：克隆病、溃疡性结肠炎 感染性炎症 缺血性炎症 肠放射损伤 脓疡形成：如憩室炎、肿瘤感染。,动力性腹泻 dynamic diarrhea,肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收；特点：粪便稀烂或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛；,常见疾病,药物性腹泻：心得安、奎尼丁可改变肠 道正常的肌电控制；神经性腹泻：糖尿病、甲亢、迷走神经 切除后引起的腹泻；胃肠切除后腹泻：胃大部或
10、全胃切除、回盲部 切除可分别使幽门和回盲部的活 瓣作用消失而致腹泻。大段小肠 切除也可致腹泻；,常见疾病,类癌综合征；部分性肠梗阻；肠易激综合征。,吸收不良性腹泻malabsorption diarrhea,弥漫性肠粘膜损伤和功能改变 由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起 特点：禁食可减轻腹泻 肠内容物由未吸收的电解质和食 物成分组成，渗透压较高,常见疾病,肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻 成人乳糜泻 肠粘膜面积减少：小肠切除75或剩余肠段120cm 回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍 肠粘膜充血：门静脉高压、右心衰竭 先天性选择性吸收障碍：先天性氯泻,病 因,急性腹泻(acute
11、diarrhea)慢性腹泻(chronic diarrhea)超过2个月者,急性腹泻的病因,肠道疾病：感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作 急性出血坏死性肠炎、急性肠道缺血 急性中毒：河豚鱼、鱼胆 全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病 其他：变态反应性肠炎 某些药物引起（5-FU、利血平）,慢性腹泻的病因（1）,（1）消化系统疾病：胃部疾病 肠道感染：肠结核、慢性菌痢、血吸虫病 肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎 肠道肿瘤：小肠结肠恶性肿瘤 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症,慢性腹泻的病因（2）,（2）全身性疾病 内分泌及代谢障碍：甲亢、糖尿病性肠病、血管活
12、性肠肽瘤、类癌综合征 其他系统疾病：SLE、尿毒症、放射性肠炎 药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类 神经功能紊乱：肠易激综合征,临床表现（1）,起病与病程 起病急、病程短：感染或食物中毒 起病缓慢、病程长：慢性感染、非特异性炎症 吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱,次数与粪便性质 急性感染性腹泻 阿米巴痢疾 慢性腹泻 肠易激综合征,临床表现（2）,腹泻与腹痛关系 急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显 小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显 结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解 分泌性腹泻往往无明显腹痛,伴随症状（1）,发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤里急后重：结肠直肠
13、病变为主明显消瘦：小肠病变为主，肠道恶性肿瘤、肠结核皮疹、皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜,伴随症状（2）,腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病 重度失水：分泌性腹泻 关节痛、关节肿胀：Crohn病、SLE 溃疡性结肠炎,问诊要点（1）,起病情况 大便的性状和臭味 伴随症状 腹泻的次数及大便量,问诊要点（2）,同食者群集发病的历史 腹泻加重与缓解的因素 病后一般情况变化,目的要求,掌握腹泻的发生机制及分类 熟悉腹泻的伴随症状 了解腹泻的问诊要点,第三部分,便 秘 Constipation,定 义,排便次数减少，3次/周 排便困难，粪便干结,发病机制,正常的粪便形成,食物在空肠、回肠经
14、消化吸收；余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠、直肠；结肠粘膜再进一步吸收水分及电解质；粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙状结肠、直肠。通过一系列排便活动将粪便排出体外。,正常排便过程的生理活动,粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，产生感觉冲动；冲动经 盆腔神经、腰骶脊髓神经传入大脑皮层，再经传出神经将冲动传至直肠；直肠平滑肌推进性收缩；肛门内、外括约肌松弛；腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。,便秘的发生机制,形成粪团 产生便意 排便动作异常：神经系统活动异常 肠平滑肌病变 肛门括约肌功能异常或病变,便秘的常见原因,摄入食物过少、纤维素及水分不足；肠道内肌肉张力减
15、低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排；排便过程的神经、肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。,病 因,原发性便秘 继发性便秘,原发性便秘（1）,进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠 运动的刺激减少；各种原因造成排便习惯受干扰或抑制；长期滥用泻药造成对泻药的依赖。,原发性便秘（2）,结肠运动功能障碍：老年体弱，活动过少；肠易激综合征：便秘型 腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏；结肠冗长,继发性便秘（1）,直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便 疼痛造成恐惧排便（如痔疮、肛裂、肛周脓 肿、溃疡和直肠炎）局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬
16、化症、肌营养不良 结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、Crohn病、先天性巨结肠症,继发性便秘（2）,腹腔或盆腔内肿瘤的压迫全身性疾病 肠肌松弛，排便无力：尿毒症、糖尿病、甲减 肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒药物和化学品使肠肌松弛 便秘：吗啡、抗胆碱能药、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药及含钙、铝的制酸剂,临床表现,急性便秘：可有原发疾病临床表现 多有腹痛，腹胀，恶心、呕吐 多见于各种原因的肠梗阻 慢性便秘：无特殊表现 习惯性便秘：多发生于中老年，尤其经产妇女 可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力 降低有关,伴随症状,呕吐、腹胀、肠绞痛：肠梗阻 腹部包块：结肠肿瘤、肠结核、Crohn病 便秘与腹泻
17、交替：肠结核、溃结、肠易激综合征 生活条件改变、精神紧张引起便秘：原发性便秘,问诊要点（1）,是否便秘、起病及病程 有无腹部、盆腔手术史 有无长期服用泻药 有无服用引起便秘的药物史,问诊要点（2）,伴随症状与体征：恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛 腹部包块、肠型、便血、贫血 其他：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒,目的要求,掌握便秘的发生机制与临床表现 熟悉便秘的伴随症状,第四部分,黄 疸 Jaundice,本章节的主要内容,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,定 义,血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正
18、常值：总胆红素(total bilirubin,TB)1.7 17.1 umol/L结合胆红素(conjugated bilirubin,CB)0 3.42 umol/L非结合胆红素(unconjugated bilirubin,UCB)1.7 13.68 umol/L,表 现,隐性黄疸：胆红素 17.1 34.2 umol/L黄疸：胆红素 34.2 umol/L,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,胆红素的正常代谢（1）,体内胆红素的来源：血红蛋白血循环中衰老的红细胞 单核巨噬细胞系统 铁、珠蛋白血红素 血红素加氧酶胆绿素 胆绿素还原酶
19、游离胆红素（UCB）红细胞生成的血红蛋白：7.5g/d生成胆红素 250 mg/d占总胆红素的 8085,胆红素的正常代谢（2）,骨髓幼稚红细胞的血红蛋白 肝内游离血红素 含亚铁血红素的蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素氧化酶、肌红蛋白）游离胆红素(UCB)称：旁路胆红素（bypass bilirubin)10 30 mg/d 占1520,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,分 类,病因分类溶血性黄疸 Hemolytic Juandice肝细胞性黄疸 Hepatic Juandice胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juand
20、ice先天性非溶血性黄疸 Congenital unhemolytic Juandice,胆红素性质分类以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,溶血性黄疸 Hemolytic Juandice,定义 凡能引起红细胞大量破坏 而产生溶血的疾病都可产生 溶血性贫血,大量RBC破坏 Hb UCB，超过肝细胞的 摄取、结合能力；缺氧和红细胞破坏产物对肝细胞的毒性作用 肝细胞受损 处理胆红素能力下降。,溶血性黄疸发生机制,常见疾病,先天性 海洋性贫血 遗传性球形红细胞增多症 后天性 自身免疫性、新生儿溶血 异
21、型输血后的溶血 蚕豆病（遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏）,溶血性黄疸 Hemolytic Juandice,临床表现：黄疸较轻，呈浅柠檬色，不伴皮肤搔痒，原发病的表现 急性溶血时：发热、寒战、腰痛、头痛 呕吐、Hb尿 急性肾功能衰竭 慢性溶血：多为先天性，贫血，脾肿大,溶血性黄疸 Hemolytic Juandice,实验室检查：血TB 以UCB 为主，CB代偿性 尿胆原和粪胆原、尿中无胆红素,肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice,定义 各种肝脏疾病使肝细胞发生弥漫性 损害而引起黄疸。,肝细胞性黄疸,肝细胞受损 肝细胞处理胆红素的能力下降 血中UCB增加；未受损的肝细
22、胞仍能将UCB CB，部分CB经受损细胞或坏死细胞反流入血、胆汁排泄受阻使CB返流入血 血中CB增加。,常见疾病,病因 病毒性肝炎、肝硬化 中毒性肝炎、败血症,肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice,临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄色 可伴有轻度皮肤搔痒 肝脏原发病的表现：乏力、食欲减退 严重者可有出血倾向,肝细胞性黄疸 Hepatocellular Juandice,实验室检查 血中CB与UCB均增加 黄疸型肝炎时，CB增加幅度高于UCB 尿胆原取决于肝细胞损害与毛细胆管 阻塞的程度 不同程度的肝功能异常,胆汁淤积性黄疸Cholestasis Juandice,分类 肝内
23、性 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓 肝内胆汁淤积：毛细胆管型病毒性肝炎 原发性胆汁性肝硬化 药物性胆汁淤积 肝外性 胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤等阻塞所引起,胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juandice,发病机制胆道阻塞其上方的压力升高小胆管与毛细胆管破裂胆汁中的胆红素反流入血 肝内胆汁淤积有些并非是机械因素引起。,胆汁淤积性黄疸 Cholestasis Juandice,临床表现 皮肤呈暗黄色、黄绿色 伴有皮肤搔痒 尿色深 大便颜色变浅或呈白陶土色,胆汁淤积性黄疸Cholestasis Juandice,实验室检查 血清CB增加 尿胆原和粪胆素减少或缺如 血清碱性磷
24、酸酶和总胆固醇增高,三种黄疸实验室检查的区别,项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性TB CB 正常 CB/TB 1520%3040%5060%尿胆红素 尿胆原 轻度 或消失ALT、AST 正常 ALP 正常 r-GT 正常 PT 正常 延长 延长对Vit K反应 无 差 好 胆固醇 正常 血浆蛋白 正常 Alb下降Glob升高 正常,先天性非溶血性黄疸Congenital Unhemolytic JuandiceInherent Jaundice,Gilbert Syndrom Crigle-Najiar Syndrom Dubin-Johnson SyndromRotor Syndrom,Gi
25、lbert 综合征：病因：肝细胞摄取UCB障碍 葡萄糖醛酸转移酶缺乏 肝细胞摄取UCB障碍 UCB转化成CB障碍 血中UCB升高 肝活组织检查无异常,Crigler-Najjiar 综合征病因：葡萄糖醛酸转移酶缺乏肝细胞不能将UCB转化成CB 血中UCB明显升高 核黄疸的产生,Dubin-Johnson综合征病因：肝细胞排泄CB障碍 CB向毛细胆管排泄障碍 血中CB增高 肝脏外观呈绿黑色，活检见肝细胞内有特异的棕褐色素颗粒,Liver in the Dubin-Johnson syndrome.This illustration shows the black left lobe of the
26、 liver in a patient with the Dubin-Johnson syndrome.The surface of the liver is smooth.,Roter 综合征,肝细胞摄取非结合胆红素障碍肝细胞排泄结合胆红素障碍非结合、结合胆红素均增高肝活组织检查正常,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,伴随症状（1）,发热 急性胆管炎、肝脓肿、败血症 急性肝炎、急性溶血腹痛 胆结石、胆蛔虫症、肝癌 肝大 肝炎、急性胆道感染、肝硬化胆大 胆总管梗阻、癌，胰头癌,伴随症状（2）,脾大 肝炎、肝硬化、溶血、败血症上血 肝硬化
27、、重症肝炎、肝癌 腹水 重症肝炎、肝硬化晚期、肝癌皮肤瘙痒 胆汁淤积,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,辅助检查,B超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，有无结石X线检查 腹部平片可发现胆道钙化结石 胆道造影可发现胆道结石影 胆囊收缩功能及胆道有无扩张ERCP（经十二指肠镜逆行胰胆管造影）区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变,辅助检查,PTC（经皮肝穿刺胆管造影）区分肝外胆管阻塞与肝内胆汁淤积性黄疸，对胆管阻塞部位、程度及范围有所了解放射性核素检查 198金，99锝，131碘-玫瑰红CT 鉴别肝、胆、胰等
28、疾病引起的黄疸肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断MRI（磁共振成像)对良性肿瘤的鉴别比CT为优,黄疸的鉴别,胡萝卜素血症球结膜下脂肪积聚,黄疸的定义胆红素的正常代谢黄疸的分类黄疸的病因、发生机制和临床表现伴随症状辅助检查问诊要点,问诊要点,确定有否黄疸：脂肪沉积不均性 胡萝卜素血症角膜周边明显黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响,病例分析,TB 160.3 umol/L;CB 114.9 umol/L;CB/TB 71.6%AKP 344(42-140)U/L;-GT 268(8-58)U/L;LDH 261(114-240)U/LALT 42(0-75)U/L;AST 234(0-40)U/LTP 62(60-80)G/L;Albumin 23.5(35-55)G/L,病例分析,女性 57岁主述：腹胀、腰围增大、尿少1月余过去史：无肝炎或血吸虫感染史体检：巩膜黄染；移动性浊音（+）MRI:肝硬化，肝内弥漫性大片异常信号灶,目 的 要 求,掌握黄疸的概念、分类及胆红素代谢。掌握溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的机制与临床特点及其相互之间的鉴别。熟悉各型黄疸的病因及发生机制。熟悉黄疸的伴随症状。,问 题,谢谢,
